孟 艷，翟小穎，張 楠，姜錫娟，張古英#

(1.河北省兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050031；2.河北省兒童醫(yī)院血液腫瘤科，河北 石家莊 050031)

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。ALL好發(fā)于兒童，ALL患兒數(shù)占所有急性白血病患兒數(shù)的80%。隨著對(duì)血液腫瘤研究的不斷深入，越來越多的小分子靶向藥物使得ALL患兒的預(yù)后得到進(jìn)一步的提升[2]。但是ALL的臨床治療仍是以化療為基礎(chǔ)的綜合治療，其中大劑量甲氨蝶呤化療能夠有效避免ALL患兒的髓外浸潤，并有效延長患兒的生存期[3]。但患兒對(duì)大劑量化療的耐受性及化療的安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，甲氨蝶呤化療毒性作用易損傷腸道黏膜[4]，同時(shí)引起腸道菌群失調(diào)，從而引發(fā)腹瀉癥狀，而常規(guī)的硫糖鋁、蒙脫石散等治療手段對(duì)化療相關(guān)性腹瀉的效果并不理想。益生菌是有利于人體腸道的微生物，能夠調(diào)節(jié)維持腸道的pH，恢復(fù)腸道屏障功能，緩解腹瀉癥狀[5]。近年來越來越多的研究結(jié)果證實(shí)，腸道菌群失衡促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，通過調(diào)節(jié)腸道菌群能夠改善腫瘤的治療效果，還可緩解化療過程中胃腸道不良反應(yīng)[6]。本研究探討了酪酸梭菌活菌散對(duì)大劑量甲氨蝶呤治療的ALL患兒化療相關(guān)性腹瀉及免疫功能的影響，旨在為提高兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療的安全性提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年3月至2021年3月河北省兒童醫(yī)院血液科收治的首次診斷為ALL的患兒114例，所有患兒均符合《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)》中ALL相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)檢測(cè)及骨髓穿刺活檢后明確診斷。同時(shí)滿足以下排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究中任何藥物過敏者；(2)既往接受過相關(guān)治療或復(fù)發(fā)難治性ALL患兒；(3)治療前合并其他原因引起的腹瀉者；(4)合并嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病或近3個(gè)月內(nèi)接受過激素類藥物治療者；(5)合并其他部位惡性腫瘤或合并獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核病等傳染性疾病者。將所有患兒隨機(jī)分為研究組57例和對(duì)照組57例。研究組患兒中，男性患兒31例，女性患兒26例；年齡3～14歲，平均(6.7±1.8)歲。對(duì)照組患兒中，男性患兒29例，女性患兒28例；年齡3～17歲，平均(7.1±2.2)歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料相似，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且所有患兒家屬均簽署同意書。

1.2 方法

兩組患兒入院后均進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)治療，完善各項(xiàng)檢查，在呼吸、心率、體溫和血壓等生命體征以及肝腎功能均保持正常水平的情況，所有患兒均采用大劑量甲氨蝶呤強(qiáng)化治療，使患兒44 h甲氨蝶呤濃度>1.0 μmol/L，治療前進(jìn)行水化、堿化后，甲氨蝶呤劑量的1/10在30 min內(nèi)滴注完畢，同時(shí)繼續(xù)水化、堿化尿液，剩余甲氨蝶呤在24 h內(nèi)滴注完畢；同時(shí)采用亞葉酸鈣進(jìn)行解救治療，1次15 mg/m2，1次6 h，共治療8次。所有患兒在治療前未使用抗菌藥物，化療期間因骨髓抑制合并感染時(shí)可酌情使用抗菌藥物治療。研究組患兒在此基礎(chǔ)上，于化療開始時(shí)口服酪酸梭菌活菌散(規(guī)格：500 mg，含酪酸梭菌活菌數(shù)≥1.5×107CFU/g)，1次500 mg，1日3次，共治療14 d。在治療過程中，研究組和對(duì)照組患兒出現(xiàn)腹瀉后，均積極補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和腹瀉情況(大便次數(shù)、伴隨癥狀等)，并于化療前后收集患兒的糞便標(biāo)本，采用分光光度法檢測(cè)二胺氧化酶(DAO)水平，采用偶氮基質(zhì)顯色法檢測(cè)內(nèi)皮素(ET)水平，采用改良酶學(xué)分光光度法檢測(cè)D-乳酸水平。分別在化療前后收集兩組患兒的清晨空腹靜脈血，采用美國BD公司的FACS Calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。同時(shí)采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患兒治療前后的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)水平，所有試劑盒均來自默沙克生物科技有限公司，檢測(cè)嚴(yán)格按照說明書操作，并進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒化療相關(guān)性腹瀉發(fā)生情況比較

研究組患兒的化療相關(guān)性腹瀉發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，腹瀉持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，同時(shí)研究組患兒的整體脫水情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒的大便次數(shù)、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒化療相關(guān)性腹瀉發(fā)生情況比較Tab 1 Comparison of incidences of chemotherapy-related diarrhea between two groups

