劉佳欣 喬遠(yuǎn)靜 李丹丹 劉備備 張淑芳 楊麗娟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250021)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量降低[1]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的指南顯示我國(guó)GDM的發(fā)病率已達(dá)到9.0%～18.7%[2]，且呈上升趨勢(shì)。研究[3]表明，GDM與不良妊娠結(jié)局獨(dú)立相關(guān)，30%～70%的GDM患者會(huì)發(fā)展為2型糖尿病。GDM不僅能引起新生兒低血糖，還會(huì)增加新生兒早期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《妊娠期糖尿病指南(2017)》[4]指出，GDM控制優(yōu)先考慮從飲食調(diào)節(jié)入手。一項(xiàng)關(guān)于GDM治療的Meta分析[5]顯示，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行飲食控制可降低子癇前期與巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于糖尿病飲食行為的研究多以量性研究為主，集中于從醫(yī)護(hù)人員的角度出發(fā)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行飲食行為干預(yù)，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因的質(zhì)性研究相對(duì)較少。本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外與妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因相關(guān)的質(zhì)性研究，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過Meta整合方法，重新詮釋妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因，以期為臨床飲食干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為初次診斷為GDM的孕婦。(2)研究主題為妊娠期糖尿病孕婦的飲食行為改變，包括改變特征、原因、認(rèn)知及態(tài)度、應(yīng)對(duì)方式和策略等。(3)研究方法為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、敘事研究、民族志、描述性質(zhì)性研究等。(4)中文或英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為2型糖尿病的孕婦。(2)僅有摘要，無法獲取全文的文獻(xiàn)。(3)數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(4)綜述。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、CINAHL、Embase等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集與妊娠期糖尿病孕婦飲食改變特征及原因相關(guān)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年11月。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為：(Gestational diabetes mellitus OR gestational diabetes OR GDM) AND (Dietary behavior OR dietary management OR diet OR food OR nutrition) AND (Qualitative study OR qualitative research OR phenpmenon*)；中文檢索詞為：(妊娠期糖尿病OR妊娠糖尿病OR妊娠高血糖)AND(飲食行為OR飲食管理OR飲食控制OR飲食OR營(yíng)養(yǎng))AND(質(zhì)性研究OR定性研究OR現(xiàn)象學(xué)OR訪談)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名(本文的第一作者和第二作者)經(jīng)過循證護(hù)理和質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，最后進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到分歧時(shí)，請(qǐng)第3名研究者(本文的通訊作者)協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家地區(qū)、研究對(duì)象、質(zhì)性研究方法、研究?jī)?nèi)容、主要結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[6]對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分滿足為B級(jí)，完全不滿足為C級(jí)。評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)進(jìn)行討論或請(qǐng)第3名研究者協(xié)助裁決，納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A、B級(jí)的研究。

1.5資料分析方法 本研究采用澳大利亞JBI循證循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法[7]進(jìn)行結(jié)果整合，該方法適合對(duì)不同類型的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行分析。研究者在充分理解各質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法論的前提下，通過反復(fù)閱讀納入的質(zhì)性研究結(jié)果，對(duì)每個(gè)原始研究結(jié)果進(jìn)行反復(fù)分析、解釋，將相似結(jié)果歸納重組，形成新的類別，最終將類別整合成新的結(jié)果，得到新的解釋。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略獲得相關(guān)文獻(xiàn)321篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為290篇，通過閱讀文題和摘要，排除量性研究、綜述、與研究主題不符、非中英文、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，初篩納入文獻(xiàn)24篇，進(jìn)一步閱讀全文后最終納入9項(xiàng)研究，其中5篇為現(xiàn)象學(xué)研究，3篇為描述性質(zhì)性研究,1篇為扎根理論研究。納入文獻(xiàn)的一般情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3Meta整合結(jié)果 研究者從納入的9項(xiàng)研究中，提取出54個(gè)結(jié)果，并將相似結(jié)果歸納組合成13個(gè)新的類別，綜合成4個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)和對(duì)飲食管理的認(rèn)知有限 類別1：對(duì)GDM認(rèn)知和理解有限。在接受GDM檢測(cè)之前，一部分GDM孕婦表示她們對(duì)檢測(cè)的原因知之甚少(“我的醫(yī)生并沒有對(duì)這種情況做過太多的解釋……我無法理解這種疾病”[13])，大多數(shù)孕婦不確定病因(“我不知道為什么會(huì)有這個(gè)問題”[10])。并且孕婦對(duì)于疾病本身對(duì)母嬰的影響認(rèn)知模糊(“具體我不清楚，反正我知道不好”[15])，擔(dān)心傳染給嬰兒(“糖尿病因素可能會(huì)傳染給嬰兒……它可能會(huì)讓嬰兒在以后患上同樣的疾病”[13])，而其他不相關(guān)的癥狀也被認(rèn)為是GDM造成的[13]。

