——毛淋淇 楊 靜 徐婉瑛

病歷在臨床診療、醫(yī)學教學、臨床科研、醫(yī)療糾紛處理等方面有著重要作用[1]。病歷質(zhì)量督查(全面審查)作為提高病歷質(zhì)量的有效方法[2]，已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要內(nèi)容。隨著信息化工作的推進，醫(yī)院紛紛探索病歷質(zhì)控新手段[3-5]。然而，醫(yī)院在病歷質(zhì)控工作中普遍面臨人員匱乏、內(nèi)涵質(zhì)量督查力度不夠、病歷覆蓋率低、科室參與度不高等問題[6-7]。為提高病歷質(zhì)控工作效率與質(zhì)量，自2018年起，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院在推進院科兩級質(zhì)控管理體系建設工作基礎上，利用信息化手段構建了具有醫(yī)院特色的終末病歷質(zhì)量督查模式。

1 管理實踐

1.1 病歷督查機制

1.1.1 督查團隊 病歷督查團隊基于院科兩級質(zhì)控管理體系組建。在終末病歷質(zhì)量督查工作中，43位科級質(zhì)控專員(外科21位、內(nèi)科22位)負責對本科室被抽查到的病歷進行自查及院內(nèi)優(yōu)秀病歷評議工作,同時對職能部門病歷復核結果反饋進行簽收、科室傳達、督促整改等。醫(yī)療質(zhì)控辦作為職能部門，對科室自查病歷進行復核，若無特殊情況，復核結果將作為病歷質(zhì)量最終評定結果。院級質(zhì)控專員負責對臨床提出爭議的病歷進行再次評定。

1.1.2 督查范圍與抽樣規(guī)則 終末病歷質(zhì)量督查覆蓋全院43個臨床科室，病歷類型包括出院病歷及死亡病歷。為提高督查針對性及效率，進入督查流程的終末病歷需滿足一定條件。例如，出院病歷需為入院時間≥7 d，手術科室病歷需有本次住院手術史。針對出院病歷，結合上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心相關要求(30%的抽樣比例)，基于該院2015年-2017年符合條件病歷數(shù)量，確定每個科室抽取5份病歷進行督查；針對死亡病歷，由于文書數(shù)量多且內(nèi)容復雜，確定每個科室抽取1/2病歷進行督查。病歷通過醫(yī)療質(zhì)量督查系統(tǒng)抽取，采取隨機抽樣方式從科室上月終末病歷中抽取。

1.1.3 督查依據(jù)與標準 依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范2010版》《上海地區(qū)病歷質(zhì)控標準2015版》對病歷相關項目要求，針對手術科室、非手術科室進行結構化督查表單設計，包括“病歷督查表”“優(yōu)秀病歷評議表”。“病歷督查表”側重病歷框架質(zhì)量督查，“優(yōu)秀病歷評議表”側重病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查。以“體格檢查”為例，在“病歷督查表”中，缺陷體現(xiàn)為“缺體格檢查”“體格檢查有明顯缺項、錯項”，注重項目是否有缺漏、錯誤；在“優(yōu)秀病歷評議表”中缺陷則為“體格檢查遺漏標志性陽性體征”“體格檢查遺漏標志性陰性體征”。“病歷督查表”用于科室自查與職能部門復核，每份病歷依據(jù)累計質(zhì)控分數(shù)分為“甲級病歷≥90分，90分>乙級病歷≥75分，丙級病歷<75分”?！皟?yōu)秀病歷評議表”用于優(yōu)秀病歷篩選評議階段，依據(jù)判定結果分為“優(yōu)秀病歷=通過，非優(yōu)秀病歷=不通過”。為保證督查表單更貼近臨床實踐，兩類督查表均在試運行后進行優(yōu)化及調(diào)整，此后一直沿用。

1.1.4 配套獎懲機制 針對科級質(zhì)控專員及院級質(zhì)控專員，依據(jù)其科室病歷自查工作量及優(yōu)秀病歷評議工作參與情況，給予相應績效獎勵。針對優(yōu)秀病歷，在給予相關三級醫(yī)師獎勵基礎上，給予科級質(zhì)控專員額外績效獎勵。針對乙級及丙級病歷，要求科室進行整改，同時給予相關三級醫(yī)師相應績效扣罰，并減少科級質(zhì)控專員常規(guī)績效獎勵(乙級病歷無自查獎勵)。

1.2 病歷閉環(huán)督查系統(tǒng)

1.2.1 督查閉環(huán)流程設計 基于信息化督查系統(tǒng)，病歷督查實現(xiàn)了以下閉環(huán)：督查方案下發(fā)、科室自查、質(zhì)控復核、病歷評議、反饋確認/整改。

