張玲玲

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由外力引起的創(chuàng)傷性腦組織結(jié)構(gòu)損傷和（或）腦功能障礙[1]。罹患此病是導(dǎo)致青壯年人殘疾、死亡的主要原因之一。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）是指是由肺內(nèi)因素和（或）肺外因素引起的、以頑固性低氧血癥為主要特征的一種臨床綜合征。ARDS的病理表現(xiàn)主要為急性彌漫性肺泡損傷、肺組織氣體交換功能障礙、肺重量增加等。有研究指出，TBI 患者ARDS的發(fā)生率為20%～25%[2]。TBI 患者在發(fā)生ARDS 后可導(dǎo)致其死亡率增加3 倍左右。臨床上治療ARDS的關(guān)鍵在于維持患者氣道的通暢，改善其肺功能，使其保持適宜的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP），維持其肺泡開(kāi)放，避免其肺泡萎陷。有研究指出，在對(duì)ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間，為其設(shè)置合理的PEEP 能從根本上緩解其肺水腫，改善其肺的順應(yīng)性，PEEP 過(guò)低或過(guò)高均可能導(dǎo)致其發(fā)生不良事件。以往臨床上在對(duì)TBI 合并ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的過(guò)程中，多是根據(jù)其氧合指數(shù)（arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspiration O2，PaO2/FiO2）來(lái)設(shè)置PEEP。但該方法并未考慮到不同患者呼吸力學(xué)特征的差異[3]。有研究指出，在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間，根據(jù)其食道壓可準(zhǔn)確地評(píng)估胸膜腔內(nèi)壓的變化，了解其跨肺壓，進(jìn)而有助于合理調(diào)整其PEEP。但目前臨床上關(guān)于此方面的研究報(bào)道較少。為此，筆者對(duì)81 例接受機(jī)械通氣治療的TBI 合并ARDS 患者作為研究對(duì)象，探討在食道壓的指導(dǎo)下合理調(diào)整PEEP 對(duì)此類患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)，選擇2018 年9 月至2021 年1 月期間在我院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的81 例TBI 合并ARDS 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合TBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦CT 檢查或MRI 檢查得到確診；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）為3～15 分；病情符合《急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識(shí)別》[4]中關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，無(wú)需使用大劑量的血管活性藥物進(jìn)行血壓維持治療；心、肝、肺、腎等器官功能正常；臨床資料完整；其家屬知悉本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：不宜置入食道球囊導(dǎo)管；合并有氣管食管瘺或縱膈氣腫；處于妊娠期或哺乳期；存在嚴(yán)重的低氧血癥。其脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)是：在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或不良事件；主動(dòng)撤除知情同意書(shū)。按照進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)PEEP 調(diào)整方式的不同將其分為試驗(yàn)組（n=41）與對(duì)照組（n=40）。在試驗(yàn)組中，有女17 例，男24 例；其年齡為24～74 歲，平均年齡為（42.67±7.2）；入院時(shí)其急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology chronichealth evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）的平均評(píng)分為（18.54±3.49）分。在對(duì)照組中，有女15 例，男25 例；其年齡為23～77 歲，平均年齡為（42.85±7.05）歲；入院時(shí)其APACHE Ⅱ的平均評(píng)分為（18.76±3.24）分。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣治療及常規(guī)對(duì)癥治療。在進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間，在食道壓的指導(dǎo)下合理為觀察組患者調(diào)整PEEP，方法是：協(xié)助其取仰臥位，將其床頭抬高約30°。在呼吸機(jī)輔助壓力監(jiān)測(cè)端口連接食道球囊導(dǎo)管的一端，注入5 mL 空氣至導(dǎo)管球囊內(nèi)，隨后需泵回4 mL 空氣。經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)插入食道球囊導(dǎo)管，在此期間注意通過(guò)呼氣阻斷試驗(yàn)對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行確定，確保食道球囊位于患者食管的中下段。通過(guò)食管球囊擴(kuò)張的情況估測(cè)患者的跨肺壓（transpulmonary pressure），選擇促使其呼氣末跨肺壓維持在0～10 cmH2O 之間的最小PEEP 作為對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間的PEEP。在PaO2/FiO2的指導(dǎo)下合理為對(duì)照組患者調(diào)整PEEP，方法是：對(duì)患者的PaO2/FiO2進(jìn)行測(cè)定，合理調(diào)整PEEP，使其機(jī)體達(dá)到最佳的氧合狀態(tài)、最大的氧輸送量和最好的肺順應(yīng)性。在對(duì)兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間，注意將其氣道峰壓保持在35 cmH2O 以下。

1.3 觀察指標(biāo)