類別2：缺乏飲食管理知識(shí)和技能。對(duì)于GDM孕婦，確定一餐中碳水化合物的含量是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，由于缺乏食品成分標(biāo)簽或計(jì)算碳水化合物的知識(shí)和技能，在估計(jì)日常食品中的碳水化合物含量方面存在困難(“我知道吃大米是錯(cuò)的，但我沒有任何方法來量化”[13])。并且孕婦對(duì)建議的飲食治療的具體內(nèi)容感到困惑(“我不確定哪些食物該吃，哪些不該吃”[13])。由于指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自我管理的資料有限，這種混淆更加嚴(yán)重(“你不知道‘如果我吃一個(gè)小點(diǎn)的土豆可以嗎？’”[14]；“每天都覺得好餓，然后又不知道哪些東西可以吃，感覺能吃的很少”[15])。

類別3：盲目遵從非專業(yè)的飲食信息。GDM孕婦認(rèn)為獲得更多飲食信息對(duì)母兒健康十分重要，除了遵從醫(yī)生的專業(yè)信息，還通過朋友、家人、病友、互聯(lián)網(wǎng)、雜志、電話服務(wù)等途徑獲取相關(guān)信息。飲食信息來源混雜，并非都具有科學(xué)性、可行性，導(dǎo)致部分孕婦盲目聽從非專業(yè)的飲食建議(“朋友和我說苦瓜子具有降血糖的作用，我試試看”[16])。并且可能發(fā)生給予的飲食建議前后不一致的現(xiàn)象[9]。

2.3.2整合結(jié)果2：妊娠期糖尿病孕婦面臨的障礙和挑戰(zhàn) 類別4：立即改變飲食行為的緊迫性。多數(shù)gdm孕婦在接受GDM診斷時(shí)都經(jīng)歷了一段震驚和困惑的時(shí)期(“這讓我感到沮喪和壓抑”[12])，而且因?yàn)榫o迫性和顛覆性的飲食行為改變，這樣的緊急狀態(tài)讓孕婦沒有時(shí)間做好準(zhǔn)備(“我用了一個(gè)星期，我哭著打電話給我媽媽”[10])。

類別5：飲食習(xí)慣與飲食建議沖突。GDM推薦的飲食計(jì)劃與早期飲食習(xí)慣相比有很大的改變，新的飲食計(jì)劃通常意味著改變飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)餐時(shí)間(“我認(rèn)為這讓事情變得更困難了，因?yàn)槲也坏貌粡?qiáng)迫自己吃更健康的食物”[10])。部分GDM孕婦認(rèn)為在選擇食物時(shí)應(yīng)該基于個(gè)人的食物偏好和渴望，因此，當(dāng)推薦的飲食計(jì)劃和個(gè)人飲食習(xí)慣沖突時(shí)，就可能出現(xiàn)不遵從的現(xiàn)象(“我發(fā)現(xiàn)這個(gè)建議很難執(zhí)行，因?yàn)槲也荒芟衿綍r(shí)那樣想吃什么就吃什么”[8])。對(duì)一些孕婦來說，建議的飲食不僅準(zhǔn)備起來麻煩，而且在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)也不太容易獲取[11]。

