張 帥，楊正多，張巨東，武廣海，張詩武，趙永捷，徐 靖

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)死亡率排名第4位的惡性腫瘤[1]。到2030年,結(jié)直腸癌患者將超過220萬[1]。腸梗阻是進(jìn)展期結(jié)直腸惡性腫瘤的常見并發(fā)癥[2]。約20%結(jié)直腸癌患者的首發(fā)癥狀為腸梗阻[3]。左半結(jié)直腸惡性梗阻（left-Sided malignant large-bowel obstruction, MLBO）的早期治療方式常采取急診手術(shù)，并發(fā)癥率（30%～65%）及死亡率（15%～35%）均不理想，永久造口率更是高達(dá)40%[4]。

近些年來，支架及導(dǎo)管已被廣泛用于MLBO的急癥處理，有效地避免了急癥手術(shù)，大大降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥率及死亡率[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),自膨式金屬支架（SEMS）比導(dǎo)管擁有更高的臨床緩解率、更低的并發(fā)癥率及造口率[6-7]。有研究亦發(fā)現(xiàn)，利用SEMS緩解的MLBO腫瘤近端組織水腫程度及造口率均低于導(dǎo)管[8]。

大承氣湯是臨床常用的中藥制劑，不但具備峻下熱結(jié)的功效，還可改善全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)[9-10]。將大承氣湯聯(lián)合SEMS應(yīng)用于MLBO術(shù)前腸道準(zhǔn)備，可充分發(fā)揮其改善腸道循環(huán)及全身炎癥反應(yīng)的作用。本文選取因MLBO行SEMS治療并成功行限期手術(shù)的78例患者，分別采用大承氣湯和聚乙二醇進(jìn)行治療，比較其手術(shù)安全性及短期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年6月天津市人民醫(yī)院收治的因MLBO行SEMS治療的患者78例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)腹部CT、立位腹平片及腸鏡檢查證實(shí)為結(jié)腸脾曲及以下結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致完全性腸梗阻。2）同意行經(jīng)SEMS暫時緩解急性腸梗阻癥狀，避免急癥手術(shù)并計劃限期手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)支架放置前后出現(xiàn)腹膜炎、腸壞死或腸穿孔；2)伴有嚴(yán)重冠心病、高血壓等系統(tǒng)性疾病，ASA分級III級以上；3)直腸癌病變距肛門內(nèi)緣<8 cm；4)局部腫瘤影像學(xué)證實(shí)無法切除或明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5)多發(fā)性狹窄或狹窄部位過長、估計1～2個支架無法緩解梗阻；6)經(jīng)SEMS腸道減壓失敗者。隨機(jī)分為2組：大承氣湯組38例，聚乙二醇組40例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、ASA分級、腫瘤位置、腫瘤直徑及影像學(xué)分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 1)一般指標(biāo)評估，如營養(yǎng)狀況、血常規(guī)、凝血功能以及有無心、肺等基礎(chǔ)疾病以及嚴(yán)重程度。2)腫瘤狀況評估，行胸腹部CT檢查，排除腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)，評估病變部位、狹窄長度、大小程度、有無合并其他腸腔梗阻、病變與周圍重要臟器關(guān)系、遠(yuǎn)處臟器有無轉(zhuǎn)移等。3)腸道準(zhǔn)備根據(jù)患者情況，用生理鹽水1 000～2 500 mL反復(fù)低壓灌腸。4)向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)經(jīng)過、可能結(jié)果及相應(yīng)風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 腸道支架置入術(shù)：采用南京微創(chuàng)有限公司MTN-CG型記憶鈦鎳合金腸道支架（經(jīng)鉗道釋放，支架釋放器外徑10 F，長度1 600 mm，支架直徑2.2～2.4 cm），乳頭切開刀為COOK公司，型號TRI-25M-P。清潔灌洗梗阻遠(yuǎn)端腸道。麻醉監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡至狹窄處。X線透視監(jiān)視，乳頭切開刀輔助將導(dǎo)絲越過腫瘤狹窄段。注入造影劑碘海醇，確定導(dǎo)絲在腸腔內(nèi)及病灶的長度。根據(jù)腫瘤侵犯腸管的長度及狹窄度選擇適宜的支架，沿導(dǎo)絲循內(nèi)鏡鉗道將支架送至狹窄處，在內(nèi)鏡直視下釋放支架（圖1），并在造影下確定支架兩端均超過狹窄處至少2 cm（圖2）。

