胡曉婷，郭子宏，陳東福，魏永能，呂露，徐俊龍

（1.云南省昆明市官渡區(qū)六甲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 昆明 650200；2.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

0 引言

心腦血管疾病因其高患病率、高致殘率對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民生活質(zhì)量造成重大負(fù)擔(dān)，數(shù)據(jù)顯示[1]，2010年全國(guó)慢性病防治費(fèi)用總籌資12910.77億元，其中心腦血管疾病耗資最高，占34.08%。高血壓是造成心腦血管疾病高發(fā)的重要原因，根據(jù)2018年全國(guó)高血壓調(diào)查顯示[2]，我國(guó)18歲及以上年齡人群高血壓的粗患病率為27.9%，加權(quán)患病率為23.2%，據(jù)此推算，約每4個(gè)成人中就有一個(gè)是高血壓患者，高血壓總患病人數(shù)達(dá)2.44億人。信息社會(huì)中“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的快速興起，使得高血壓管理在原有傳統(tǒng)的慢性病管理基礎(chǔ)上，有了創(chuàng)新性的提升發(fā)展機(jī)會(huì)，我們?cè)诠俣蓞^(qū)以經(jīng)驗(yàn)豐富的高血壓管理團(tuán)隊(duì)為核心，以當(dāng)?shù)亟?jīng)過(guò)專門集中培訓(xùn)的基層醫(yī)生為干預(yù)實(shí)施主體，通過(guò)微信網(wǎng)絡(luò)和高血壓APP管理應(yīng)用軟件，建立醫(yī)生與高血壓患者之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的互動(dòng)聯(lián)絡(luò)聯(lián)系。參與本研究的患者使用具有藍(lán)牙功能的血壓測(cè)定儀（Omron 電子血壓計(jì)）監(jiān)測(cè)血壓，并實(shí)時(shí)上傳；高血壓管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期指導(dǎo)患者用藥及宣傳教育，初步形成一個(gè)主動(dòng)的、互動(dòng)的、動(dòng)態(tài)化的高血壓管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在官渡區(qū)共入選888例18歲以上高血壓患者進(jìn)行APP血壓管理，在招募過(guò)程中說(shuō)明研究目的和方法，并獲得知情同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有篩查人群中18歲以上符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[3]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18歲的未成年人；有至少6個(gè)月未在該地區(qū)中居住或從地區(qū)中永久搬出去的人；不能或不愿提供知情同意的人；報(bào)告妊娠期或處于哺乳期的婦女；嚴(yán)重肝或腎臟疾病（ALT≥正常上限3倍；透析治療的患者或腎小球?yàn)V過(guò)率估算值[eGFR]<30 mL/min，或血肌酐>2.5mg/dl[>221μmol/L]）；惡性腫瘤病史；有認(rèn)知功能障礙或生活無(wú)法自理者。

1.3 干預(yù)方法。每位入選高血壓患者使用具有藍(lán)牙功能的血壓測(cè)定儀（Omron電子血壓計(jì)）監(jiān)測(cè)血壓，并實(shí)時(shí)上傳，社區(qū)高血壓管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)上傳數(shù)據(jù)和病史記錄，進(jìn)行檢查評(píng)估，并給患者提供藥物方案指導(dǎo)和健康教育。

1.4 數(shù)據(jù)采集方法。通過(guò)血壓隨訪收集2020年7月至2021年7月一年的數(shù)據(jù)，包括患者干預(yù)前的基礎(chǔ)血壓、隨訪1個(gè)月時(shí)的血壓、隨訪12個(gè)月時(shí)的血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)+高血壓APP管理干預(yù)策略對(duì)血壓達(dá)標(biāo)率的作用，達(dá)標(biāo)血壓設(shè)定為患者血壓<140/90 mmHg。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析基礎(chǔ)值（0個(gè)月）、1個(gè)月后、1年后（12個(gè)月）的高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率，達(dá)標(biāo)率以n，%表示，兩組間分別采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)用Bonferroni法進(jìn)行校正。

2 結(jié)果

2.1 共有888名符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者入組，持續(xù)隨訪12個(gè)月，隨訪過(guò)程中脫漏592例，最終完成隨訪的患者共296例，總損耗率為66.7%。未完成研究的原因包括心腦血管事件及個(gè)人原因（例如時(shí)間不足、中途要求中止實(shí)驗(yàn)等），患者基線值血壓達(dá)標(biāo)率為44.9%，隨訪1個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率為69.9%，隨訪1個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于基線時(shí)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 隨訪0個(gè)月和1個(gè)月的達(dá)標(biāo)情況

2.2 患者隨訪1個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率為69.9%，隨訪12個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率為75%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142，>0.05），見表2。