類別6：食物選擇受社會(huì)環(huán)境制約。多數(shù)GDM孕婦認(rèn)為，遵從飲食建議具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗枰c工作協(xié)調(diào)，無論是農(nóng)村環(huán)境中的家務(wù)勞動(dòng)(“早上我必須為兒子做飯，到了中午我必須為了自己做飯……這是一件困難的事情”[11])，還是城市環(huán)境中的正式職業(yè)(“最大的改變是在工作期間抽出時(shí)間坐下來吃飯”[11])，以及參與社區(qū)的社交生活(“我不想讓我的朋友或親戚認(rèn)為我是一個(gè)局外人”[8])。對(duì)一些孕婦來說，這種飲食行為需要從社會(huì)規(guī)范中轉(zhuǎn)變[12]。

2.3.3整合結(jié)果3：GDM孕婦的反思和行動(dòng) 類別7：努力適應(yīng)嚴(yán)格的新飲食結(jié)構(gòu)。在確診后的時(shí)間里，GDM孕婦努力適應(yīng)這種被認(rèn)為限制很大的新飲食結(jié)構(gòu)(“因?yàn)槲艺J(rèn)為現(xiàn)在這個(gè)問題……對(duì)寶寶不好”[10])，主動(dòng)遵從飲食建議，積極配合治療(“以前愛吃辣，愛吃酸，愛吃甜，口味比較重，現(xiàn)在都改了，吃的比較清淡一點(diǎn)”[15])。孕婦采取了各種方法來影響飲食行為的改變，包括食用推薦食物，清理食品柜及替換現(xiàn)有食品，如谷類和全谷物食品來替換面包等深加工食品[10]。

類別8：內(nèi)疚促使孕婦盡最大努力。對(duì)于一些GDM孕婦來說，這一階段也被內(nèi)疚所調(diào)節(jié)，責(zé)怪自己沒有控制飲食(“我太餓了，就像往常一樣不停地吃。這就是我今天站在這里的原因”[13])。這促使她們盡最大努力改變飲食行為(“我下定決心要確保我完全可以在我的能力范圍內(nèi)做任何事情，同時(shí)不允許任何事情發(fā)生在孩子身上”[14])。

類別9：優(yōu)先考慮自己懷孕后的健康。GDM孕婦表達(dá)了她們?cè)诜置浜箨P(guān)注自身健康的意愿(“在孩子出生后，必須專注于我自己”[12])，并希望繼續(xù)保持在懷孕期間養(yǎng)成的健康飲食習(xí)慣(“我始終控制飲食”[16])。而且多數(shù)孕婦意識(shí)到GDM診斷給她們提供了一個(gè)預(yù)防2型糖尿病的機(jī)會(huì)，這促使她們堅(jiān)持GDM的飲食結(jié)構(gòu)(“了解它很好，否則按照我的方式，我肯定會(huì)得2型糖尿病”[14])。部分孕婦表示超重或肥胖成為情感負(fù)擔(dān)，強(qiáng)烈希望通過改變飲食行為來減肥并恢復(fù)健康[12]。

2.3.4整合結(jié)果4：影響飲食行為改變的原因多樣 類別10：胎兒健康最大化。GDM孕婦為了胎兒的健康，她們?cè)敢庾鋈魏我蟮氖虑?，一些孕婦還強(qiáng)烈希望糾正早期的飲食行為，如吃得過多和吃不健康的食物(“我只是為了孩子才節(jié)食的。為了孩子的健康，我放棄了一切”[11])。此外，大多數(shù)孕婦了解GDM對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良影響(“它會(huì)影響到你的寶寶，所以你必須對(duì)寶寶做正確的事情”[14])，促使她們嚴(yán)格地遵守糖尿病飲食建議(“為了寶寶我吃得很好”[14])。雖然GDM對(duì)胎兒健康的潛在風(fēng)險(xiǎn)通常有利于孕婦遵從這種飲食，但也伴隨著重大的負(fù)性情緒影響，如擔(dān)憂、恐懼、緊張(“醫(yī)生說的所有可能發(fā)生的極端情況都讓我擔(dān)心”[11])。