(1)督查方案下發(fā)。每月5日，督查系統(tǒng)自動向各科室下發(fā)本月病歷督查任務。督查任務包含系統(tǒng)隨機抽取的科室上月5份出院病歷及科室1/2死亡病歷。

(2)科室自查。每月15日前，由科級質(zhì)控專員依據(jù)“病歷督查表”對抽選病歷進行督查評分。若有不合格病歷(乙級、丙級)需退回讓相應主管醫(yī)生修改，修改合格后方可進入下一環(huán)節(jié)；若有優(yōu)秀病歷，可自薦，系統(tǒng)給予相應標識。

(3)質(zhì)控復核。每月30日前，醫(yī)療質(zhì)控辦督查員對完成科室自查的病歷進行復核，出院病歷隨機抽取3份～5份復核，死亡病歷全復核。督查側重病歷框架質(zhì)量，若被推薦為優(yōu)秀病歷，則進入優(yōu)秀病歷評議環(huán)節(jié)(科室自查階段退回修改病歷不可參評優(yōu)秀病歷)；乙級或丙級病歷則退回科室整改；病歷僅被評為合格，向科室發(fā)送督查反饋表。

(4)病歷評議。次月月初，醫(yī)療質(zhì)控辦對上月督查發(fā)現(xiàn)的符合優(yōu)秀病歷基本條件的待評病歷(科室自薦或質(zhì)控辦推薦)以及對缺陷部分有爭議的乙級病歷進一步確認。

針對待評優(yōu)秀病歷，科級質(zhì)控專員輪流擔任評審專家(對本科室病歷需回避)。每次評議會由3位內(nèi)科系統(tǒng)、3位外科系統(tǒng)科級質(zhì)控專員參加。評議結果采取少數(shù)服從多數(shù)原則，當“通過”人數(shù)≥2人時，病歷被評定為“優(yōu)秀”，否則為“甲級”。

針對有爭議的乙級病歷，科室在提交申訴后交由院級質(zhì)控專員進行再次評議。各質(zhì)控專員評議結果由系統(tǒng)自動進行判定生成最終結果，作為考評成績向科室反饋。

(5)反饋確認/整改。科室需對病歷督查結果進行確認。若為優(yōu)秀病歷、甲級病歷，在系統(tǒng)進行確認即可結束流程；若為乙級或丙級病歷，則需在整改完成后提交質(zhì)控辦再次復核，整改合格方可結束流程。

1.2.2 輔助功能設計 在閉環(huán)流程設計基礎上，系統(tǒng)新增微信消息提示、自評-復核結果分析、優(yōu)秀/甲級病歷經(jīng)驗共享等功能。

(1)微信消息提示功能。病歷督查各環(huán)節(jié)均有相應時間節(jié)點，督查系統(tǒng)定期通過企業(yè)微信向科級質(zhì)控專員、醫(yī)療質(zhì)控辦督查員發(fā)送消息提示。提示內(nèi)容分為三大類：①常規(guī)提醒消息，如方案下發(fā)提醒、反饋表簽收確認提醒。②預警提醒消息，例如，截止當月15日前科級質(zhì)控專員未完成病歷自查，系統(tǒng)于當月12日開始向質(zhì)控專員發(fā)送相應消息。③超時提醒消息，例如，超過次月15日科級質(zhì)控專員未對乙級/丙級病歷進行整改，系統(tǒng)每天向質(zhì)控專員發(fā)送整改消息，直至整改合格。

(2)自評—復核結果分析功能。系統(tǒng)每季度對科室自評結果和質(zhì)控辦復核結果進行比對分析，并向科室反饋。分析內(nèi)容包括自查符合率、前10位扣分項目差異分析、自薦優(yōu)秀病歷落選原因匯總等。

(3)優(yōu)秀/乙級病歷經(jīng)驗共享功能。每月優(yōu)秀病歷評議結果將以院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量簡報形式向全院公布。公布內(nèi)容包括病歷基本信息、優(yōu)秀病歷特點、乙級病歷問題分析等。

表1 2018年-2020年病歷督查份數(shù)統(tǒng)計(份)

表2 2018年-2020年病歷督查科室自查結果統(tǒng)計

表3 2018年-2020年病歷督查院級復核結果統(tǒng)計

2 管理成效

2.1 病歷質(zhì)控工作有序推進

基于院科兩級質(zhì)控管理體系構建的終末病歷質(zhì)量督查模式彌補了傳統(tǒng)病歷質(zhì)量督查在人員、手段、工作負擔等方面的不足，使病歷質(zhì)控工作穩(wěn)定、高效推進。自2018年系統(tǒng)正式上線運行后，總病歷督查份數(shù)穩(wěn)步增長，見表1。每份病歷均依照質(zhì)控標準進行嚴格自查與復核，所有扣分明細均從數(shù)量、分值、重復率等維度進行分析并定期向科室反饋。