表2 隨訪1個(gè)月和12個(gè)月的達(dá)標(biāo)情況

3 討論

成功的高血壓控制方案需要五個(gè)組成部分: 藥物和劑量特定治療方案；獲得有質(zhì)量保證的藥物和血壓監(jiān)測(cè)儀器；團(tuán)隊(duì)護(hù)理；在社區(qū)提供以病人為中心的護(hù)理；以及準(zhǔn)確的信息系統(tǒng)。而這五個(gè)部分都可以依靠互聯(lián)網(wǎng)得到完善，患者將基本信息及用藥方案?jìng)鹘o服務(wù)提供者（高血壓管理團(tuán)隊(duì)），每次隨診的檢查資料也同步上傳，優(yōu)勢(shì)在于只要有手機(jī)或者僅有賬號(hào)，即可方便門診醫(yī)生第一時(shí)間了解患者既往病史及血壓等動(dòng)態(tài)變化；醫(yī)生還可通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)推送了解患者的即時(shí)血壓，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)隨時(shí)與高危患者溝通病情，督促血壓控制差或出現(xiàn)早期并發(fā)癥的高血壓患者及時(shí)來(lái)院就診，減少因患者自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺或?qū)ι眢w危險(xiǎn)信號(hào)不敏感導(dǎo)致的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)護(hù)人員還可隨時(shí)對(duì)患者以不同形式進(jìn)行健康教育，預(yù)防疾病的發(fā)生與發(fā)展，有調(diào)查顯示，通過(guò)長(zhǎng)期的健康管理，改變了人們的生活方式，降低了膽固醇、血壓水平，并最終降低了該國(guó)心血管疾病的死亡率[4]。

本研究采用高血壓APP管理，具有明確的互動(dòng)性、及時(shí)性、主動(dòng)性，這符合瓦格納慢性病管理模型（CCM）的原理，即慢性病管理的成功，取決于培訓(xùn)良好和積極主動(dòng)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以及激活和準(zhǔn)備好的病人，并關(guān)鍵在于雙方的積極互動(dòng)。

近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展和普及，信息技術(shù)在血壓管理中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。高血壓是一個(gè)慢性病，大部分高血壓患者都需要長(zhǎng)期用藥，服藥期間應(yīng)注意血壓監(jiān)測(cè)，并注意不良生活方式因素的調(diào)整，因此持續(xù)的血壓管理已成為患者出院后持續(xù)治療的重要組成部分。根據(jù)我國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國(guó)高血壓的控制率僅為8.3%[5]，其中一個(gè)關(guān)鍵原因是病人的依從。雖然每個(gè)病人出院的時(shí)候醫(yī)護(hù)人員都會(huì)對(duì)其進(jìn)行口頭或書面的出院指導(dǎo)，但調(diào)查顯示，出院病人和門診病人只能記住指導(dǎo)內(nèi)容的50%~60%，隨著時(shí)間的推移，病人的依從性會(huì)越來(lái)越低[6]。

2005年美國(guó)的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員更頻繁進(jìn)行隨訪的患者對(duì)治療的信心更強(qiáng)[7]，但隨訪的次數(shù)往往受限于時(shí)間和空間，近年對(duì)中國(guó)地區(qū)的流行病學(xué)的研究顯示，特別是對(duì)于醫(yī)療資源不足的農(nóng)村地區(qū)，其高血壓患病率與城市地區(qū)相當(dāng)[8]，但衛(wèi)生設(shè)施和醫(yī)療資源卻明顯不足[9]，由于衛(wèi)生資源分布不均，我國(guó)城鄉(xiāng)居民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)、治療和控制凸顯出明顯的差距。而通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)開展的健康教育可以突破時(shí)間和空間的限制，解決大城市遠(yuǎn)距離、城鄉(xiāng)交通不便、住院病人就醫(yī)困難等問(wèn)題，使健康教育與隨訪跟蹤的方式更加靈活多樣[10-11]。利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的健康干預(yù)，不僅可以節(jié)省醫(yī)療資源，而且可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在的問(wèn)題，提高病人的用藥依從性，這種模式與我國(guó)的醫(yī)保政策也是不謀而合的。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供的干預(yù)措施可以指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)患者的病情變化、心理狀況和健康狀況，并能及時(shí)有效地建立醫(yī)療相關(guān)信息的溝通渠道。研究結(jié)果有助于社區(qū)的高血壓患者有效地控制血壓，并為高血壓的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)和理論指導(dǎo)。

本研究的不足：本研究未設(shè)定對(duì)照組，故不能排除本底或其他同事開展的慢病管理效果的影響。本研究正處于新冠疫情期間，病人對(duì)醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)利用的明顯減少，可能是研究參加者大量脫失的主要原因，可能造成結(jié)果的偏差（高估）。今后的研究可以更進(jìn)一步研究患者疾病特征（高血壓分期，患病年數(shù)，以及年齡和性別等主要人口學(xué)會(huì)學(xué)特征）對(duì)這項(xiàng)干預(yù)效果的影響。

綜上所述，通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理高血壓患者的應(yīng)用效果良好，可在短期內(nèi)使患者達(dá)標(biāo)率得到提升并穩(wěn)定保持，提升了社區(qū)對(duì)高血壓疾病的管理水平?；ヂ?lián)網(wǎng)在實(shí)現(xiàn)更好地高血壓管理上具有很大的潛力。