類別11：社會(huì)支持的重要性。社會(huì)支持是GDM孕婦治療的基礎(chǔ)和影響因素，孕婦強(qiáng)調(diào)必須有一個(gè)支持性的社會(huì)壞境來改變飲食行為，并表示來自伴侶、家庭、同伴和專業(yè)保健人員的支持至關(guān)重要。一些家庭成員通過改變飲食來支持孕婦(“自從我被診斷為GDM以后，家里面很少再買甜的食物”[16])，而另一些家庭成員則通過確保孕婦堅(jiān)持健康飲食來支持她(“我的丈夫會(huì)在餐廳和宴會(huì)上看著我，他們會(huì)一直提醒我”[12])。部分孕婦還對(duì)她們?cè)趹言衅陂g從其他孕婦及專業(yè)保健人員那里得到的同情和支持表示真誠(chéng)的感謝，這種支持對(duì)她們堅(jiān)持治療很重要[11]。然而，一些孕婦也有非常負(fù)面的經(jīng)歷(“他們(醫(yī)生)對(duì)我們沒有耐心，我總是和他們爭(zhēng)論?！盵12])。

類別12：飲食治療是一種對(duì)安全和健康的認(rèn)知。一些GDM孕婦注意到，隨著她們習(xí)慣了這種糖尿病飲食治療，遵從這些飲食行為變得更加容易了，同時(shí)她們也認(rèn)同改變飲食行為所帶來的積極影響(“我覺得這是塞翁失馬，焉知非?！盵11])。

類別13：不想使用胰島素。對(duì)于GDM孕婦來說，強(qiáng)大的動(dòng)力來源之一是她們不想使用胰島素，這種擔(dān)心是因避免焦慮和避免與胰島素注射相關(guān)的疼痛所驅(qū)動(dòng)的(“這很痛苦”[14])，也是因孕婦擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響而強(qiáng)烈控制飲食的決心所推動(dòng)的(“我堅(jiān)持遵守，因?yàn)槲也幌胧褂靡葝u素……我有點(diǎn)害怕”[10])。

3 討論

3.1加強(qiáng)GDM健康教育，指導(dǎo)孕婦正確獲取相關(guān)知識(shí) 在被診斷為GDM后，孕婦渴望獲得更多信息，特別是關(guān)于糖尿病飲食和GDM的不良影響。研究[17]表明，專業(yè)的健康指導(dǎo)可以促進(jìn)孕婦的治療依從性和積極性。國(guó)外研究[18]也表明，很少或沒有進(jìn)行GDM健康教育會(huì)深刻影響孕婦的求醫(yī)行為及孕婦對(duì)自我管理的堅(jiān)持。除了聽從醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)外，還從朋友、家人、病友、網(wǎng)絡(luò)等處獲取信息，可能導(dǎo)致建議不一致，對(duì)孕婦產(chǎn)生誤導(dǎo)。很多孕婦對(duì)GDM知識(shí)和理解有限，包括GDM病因，對(duì)母嬰的不良影響，飲食治療的實(shí)施等。相關(guān)研究[19]發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)了解越多，對(duì)血糖的控制越好。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦的健康教育，強(qiáng)調(diào)了解糖尿病飲食的重要性，指導(dǎo)孕婦聽從醫(yī)生的飲食建議，通過正確途徑了解飲食信息。

3.2關(guān)注孕婦的心理健康，鼓勵(lì)積極應(yīng)對(duì) GDM被認(rèn)為是高危妊娠，可能的并發(fā)癥會(huì)給孕婦帶來恐懼和壓力。Hui等[20]在一項(xiàng)對(duì)30例妊娠期糖尿病孕婦的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，其中有17位孕婦提到了關(guān)于GDM診斷的負(fù)性情緒，如震驚、內(nèi)疚和悲傷。GDM自我管理的成功與否與血糖達(dá)標(biāo)有關(guān)，在飲食管理中常會(huì)產(chǎn)生與血糖異常相關(guān)的情緒反應(yīng)，尤其在努力遵循飲食建議或試圖利用所學(xué)知識(shí)和技能來提高飲食質(zhì)量時(shí)，會(huì)引起沮喪和壓力。而孕婦用來避免血糖波動(dòng)的一種常見的應(yīng)對(duì)策略是簡(jiǎn)單的重復(fù)進(jìn)餐，這種與自身飲食偏好相悖的被迫飲食管理也會(huì)加重孕婦的負(fù)性情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員必須了解GDM對(duì)孕婦引起的情緒反應(yīng)，針對(duì)不同原因制定個(gè)性化的心理指導(dǎo)，鼓勵(lì)孕婦積極應(yīng)對(duì)，緩解其負(fù)性情緒。

