王 飛

（運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，山西 運(yùn)城 044000）

非侵襲性真菌性鼻竇炎（noninvasive fungal rhinosinusitis，NIFRS）是指真菌感染僅局限在鼻竇腔內(nèi)，鼻黏膜和骨壁內(nèi)無真菌侵犯的一類鼻竇炎[1-3]。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是鼻塞、流膿涕、嗅覺減退等。鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)是臨床上治療NIFRS的常用術(shù)式。對(duì)此病患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)雖然能在一定程度上緩解其病情，但受鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，手術(shù)器械通常無法完全到達(dá)病灶處，可造成病變組織難以被徹底清除，從而導(dǎo)致患者的療效不佳。本文主要是探討用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)治療NIFRS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017 年3 月至2020 年3 月收治的58 例NIFRS患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合NIFRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；存在鼻塞、流黏膿性鼻涕、嗅覺減退等癥狀；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；存在鼻黏膜水腫、充血，且有鼻息肉；經(jīng)鼻竇CT 檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜存在炎性病變；了解本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有鼻部手術(shù)史、鼻部過敏史或精神病史；合并有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。粚?duì)治療的依從性差；術(shù)后隨訪脫落或存在其他可能對(duì)本研究結(jié)果造成影響的因素。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為聯(lián)合組（n=29）與常規(guī)組（n=29）。在聯(lián)合組患者中，有男18 例（占62.07%），女11 例（占37.93%）；其年齡為19～78 歲，平均年齡為（48.51±10.47）歲；其病程為1～8 年，平均病程為（4.53±1.02）年；其體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為19.3～27.4，平均BMI 為（23.14±1.16）；其中，單側(cè)鼻腔患病的患者有21 例（占72.41%），雙側(cè)鼻腔患病的患者有8 例（占27.59%）。在常規(guī)組患者中，有男16 例（占55.17%），女13 例（占44.93%）；其年齡為18～76歲，平均年齡為（47.36±10.82）歲；其病程為1～7 年，平均病程為（4.28±1.33）年；其BMI 為18.9～27.6，平均BMI 為（22.73±1.04）；其中，單側(cè)鼻腔患病的患者有20 例（占68.97%），雙側(cè)鼻腔患病的患者有9 例（占31.03%）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)常規(guī)組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)，方法是：術(shù)前進(jìn)行CT 檢查，確定其病灶的位置及范圍。將鼻內(nèi)鏡置于患側(cè)鼻腔內(nèi)，在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔內(nèi)病變的情況。在鼻內(nèi)鏡下將中鼻道內(nèi)的息肉切除，并將鉤突一并切除，去除發(fā)生病變的鼻腔黏膜。將上頜竇自然開口擴(kuò)大1～2 cm，清除竇腔內(nèi)的膿性分泌物、真菌團(tuán)塊和病變黏膜，盡可能地保留鼻竇內(nèi)的正常組織。對(duì)鼻腔進(jìn)行常規(guī)止血，用生理鹽水沖洗鼻腔。囑患者術(shù)后定期復(fù)診。對(duì)聯(lián)合組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)。先對(duì)其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)（手術(shù)方法同上），再對(duì)其進(jìn)行淚前隱窩入路切除術(shù)，方法是：在鼻底沿下鼻甲前緣作一個(gè)弧形切口，切開、分離黏骨膜，清除下鼻甲附著的組織，并將骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁鑿除（經(jīng)下鼻甲根部進(jìn)行該操作）。在鼻淚管鼻腔開口處做一個(gè)小切口，開放骨性鼻淚管下端，將鼻淚管下的鼻甲瓣內(nèi)移，以顯露骨性鼻淚管。自淚前隱窩進(jìn)入上頜竇腔，擴(kuò)大骨窗，清理病灶（在鼻內(nèi)鏡的輔助下進(jìn)行該操作）。對(duì)鼻腔進(jìn)行常規(guī)止血，用生理鹽水沖洗鼻腔。囑患者術(shù)后定期復(fù)診。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效、無效評(píng)估其療效。顯效：治療后患者的臨床癥狀消失，鼻竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好，鼻腔內(nèi)無干酪樣或膿性分泌物。有效：治療后患者的臨床癥狀有所改善，但鼻竇腔內(nèi)仍存在部分黏膜肥厚、水腫或肉芽形成等情況，鼻腔內(nèi)有少許膿性分泌物及真菌團(tuán)塊。無效：治療后患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，觀察其病情復(fù)發(fā)的情況。判定患者病情復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是：兩組患者中治療效果為有效、顯效的患者病變鼻腔內(nèi)出現(xiàn)新的病灶，或鼻腔內(nèi)的膿性分泌物及真菌團(tuán)塊明顯增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用%、表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

聯(lián)合組患者治療的總有效率高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

聯(lián)合組患者術(shù)中的出血量多于常規(guī)組患者，其手術(shù)的時(shí)間長于常規(guī)組患者，P＜0.05。兩組患者術(shù)后住院的時(shí)間相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（）

表2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

2.4 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)兩組患者病情復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，聯(lián)合組患者的病情均未復(fù)發(fā)，常規(guī)組患者中有4 例患者的病情復(fù)發(fā)；聯(lián)合組患者與常規(guī)組患者病情的復(fù)發(fā)率分別為0.00%（0/28）和19.05%（4/21），二者相比，χ2=5.138，P=0.004。

3 討論

真菌性鼻竇炎可分為侵襲性與非侵襲性兩大類，其中NIFRS 較為常見[5]。NIFRS 患者除了存在流涕、嗅覺減退、頭痛、鼻塞等癥狀外，還可出現(xiàn)鼻腔異味、涕中帶血等癥狀[6]。以往臨床上常采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)治療此病。對(duì)NIFRS 患者進(jìn)行該手術(shù)雖然可在一定程度上緩解其病情，但其整體療效欠佳，且術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較高。本研究的結(jié)果顯示，與常規(guī)組患者比較，聯(lián)合組患者的臨床療效和病情的復(fù)發(fā)率均更佳。這說明，用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)治療NIFRS 可取得良好的效果。對(duì)此病患者進(jìn)行淚前隱窩入路切除術(shù)可局域性擴(kuò)大淚前隱窩，充分顯露整個(gè)上頜竇腔，使術(shù)野變得更加清晰，鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械可直接進(jìn)入竇腔并達(dá)到病灶深處，能徹底清除病變組織，進(jìn)而可提高患者的療效，降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率。另外，進(jìn)行該手術(shù)還可通過移位鼻淚管及下鼻甲，實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻竇生理形態(tài)的有效保護(hù)，避免患者出現(xiàn)鼻淚管狹窄、閉鎖等并發(fā)癥，有利于維持其鼻腔正常的生理功能。

綜上所述，與對(duì)NIFRS 患者單純進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)雖然會(huì)增加其術(shù)中的出血量，延長其手術(shù)時(shí)間，但能提高其療效，降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率。