金吉祥

【摘要】近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，臨床老年性黃斑變性的發(fā)病率逐漸增加，成為臨床常見(jiàn)病。黃斑病變患者表現(xiàn)為中心視力下降、視物模糊、視野中央出現(xiàn)黑點(diǎn)或斑塊、視物變形、直線變彎曲、物象放大或縮小、圖像傾斜，嚴(yán)重者可有閱讀障礙、閱讀駕駛及行走障礙，影響視覺(jué)和生存質(zhì)量。因此我們要經(jīng)常有意識(shí)的遮蓋一只眼睛去看，看有沒(méi)有看東西的扭曲變形，就是一條直的。如果一旦有這種癥狀的出現(xiàn)，就提示黃斑受到傷害，趕緊要到醫(yī)院里面去及時(shí)的就診，明確病因，然后有針對(duì)性的治療。

【關(guān)鍵詞】黃斑變性;眼用藥物;臨床療效

【中圖分類號(hào)】R988.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1 視網(wǎng)膜黃斑變性的癥狀有哪些。

黃斑變性大體來(lái)分為萎縮性黃斑變性和滲出性黃斑變性，這是兩種不同類型的老年性黃斑變性。對(duì)于萎縮性黃斑變性，他們的發(fā)病起病十分緩慢，患者的視力往往是在不知不覺(jué)中的減退，同時(shí)也可以視物的變形，那么雙眼發(fā)生視物障礙的這種程度是基本上相近的，因此往往被老人認(rèn)為是老花眼所致。黃斑變性分為干性黃斑變性和濕性黃斑變性，不同的分類，癥狀也不一樣。黃斑變性的早期癥狀：多數(shù)無(wú)明顯視力改變，多見(jiàn)于干性老年性黃斑變性的患者;中期癥狀：隨著病情進(jìn)展，由于視網(wǎng)膜萎縮、脂質(zhì)沉積出現(xiàn)視下降、視物變形、中央黑點(diǎn)等癥狀;晚期癥狀：視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜新生血管形成、視網(wǎng)膜滲出等，視力急劇下降，多見(jiàn)于濕性老年性黃斑變性的患者。50歲以上的中老年患者黃斑變性發(fā)病率高，認(rèn)為視物模糊、變形是自然老化現(xiàn)象而不予重視，疾病已到中晚期方到醫(yī)院檢查和治療，延誤最佳治療時(shí)機(jī)視網(wǎng)膜黃斑變性的癥狀有哪些病變一旦侵犯到視網(wǎng)膜黃斑，出現(xiàn)黃斑的變性，最主要的癥狀就是視力下降，看東西扭曲變形，眼前的黑影遮擋等等，尤其視力下降和變形是黃斑病變的最主要的癥狀。

2 案例分析黃斑變性的治療方法

2.1 案例一：氬綠激光+三仁湯加減的臨床療效

年齡相關(guān)性黃斑變性是以累及視網(wǎng)膜色素上皮、感光細(xì)胞層和脈絡(luò)膜多層組織而引起的一種不可逆性的中心視力下降而致盲的眼病。大量玻璃膜疣的存在是其早期的突出征候之一。（1）故預(yù)防性治療玻璃膜疣已是廣大學(xué)者研究的重點(diǎn)。

臨床治療及隨診方法：

（1）資料與方法

自2019年12月至2020年10月來(lái)我院就診的發(fā)現(xiàn)有黃斑部軟性玻璃膜疣的患者20人，隨機(jī)分組，治療組：10人，5男，5女，年齡平均67歲，均為雙眼，對(duì)照組：10人，6男，4女，平均年齡65歲，均為雙眼。

（2）治療及隨診方法

治療組患者以氬綠激光光凝單眼，采用光斑100um，能量50—100mw的“C”型光凝后極部，包括直接光凝玻璃膜疣處，同時(shí)口服三仁湯加減。經(jīng)半年后查矯正視力、眼底熒光造影（FFA）。

結(jié)果顯示：1、治療組，激光眼激光前后視力無(wú)顯著性差異。

（3）FFA顯示：治療組，玻璃膜疣數(shù)目減少1/2以上，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣數(shù)目明顯改變。這與Frennesson的研究結(jié)果一致。