進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，比較兩組患者的顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）及PEEP。采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)Spiegelberg ；型號(hào)：HDM29.1）監(jiān)測(cè)患者的ICP，采用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板監(jiān)測(cè)患者的PEEP。進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，比較兩組患者的PaO2/FiO2及呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance of respiratory system，Cdyn）。通過(guò)血?dú)夥治龅姆绞酵瓿蓪?duì)患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）等肺氣體交換指標(biāo)水平的監(jiān)測(cè)，再對(duì)其PaO2/FiO2進(jìn)行計(jì)算。用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板記錄患者的氣道峰壓和潮氣量，再計(jì)算其Cdyn。Cdyn=潮氣量/（氣道峰壓-呼氣末正壓）。進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，比較兩組患者的平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）及中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）。采用多功能監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：深圳市艾瑞康醫(yī)療設(shè)備有限公司；型號(hào)：M-9000E）完成對(duì)患者M(jìn)AP、CVP的監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24h、48h 及72h 兩組患者的ICP 及PEEP

進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，兩組患者的ICP 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者的PEEP 均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的ICP 及PEEP（cmH2O，）

表1 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的ICP 及PEEP（cmH2O，）

2.2 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24h、48h 及72h 兩組患者的PaO2/FiO2 及Cdyn

進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，試驗(yàn)組患者的PaO2/FiO2和Cdyn 均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的PaO2/FiO2 及Cdyn（ ）

表2 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的PaO2/FiO2 及Cdyn（ ）

2.3 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24h、48h 及72h 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，兩組患者的MAP 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者的CVP 均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（ ）

表3 進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（ ）

3 討論

ARDS 是TBI 患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。ARDS 是一種由各種致傷因素（間接或直接致傷因素）損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞所導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全[5]。TBI 合并ARDS 患者的病死率較高。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)TBI合并ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療雖然能降低其死亡率，但若通氣不當(dāng)可導(dǎo)致其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[6]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS 患者肺復(fù)張后對(duì)其實(shí)施小潮氣量與最佳PEEP的機(jī)械通氣治療較為關(guān)鍵。對(duì)ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間，合理設(shè)置PEEP 可減少其陷閉的肺組織，改善其通氣/ 血流比值，增加其肺內(nèi)的功能殘氣量，使其肺內(nèi)氣體分布更加均勻[7]。但PEEP 過(guò)高可導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，降低患者的心排出量，增高其肺內(nèi)壓，導(dǎo)致其發(fā)生低氧血癥。若PEEP 過(guò)低，則無(wú)法完全打開(kāi)塌陷的肺泡，降低患者通氣治療的效果，難以有效地改善其肺功能。在對(duì)TBI 合并ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間關(guān)于如何設(shè)置最佳的PEEP 一直存在爭(zhēng)議。以往臨床上在對(duì)TBI 合并ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣期間，多是根據(jù)其PaO2/FiO2來(lái)設(shè)置PEEP。但該方法未考慮到患者胸壁力學(xué)、呼吸力學(xué)的變化，且TBI 合并ARDS 患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)壓力增加所致胸腔壓力升高的情況，為抵消此類壓力可能需要將PEEP調(diào)高。有研究指出，PEEP 持續(xù)增加雖能改善患者的呼吸機(jī)能，但無(wú)法改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且可能導(dǎo)致其發(fā)生呼吸機(jī)所致肺損傷[8-9]。本研究的結(jié)果顯示，進(jìn)行機(jī)械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，試驗(yàn)組患者的PEEP、PaO2/FiO2、Cdyn和CVP 均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，在食道壓的指導(dǎo)下合理調(diào)整PEEP 對(duì)TBI 合并ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療可取得良好的效果。Beitler 等[10]研究指出，之所以能夠通過(guò)食道壓計(jì)算跨肺壓，主要是因?yàn)槭车老?/3的壓力與胸膜腔內(nèi)壓非常接近[11]。也有報(bào)道稱，通過(guò)食道壓可以測(cè)量胸膜腔內(nèi)壓，進(jìn)而可對(duì)跨肺壓進(jìn)行計(jì)算；跨肺壓包括呼氣跨肺壓和吸氣跨肺壓兩種，前者設(shè)置合理可減少肺萎陷傷，防止呼吸末肺組織塌陷；后者設(shè)置合理可減輕肺容積傷，防止肺泡過(guò)度膨脹[12-13]。1952年Dornhorst AC 等[14]即發(fā)現(xiàn)食道壓的變化與胸膜腔內(nèi)壓的變化大致相同，且食道壓在患者存在大量胸腔積液、腹內(nèi)壓升高、胸壁受限、合并有肺基礎(chǔ)疾病及體位改變等情況下仍能準(zhǔn)確地反映胸膜腔內(nèi)壓對(duì)其肺表面的壓力作用[15]。

綜上所述，在食道壓的指導(dǎo)下合理調(diào)整PEEP 對(duì)TBI合并ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的效果顯著，能有效地改善其PEEP、PaO2/FiO2、Cdyn、CVP 等指標(biāo)，且不會(huì)對(duì)其ICP、MAP 造成影響。但本研究也存在不足之處（如樣本量較小、未監(jiān)測(cè)患者的腦血流量等），今后還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以得到更加科學(xué)、準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)，證實(shí)本研究的結(jié)論。