圖1 內(nèi)鏡下腸道支架置入

圖2 介入下定位腸道支架

1.2.3 后續(xù)治療 術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征變化，如排便次數(shù)、性狀、發(fā)熱、腹痛腹脹緩解及便血情況等。術(shù)后1～3 d行立臥位腹平片或腹部CT檢查，了解腸道擴(kuò)張及支架位置情況。放置支架者出現(xiàn)排氣排便即可進(jìn)食流質(zhì)，并輔助大承氣湯（1袋，125 mL/次，2次/d）或聚乙二醇（舒泰清，A劑+B劑各2袋/次，飲用水沖調(diào)至125 mL/次，2次/d）口服清潔腸道，直至術(shù)前排清水或少渣水便。大承氣湯方劑組成（2袋,250 mL）：大黃50 g，芒硝10 g，姜厚樸15 g，麩炒枳殼10 g。

1.2.4 限期手術(shù) SEMS放置成功后，根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況手術(shù)。支架隨切除的手術(shù)標(biāo)本取出。手術(shù)方式的確定根據(jù)腸管情況、腫瘤位置、分期等進(jìn)行選擇，優(yōu)先進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，若腸管擴(kuò)張明顯，顯露不佳則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，所有步驟嚴(yán)格按照腹腔鏡或開腹手術(shù)腫瘤根治步驟進(jìn)行。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 比較大承氣湯與聚乙二醇組支架術(shù)后臨床緩解時間、術(shù)前準(zhǔn)備時間、腹腔鏡率、平均手術(shù)時間、并發(fā)癥率、造口率、淋巴清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、排氣時間及術(shù)后病理水腫程度。造口定義：術(shù)中因腹腔感染、吻合腸管質(zhì)量血運(yùn)差或近遠(yuǎn)端腸管口徑差距大而行近端結(jié)腸造口者，低位直腸術(shù)后末端回腸預(yù)防造口不在此范圍內(nèi)。術(shù)后病理水腫程度評估[8]：測量腫瘤近端5 cm處腸管水腫程度。分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，腸管黏膜下病理組織基本一致（圖3）；1級，黏膜下層中毛細(xì)血管擴(kuò)張伴紅細(xì)胞充盈（圖4）；2級，黏膜下層中毛細(xì)血管擴(kuò)張伴紅細(xì)胞充盈，基質(zhì)成分疏松（圖5）；3級，黏膜下層中毛細(xì)血管擴(kuò)張伴紅細(xì)胞充盈，基質(zhì)成分疏松，黏膜下層厚度>1.5 mm，或者厚度超過固有肌層（圖6）。