2.2 兩組患兒治療前后DAO、ET及D-乳酸水平比較

兩組患兒治療前DAO、ET及D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患兒的DAO、ET及D-乳酸水平較治療前明顯降低，同時(shí)研究組患兒治療后的DAO、ET及D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后DAO、ET和D-乳酸水平比較Tab 2 Comparison of DAO,ET and D-lactate acid levels between two groups before and after treatment

2.3 兩組患兒治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較

兩組患兒治療前的免疫功能水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組患兒的IgA、IgM和IgG水平，CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+較治療前明顯升高；對(duì)照組患兒的IgA、IgM和IgG水平，CD4+、CD8+水平顯著升高，但CD4+/CD8+顯著降低；此外，治療后研究組患兒的IgA、IgM和IgG水平，CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后體液免疫功能、細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of indicators of humoral immune function and cellular immune function between two groups before and after treatment

3 討論

ALL患兒的治療以化療藥物誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、干擾細(xì)胞代謝，進(jìn)而殺滅腫瘤細(xì)胞[8]。同時(shí)，為了有效防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，患兒常需要接受大劑量甲氨蝶呤強(qiáng)化治療，通過形成高濃度聚谷氨酸鹽甲氨蝶呤，透過血-腦脊液屏障，從而預(yù)防或殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞[9]。腸道作為人體重要免疫器官，也是機(jī)體內(nèi)微生物棲息的主要場(chǎng)所，甲氨蝶呤等化療藥物對(duì)腸道黏膜上皮的損傷，會(huì)導(dǎo)致腸黏膜通透性改變、黏膜萎縮以及腸道上皮脫落，造成患兒的腸道菌群失調(diào)的同時(shí)引起嚴(yán)重腹瀉[10]。同時(shí)，由于人皮膚黏膜和消化道黏膜對(duì)甲氨蝶呤的敏感性高，從而增加了患兒消化道嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。為了減少對(duì)患兒機(jī)體的損傷，臨床不斷嘗試通過輔助治療改善患兒化療過程中的不良反應(yīng)。

微生物制劑可促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖，對(duì)于維持腸道菌群平衡、腸道功能及機(jī)體健康狀態(tài)具有重要意義。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失衡會(huì)直接促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，同時(shí)腸道菌群的失調(diào)也會(huì)通過TLR(Toll樣受體)信號(hào)通路和調(diào)節(jié)機(jī)體代謝間接促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展[12]?；熁颊吣c道菌群的失調(diào)導(dǎo)致化療藥毒性加劇，而益生菌能夠有效緩解化療毒性。雙歧桿菌、干酪乳桿菌等能夠抑制腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素1β等的表達(dá)，減少化療所致腹瀉[13]。

本研究選擇酪酸梭菌活菌散輔助大劑量甲氨蝶呤用于ALL患兒，酪酸梭菌活菌散是酪酸梭菌活菌芽孢制劑，能夠耐受胃酸環(huán)境，并且在腸道內(nèi)分泌酪酸(丁酸)以促進(jìn)胃腸道黏膜的修復(fù)和再生，并能促進(jìn)雙歧桿菌等益生菌的生長繁殖，抑制腸道有害菌的生長，恢復(fù)腸道菌群的平衡[14]。酪酸梭菌活菌散能夠抑制白細(xì)胞介素8、TNF等炎癥因子的過度表達(dá)，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，恢復(fù)腸道免疫耐受能力[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合酪酸梭菌活菌散治療，研究組患兒化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，腹瀉持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，整體脫水發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示酪酸梭菌活菌散改善了患兒的腸道菌群結(jié)構(gòu)，減少了腹瀉或縮短了腹瀉時(shí)間。本研究中，研究組患兒治療后的DAO、ET及D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組。DAO是來源于腸黏膜絨毛細(xì)胞的高活性酶，ET主要是來源于革蘭陰性菌細(xì)胞壁的分泌物，D-乳酸是胃腸道細(xì)菌的代謝物，DAO、D-乳酸水平變化與腸黏膜屏障功能密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果證實(shí)，酪酸梭菌活菌散對(duì)腸道黏膜具有保護(hù)和修復(fù)作用，與曾凡娟等[17]的研究結(jié)果相似。

本研究還對(duì)患兒的免疫功能進(jìn)行了分析。ALL患兒成熟T淋巴細(xì)胞減少，導(dǎo)致CD4+、CD8+水平降低，而患兒機(jī)體內(nèi)幼稚T淋巴細(xì)胞無法表達(dá)CD4+、CD8+，因此，患兒機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，化療過程中，血液系統(tǒng)毒性進(jìn)一步降低免疫功能，增加了治療中感染和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。免疫球蛋白由B淋巴細(xì)胞活化釋放，IgM是最早反映機(jī)體感染的抗體，IgA主要是在黏膜屏障作用中發(fā)揮作用的抗體，IgG是機(jī)體發(fā)揮抗感染作用的重要部分[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患兒的IgA、IgM和IgG水平，CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組，提示酪酸梭菌活菌散對(duì)患兒機(jī)體免疫功能具有改善作用，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

綜上所述，ALL患兒在接受大劑量甲氨蝶呤治療的同時(shí)采用酪酸梭菌活菌散輔助治療，能夠有效降低化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，改善患兒腸黏膜屏障功能及機(jī)體免疫功能，對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要價(jià)值。