討論：黃斑是視網(wǎng)膜中一個(gè)重要的區(qū)域，它能維持中樞視覺(jué)，如視覺(jué)、線視覺(jué)和立體視覺(jué)。它是人類視覺(jué)中最敏感的部分之一。如果黃斑受損，則會(huì)導(dǎo)致視力喪失和視力退化。因此，及時(shí)改善相關(guān)臨床癥狀對(duì)老年性黃斑變性患者具有重要意義。臨床常用激光治療和光動(dòng)力治療。但由于大多數(shù)患者年齡較大，會(huì)對(duì)患者造成一定的損害，且副作用較多，不利于患者的康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為老年性黃斑變性屬于"昏厥"范疇，主要由肝腎陰虛、虛火炎癥引起。因此，治療的主要原則需要以滋補(bǔ)肝腎、健脾祛濕、化瘀通絡(luò)為主。我們采用氬激光與口服中藥相結(jié)合的方法對(duì)軟性玻璃膜疣進(jìn)行標(biāo)本兼治。軟性玻璃膜疣是引起脈絡(luò)膜新生血管的主要危險(xiǎn)因素。本研究采用的低能量、小光斑、“C”型光凝后極部，包括直接光凝玻璃膜疣處，對(duì)治療軟性玻璃膜疣及脈絡(luò)膜新生血管的控制有效且安全。

2.2 案例二：健脾化瘀湯加減治療，對(duì)臨床療效.報(bào)道如下：

2.2.1資料和方法

（1）一般資料

總計(jì)90例研究對(duì)象收集時(shí)間為2018年10月—2019年10月，均選自本院收治的老年性黃斑變性患者，拋硬幣法將其分為兩組，各45例。對(duì)照組中女患21例，男患24例，年齡51-72歲，均值（57.78±2.41）歲。觀察組中女患23例，男患22例，年齡53-75歲，均值（58.09±2.37）歲。兩組患者基線資料比較，不存在明顯差異（P>0.05），符合對(duì)照研究要求。本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并全程監(jiān)督本次研究?；颊呒覍倭私庋芯窟^(guò)程及目的，認(rèn)可治療方案，簽署知情同意文件。

（2）治療方法

對(duì)照組治療時(shí)應(yīng)用常規(guī)西藥：普羅碘銨注射液，藥物肌內(nèi)注射，根據(jù)情況每日注射或是隔日注射一次，0.4g/次，間隔7-14d后再次用藥。停藥后7d時(shí)，口服維生素C，一日三次，每次0.2g，可同時(shí)使用七葉洋地黃雙苷滴眼液（施圖倫），每日3次，每次一滴滴入近耳側(cè)眼角處。

觀察組應(yīng)用健脾化瘀湯加減治療：藥方中含有葛根、炙黃芪各30g，茯苓、丹參、熟地、枸杞子各20g，白術(shù)、昆布、海藻各15g，全當(dāng)歸、莬絲子各10g，五味子6g。如判斷患者痰濕蘊(yùn)結(jié)，感覺(jué)心悸、眩暈，倦怠可加入陳皮和半夏;如患者辯證為氣虛、血瘀，表現(xiàn)為失眠、頭痛，可加郁金、泡參;辯證為肝腎陰虛，表現(xiàn)為失眠心煩，則方劑中去掉白術(shù)，丹參和葛根，加入女貞子、知母和旱蓮草;辯證為氣血虛損，表現(xiàn)為乏力、疲勞，不思飲食，可加遠(yuǎn)志、人參和白芍。藥物加入400mL水中武火煎開(kāi)后改為文火煎成200mL藥汁后，分為兩份早晚各服用一次。

（3）指標(biāo)觀察

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效（治療后顯著改善患者視力及其他疾病相關(guān)癥狀）、有效（治療后患者視力及其他疾病相關(guān)癥狀部分改善）、無(wú)效（治療后患者視力及其他疾病相關(guān)癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重），顯效率+有效率=治療總有效率。

觀察并記錄兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：乏力、過(guò)敏、惡心。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)利用專業(yè)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用（x±s）、（%）表示，行t、X 2值檢驗(yàn)，P值小于0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)果

（1）比較兩組臨床療效

對(duì)照組治療有效率為91.11%，觀察組治療有效率為100.00%，組間差異明顯，觀察組具有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05），見(jiàn)表1。

（2）比較兩組不良反應(yīng)情況：對(duì)照組及觀察組不良反應(yīng)發(fā)生幾率分別為15.56%，12.22%，兩組比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生幾率較低，組別差異明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2