圖3 水腫0級（HE染色,×40）

圖4 水腫1級（HE染色,×40）

圖5 水腫2級（HE染色,×40）

圖6 水腫3級（HE染色,×40）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，如果不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 大承氣湯組成功施行腹腔鏡手術(shù)25例，13例中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間（143.3±11.0）min。其中行腫瘤切除+結(jié)腸造口術(shù)8例（包括二次手術(shù)行造口1例患者），其余30例均行腸管一期吻合，平均淋巴結(jié)清掃19枚，平均排氣時間2 d，術(shù)后平均住院時間8 d。圍手術(shù)期并發(fā)癥6例，其中切口感染1例，肺感染2例，吻合口瘺1例，腹腔感染1例，泌尿系感染1例。術(shù)后吻合口瘺患者行腹腔沖洗+末端回腸造口術(shù)，所有病人經(jīng)相應(yīng)治療后均順利出院。聚乙二醇組成功施行腹腔鏡手術(shù)16例，24例中轉(zhuǎn)為開腹，平均手術(shù)時間（156.7±13.6）min。其中行腫瘤切除+結(jié)腸造口術(shù)20例（包括二次手術(shù)行造口1例患者），其余20例均行腸管一期吻合，平均清掃淋巴結(jié)19枚，平均排氣時間3 d，平均術(shù)后住院時間9 d。圍手術(shù)期并發(fā)癥16例，其中切口感染2例，肺感染8例，吻合口瘺3例，腹腔感染2例，泌尿系感染1例。術(shù)后吻合口瘺患者行腹腔沖洗+末端回腸造口術(shù)，所有患者經(jīng)相應(yīng)治療后均順利出院。兩組的臨床緩解時間及淋巴清掃數(shù)目無明顯差異，而兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間、腹腔鏡率、手術(shù)時間、排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、造口率、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者擇期手術(shù)安全性及短期效果對比

2.2 術(shù)后病理組織水腫程度比較 兩組術(shù)后病理組織水腫程度間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），大承氣湯組的0級水腫比例較高，見表3。

表3 2組患者術(shù)后病理組織水腫程度對比

3 討論

目前我國結(jié)直腸癌的整體治療效果與歐美國家間尚存在較大差距，5年生存率分別為32%、41%和64%[11]。其中約1/3結(jié)直腸癌患者合并腸梗阻[12]，超過75%的病灶位于脾曲結(jié)腸遠(yuǎn)端的左半結(jié)直腸[13]。因此，若能改善MLBO的治療效果將顯著提高結(jié)直腸癌的整體治療水平。高并發(fā)癥、死亡率及造口率是MLBO治療中的難點(diǎn)。SEMS及導(dǎo)管的使用顯著降低了MLBO圍手術(shù)期并發(fā)癥率[14-15]。大量研究發(fā)現(xiàn)SEMS在緩解梗阻的效率及降低造口率方面優(yōu)于導(dǎo)管[16-17]。我中心有關(guān)SEMS及導(dǎo)管在MLBO治療效果的回顧性對比研究中也驗(yàn)證了SEMS在梗阻緩解效率、降低術(shù)后造口方面的優(yōu)勢[7]。

傳統(tǒng)中藥作為我國特色診療方法，在臨床治療中發(fā)揮巨大作用。如何發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢進(jìn)一步提高M(jìn)LBO治療效果成為臨床熱點(diǎn)問題。大承氣湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，是臨床廣泛使用的傳統(tǒng)中藥方劑，具有峻下熱結(jié)之功。其在全身炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭、腸梗阻及急性重癥胰腺炎的治療中均發(fā)揮了器官保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)及腸黏膜保護(hù)作用[10，18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間存在明顯差異，大承氣湯組明顯低于聚乙二醇組，但兩組ASA分級及腫瘤分期均無差異。梗阻緩解效率的高低是影響術(shù)前準(zhǔn)備時間不同的主要因素。聚乙二醇為臨床常用的滲透性瀉藥，通過吸收水分在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，刺激腸道蠕動進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。大承氣湯中主要成分大黃為蒽醌類衍生物，包括蒽醌苷、雙蒽醌苷及游離性的苷元[19]，為刺激性瀉藥，可迅速緩解便秘癥狀，臨床常用于重度便秘。另外，有研究發(fā)現(xiàn)大黃可作用于膽囊收縮素、血管活性腸肽等胃腸激素[20]，通過調(diào)節(jié)腸道平滑肌鈣離子通道[21]，改善胃腸動力，促進(jìn)腸道排空。另外，大承氣湯中芒硝的化學(xué)成分主要為硫酸鈉，具有瀉下通便、清火消腫的功效。有研究通過比較煎服芒硝、大黃加芒硝灌腸與口服硫酸鎂對便秘的緩解效果，發(fā)現(xiàn)芒硝組的臨床緩解率明顯高于西藥組（92.75% vs. 75.36%）[22]。大承氣湯中的厚樸還可用于治療濕滯傷中、食積氣滯、腹脹便秘、痰飲喘咳等癥，亦可提高胃腸功能[23]。因此，大承氣湯不但具有緩瀉劑的作用，還可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而提高腸道準(zhǔn)備效率。