3.3鼓勵(lì)孕婦修正飲食習(xí)慣，建立健康飲食形態(tài) 研究[21]發(fā)現(xiàn),GDM治療可以改善孕婦和胎兒的結(jié)局。但降低疾病風(fēng)險(xiǎn)需要在飲食行為和自我管理方面進(jìn)行廣泛的調(diào)整，包括嚴(yán)格的飲食管理及頻繁的血糖監(jiān)測(cè)[22-23]。對(duì)于GDM孕婦來說，其食物選擇主要受個(gè)人食物偏好的影響，飲食的改變可能會(huì)對(duì)其構(gòu)成挑戰(zhàn)，導(dǎo)致孕婦難以堅(jiān)持；也有“嚴(yán)格”控制飲食的孕婦表示會(huì)在分娩之后“暴飲暴食”；并且大部分孕婦沒有堅(jiān)持自我血糖的監(jiān)測(cè)。因此，應(yīng)在孕前加強(qiáng)飲食相關(guān)健康指導(dǎo)，選擇合適的食物種類；鼓勵(lì)孕婦在懷孕期間修正不良的飲食習(xí)慣，找到合適、健康的飲食替代品，建立健康的飲食形態(tài)。

3.4充分發(fā)揮社會(huì)支持的積極作用，增強(qiáng)孕婦糖尿病飲食行為的依從性 在糖尿病飲食管理的各項(xiàng)挑戰(zhàn)中，GDM孕婦的家人、朋友及同事等發(fā)揮了積極作用，家庭和其他社會(huì)關(guān)系影響了孕婦對(duì)糖尿病飲食的看法，也影響了孕婦改變飲食行為的依從性。Draffin等研究[24]顯示，家人和朋友在整個(gè)孕期都給予了積極支持，當(dāng)孕婦不能充分監(jiān)測(cè)和控制血糖時(shí)，這一點(diǎn)尤為重要，與蔣維連等[25]研究結(jié)果一致。家人的言語(yǔ)鼓勵(lì)及行動(dòng)支持幫助孕婦滿足愛與歸屬的需要，促使孕婦堅(jiān)持糖尿病飲食。但國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)思想認(rèn)為懷孕期間需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，這與糖尿病飲食建議“合理膳食”、“少食多餐”相沖突。因此，需要孕婦及其家庭成員參與有關(guān)飲食治療、最佳的自我管理等討論中，加強(qiáng)對(duì)孕婦及其家屬飲食行為的健康指導(dǎo)，了解其控制飲食的重要性，增強(qiáng)孕婦糖尿病飲食行為的依從性。

4 小結(jié)

本研究采用Meta整合中的匯集性整合，通過反復(fù)理解、分析、歸納、解釋、整合質(zhì)性研究結(jié)果，深入詮釋了GDM孕婦飲食行為改變的特征及原因，將有助于提高其遵醫(yī)飲食行為。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)GDM健康教育，結(jié)合孕婦的實(shí)際情況，為其制定出針對(duì)性的飲食方案，同時(shí)需要關(guān)注孕婦的心理健康，采用多種方式積極應(yīng)對(duì)，幫助其建立健康飲食形態(tài)。此外，納入研究中研究對(duì)象的年齡、職業(yè)、文化程度、人格特質(zhì)、宗教信仰等存在差異，具有一定異質(zhì)性；納入的文獻(xiàn)質(zhì)量整體偏低，均為弱推薦，未來需開展更多高質(zhì)量研究以提供更多證據(jù)。