討論：SMD發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，相關(guān)研究認(rèn)為其密切相關(guān)于遺傳、慢性光損傷、中毒、營(yíng)養(yǎng)不調(diào)及機(jī)體發(fā)生免疫性疾病等因素，且疾病發(fā)生和年齡關(guān)系密切，隨著年齡增加，視網(wǎng)膜中的色素上皮清除感光細(xì)胞自身代謝能力降低，從而會(huì)影響和破壞視網(wǎng)膜屏障功能，對(duì)視網(wǎng)膜下新生血管產(chǎn)生影響，繼而導(dǎo)致視力受損，本病為中老年人群致盲的主要影響因素之一。中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，SMD屬“昏渺”“視瞻”范疇，主要誘發(fā)原因?yàn)槔夏耆巳簷C(jī)體羸弱，臟器逐漸衰退或是機(jī)體先天性稟賦缺損，腎脾虛弱、肝火旺盛、血絡(luò)郁結(jié)所致。因此中醫(yī)治療主要側(cè)重于調(diào)理肝、腎、脾、氣血、虛火等，實(shí)現(xiàn)化痰祛瘀目的。脾總管人體黃斑區(qū)域，黃斑變性表明人體存在血瘀癥狀，血瘀為疾病發(fā)展主要影響因素。

本次研究中觀察組患者使用健脾化瘀湯加減，藥方中的白術(shù)、炙黃芪和茯苓等藥物具有祛濕健脾、益氣補(bǔ)血效用，熟地具有補(bǔ)血養(yǎng)陰作用當(dāng)歸可活血、補(bǔ)血，再加之丹參和葛根，能夠?qū)崿F(xiàn)涼血、活血及補(bǔ)血作用，昆布能夠散結(jié)軟堅(jiān)、化痰平氣，促進(jìn)盡快排除痰濕，莬絲子具有養(yǎng)肝、補(bǔ)腎和明目效用，配合五味子可顯著提升機(jī)體免疫能力，藥物中還包含維生素、微量元素及植物油脂，能夠促進(jìn)藥物透過(guò)血房水及血視網(wǎng)膜，能夠加速機(jī)體內(nèi)房水循環(huán)，提升新陳代謝速度，保護(hù)視網(wǎng)膜避免受到活性氧和自由基影響。SMD患者通?？梢员孀C分為四類：氣虛、陰虛、淤血及痰濕，利用健脾化瘀湯治療時(shí)，可根據(jù)患者具體情況，合理增減藥物。結(jié)果顯示，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)低于對(duì)照組（P<0.05），表明SMD利用中藥辨證施治優(yōu)勢(shì)顯著且不良反應(yīng)相對(duì)較少。

3 黃斑變性的預(yù)防方法。

預(yù)防黃斑變性的主要方法是緩解眼疲勞，包括經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛、經(jīng)常眨眼來(lái)鍛煉眼肌，然后用手輕輕用手來(lái)延緩眼肌衰老;別躺在床上看書。當(dāng)你太累的時(shí)候，不要強(qiáng)迫自己讀書;不要從暗處向太陽(yáng)閉上眼睛，也不要讓太陽(yáng)直接照到你的眼睛上;注意運(yùn)動(dòng)，合理飲食，多做身體運(yùn)動(dòng)，改善全身血液循環(huán)。對(duì)于黃斑變性，主要的預(yù)防方法是外出時(shí)戴太陽(yáng)帽和防紫外線眼鏡，在紫外線強(qiáng)的時(shí)候避免戶外活動(dòng);患者需要戒煙，不吸二手煙，所以家人需要避免在患者周圍吸煙;多吃綠色蔬菜和深海魚(yú)，避免油炸食品，確保低鹽低脂飲食;平時(shí)避免過(guò)度使用眼睛。黃斑區(qū)是我們?nèi)粘Ｉ钪猩是逦S富的最重要區(qū)域。一旦黃斑區(qū)域受到刺激，或者黃斑區(qū)域隨著年齡的增長(zhǎng)而老化，就會(huì)影響我們正常的視力水平，如視力下降、視力模糊、視力扭曲等。因此，一旦出現(xiàn)上述病變，需要盡快就醫(yī)，接受專業(yè)的治療。同時(shí)，在日常生活中，我們需要注意保護(hù)眼睛，多吃深色蔬菜，保持生理功能的穩(wěn)定，從而達(dá)到預(yù)防黃斑病變的效果。