在限期手術(shù)中兩組患者均首先嘗試腹腔鏡手術(shù)。大承氣湯組腹腔鏡成功率明顯高于聚乙二醇組，提示大承氣湯組腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更高?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)大黃可刺激平滑肌收縮，促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)排便，并可改善腸壁血循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，減輕腸道水腫[24]。本研究通過對比兩組術(shù)后病理水腫程度，發(fā)現(xiàn)大承氣湯組術(shù)后病理水腫程度明顯比聚乙二醇組程度輕，進(jìn)一步驗(yàn)證了大承氣湯對腸道具有消炎、消腫的作用。其中，大承氣湯組術(shù)后病理水腫分級組成0級18例（47.4%），3級水腫0例；而聚乙二醇組0級為8例（20%），3級2例（5%），大承氣湯組病理組織中低度水腫占主要部分，體現(xiàn)了大承氣湯有效減輕腸管水腫的作用。另外，腸梗阻近端腸壁水腫程度與吻合口瘺存在密切關(guān)系[25]。本研究中聚乙二醇組術(shù)后吻合口瘺（3例）多于大承氣湯組（1例），也證實(shí)了組織水腫程度與吻合口瘺之間的關(guān)系。另外，是否行近端結(jié)腸造口也主要取決于腸壁水腫程度。因此，大承氣湯組造口率低的原因是更低的腸道水腫程度。

兩組手術(shù)時間有明顯差異，大承氣湯組高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備及程度更低的水腫均使腹腔鏡手術(shù)中視野暴露更佳，成功率更高。另外，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異，說明大承氣湯并未影響腫瘤淋巴清掃的質(zhì)量，體現(xiàn)了腫瘤根治方面的安全性。

大承氣湯組術(shù)后排氣時間也明顯較短，平均為2天。有研究發(fā)現(xiàn)，對合并腸功能障礙的急危重癥患者使用大承氣湯后，可使首次排便排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間明顯縮短[26]。另有研究通過為食管癌術(shù)后患者鼻飼大承氣湯，發(fā)現(xiàn)大承氣湯可明顯縮短腸功能恢復(fù)時間、排氣排便時間，并減少胃腸減壓量，這都證實(shí)大承氣湯在胃腸功能恢復(fù)方面的顯著效果[27]。

MLBO除局部梗阻癥狀外，常常伴有全身炎癥反應(yīng)。兩組患者的老年人占較大比重，基礎(chǔ)情況差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。兩組術(shù)后并發(fā)癥率也存在明顯差異，其中術(shù)后肺感染例數(shù)相差較大。大量研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯可顯著降低重癥患者白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8及腫瘤壞死因子-α（TNF-a）等炎性因子水平，并減輕靶器官損傷[28]。大承氣湯還可提高慢阻肺急性發(fā)作期患者的肺功能，降低二氧化碳分壓[29]。這都證明大承氣湯可顯著緩解全身炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，尤其是肺部損傷。有研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯是通過減輕毛細(xì)血管上皮細(xì)胞損傷及通透性，達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的功效[30]。

綜上所述，大承氣湯可明顯提高M(jìn)LBO放置SEMS后腸道準(zhǔn)備效率及限期手術(shù)效果，并可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。作為臨床常用的中藥制劑，大承氣湯可作為常規(guī)腸道準(zhǔn)備用藥聯(lián)合SEMS提高M(jìn)LBO的治療效果，改善預(yù)后。