4 黃斑變性的日常護(hù)理方法。

首先應(yīng)在患者入院時(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，以微笑和親和的態(tài)度問(wèn)候患者及家屬。主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，告訴醫(yī)生、負(fù)責(zé)護(hù)士的一般情況以及與患者治療有關(guān)的具體環(huán)境，使患者消除治療中的緊張感和陌生感。同時(shí)，在與患者的溝通中了解患者的主要主訴、癥狀、心理、自我護(hù)理、病情等方面，鼓勵(lì)患者及其家屬，提高患者的治療配合度。護(hù)理措施時(shí)，首先要提高護(hù)士對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者眼部并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。在重癥監(jiān)護(hù)病房，由于機(jī)械通氣等因素，患者不能主動(dòng)表達(dá)眼睛不適。因此，在對(duì)此類患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士對(duì)患者的視力狀況進(jìn)行評(píng)估是非常重要的。護(hù)士需要加強(qiáng)與患者的溝通，關(guān)愛(ài)患者，消除緊張和焦慮，增強(qiáng)信心。

4.1 術(shù)前護(hù)理

對(duì)患者的治療方式是由醫(yī)生決定的，及時(shí)提供相應(yīng)的術(shù)前指導(dǎo)，正確解釋有關(guān)事項(xiàng)的外科治療和手術(shù)期間相關(guān)注意事項(xiàng)，并告訴病人，只有一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床治療方法的過(guò)程中注入玻璃腔，雖然時(shí)間相對(duì)較短，但如果患者在治療過(guò)程中有任何不適和不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，但要避免搖頭和身體搖晃。如果你太緊張，你可以與醫(yī)務(wù)人員溝通或深呼吸。治療期間及治療后如有不適，應(yīng)及時(shí)通知急救人員如果你太緊張，你可以與醫(yī)務(wù)人員溝通或深呼吸。治療期間及治療后如有不適，應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)護(hù)士，以便及時(shí)給予相應(yīng)治療。

4.2 術(shù)后護(hù)理

治療后，患者應(yīng)注意預(yù)防感染性眼內(nèi)炎，保護(hù)手術(shù)眼。沒(méi)有警告患者不要用手揉或自行拆卸紗布。在后續(xù)換藥過(guò)程中，患者家屬也要陪伴，保持充分休息，避免吃太辣。正常飲水，正常飲食，保證大便暢通，避免排便過(guò)多，最終導(dǎo)致眼壓升高。還應(yīng)注重與患者的溝通，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，提高患者及其家屬的治療依從性。發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)小冊(cè)子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)疾病變化，及時(shí)就醫(yī)。

4.3 出院指導(dǎo)護(hù)理

醫(yī)生告訴患者注意眼睛衛(wèi)生，一個(gè)月內(nèi)不要讓臟水進(jìn)入眼睛;保持眼睛清潔。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度使用眼睛及劇烈運(yùn)動(dòng)。暴露在紫外線下時(shí)戴太陽(yáng)鏡，糖尿病患者控制血糖。由于玻璃體腔注射后黃斑水腫可能復(fù)發(fā)，患者需在術(shù)后1周定期回醫(yī)院復(fù)查。并按照醫(yī)生的建議服藥。如遇突然眼腫、眼痛、視物明顯模糊、眼分泌物增多，應(yīng)警惕眼壓升高、眼內(nèi)炎，及時(shí)就醫(yī)。

5 結(jié)束語(yǔ)

年齡相關(guān)性黃斑變性是一種典型的眼科疾病，主要由黃斑區(qū)域結(jié)構(gòu)的老化改變引起。黃斑變性的發(fā)病機(jī)制的研究需要結(jié)合患者的特點(diǎn)，理解的主要原因，采取有針對(duì)性的治療方法在臨床改善疾病治療的效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]張巧玲，王軍敬，茹祥艷.健脾滋腎復(fù)明湯治療濕性老年性黃斑變性的療效探析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，v.30;No.255（2）：50-52.

[2]王珍.健脾化瘀湯加減治療老年性黃斑變性療效分析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2019，35（5）：513-514.

[3]朱祥祥，陳震，饒卓群，等.年齡相關(guān)性黃斑變性患者血漿miR-146a和miR-155水平檢測(cè)及臨床意義[J].臨床眼科雜志，2019，27（3）：231-234.

[4]蔣毅萍，李翔.年齡相關(guān)性黃斑變性危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（4）：333-336.