2.2 科室病歷質(zhì)量逐步改善

基于信息化的病歷督查閉環(huán)流程設計通過隨機抽樣、同質(zhì)化考評、多次復核等，如實、準確地反映了各科室在病歷書寫及醫(yī)療質(zhì)量方面的問題，實現(xiàn)了病歷督查工作的標準化、規(guī)范化、常態(tài)化。如表2所示，隨著病歷督查工作開展，科室在自查過程中發(fā)現(xiàn)需進行整改病歷數(shù)量(包括乙級、丙級或有其他重要錯誤需整改病歷)及占比逐年降低。全院乙級病歷數(shù)量及涵蓋科室逐年下降，優(yōu)秀病歷數(shù)量及涵蓋科室逐年增加，見表3。醫(yī)院病歷質(zhì)量提升在上海市病歷質(zhì)量檢查評價活動中也得到了體現(xiàn)。在2017年病歷質(zhì)量專業(yè)質(zhì)控督查中，該院在上海市18家三級甲等綜合醫(yī)院中僅列第8位；在2020年督查中上升至第1位，且在同年舉行的上海市優(yōu)秀病歷評比大賽中榮獲一等獎。

3 討論

3.1 院科兩級質(zhì)控管理體系是病歷質(zhì)控工作有效推進的基礎

高質(zhì)量的病歷不僅是醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)改進的重要工具，也是公共衛(wèi)生領域決策的重要參考[8]。鑒于臨床診療工作的復雜性，機械、簡單的電子化監(jiān)控并不能有效促進病歷質(zhì)量提升，尤其是內(nèi)涵質(zhì)量提升。在病歷質(zhì)控工作中，專家質(zhì)控仍是不可或缺的手段。然而，質(zhì)控專家團隊組建始終是各大醫(yī)院在病歷質(zhì)控工作推進中的障礙。質(zhì)控專家團隊通常由病案科或質(zhì)控科以及退休醫(yī)師組成，一方面人員專業(yè)知識有限，偏于老齡化，權威性受到質(zhì)疑[9]；另一方面督查工作任務繁重，團隊工作負荷較大[5]。完善的院科兩級質(zhì)控管理體系為解決以上問題提供了條件。科級質(zhì)控專員為高年資主治以上職稱醫(yī)師，是科室臨床工作的中堅力量。醫(yī)療質(zhì)控辦督查專員為正式在職人員，有著豐富的病歷質(zhì)控和管理經(jīng)驗。兩者在病歷自查和復核階段形成優(yōu)勢互補、高效協(xié)作，保障了病歷督查工作的質(zhì)量。在優(yōu)秀病歷評議階段，輪流評議制度一方面保障了優(yōu)秀病歷評議結果的公正性、權威性，另一方面也為各科級質(zhì)控專員學習提供了契機。在病歷整改階段，醫(yī)療質(zhì)控辦督查專員和科級質(zhì)控專員緊密合作，確保整改措施得到落實。研究表明，激勵措施對于醫(yī)師病歷記錄的準確性、完整性有影響[10]。獎懲措施將責任與激勵落實到了病歷三級醫(yī)師、科室質(zhì)控專員等具體責任人，有助于病歷質(zhì)控工作推進。

3.2 信息化手段促進了病歷閉環(huán)管理的實現(xiàn)

當前，信息化已成為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新的重要突破口。該院醫(yī)療質(zhì)量督查系統(tǒng)的有效應用，極大地推進了病歷質(zhì)控工作邁向精細化。從督查方角度，督查系統(tǒng)實現(xiàn)了針對性督查。如，在病歷抽選階段，通過限定病歷入選條件和隨機化抽取方式，在限定督查范圍的同時保證了被抽取病歷具有代表性。同時，實現(xiàn)了病歷質(zhì)控工作閉環(huán)。如，在科室自查環(huán)節(jié)及質(zhì)控辦復核環(huán)節(jié)，若病歷被評為不合格病歷(乙級、丙級)需退回科室整改，整改合格后方可進入下一環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了督查全流程閉環(huán)。此外，提高了工作效率。如，通過結構化電子督查表、定時提醒等功能，質(zhì)控專員和督查員均嚴格遵守評分標準、流程時間設置，促進了工作效率提升。

從科室角度，系統(tǒng)應用促使科室重視病歷質(zhì)量?；陂]環(huán)流程設計的病歷督查模式，使科室在病歷質(zhì)控工作中需不斷對不合格病歷做出相應整改，并積極防范乙級、丙級病歷出現(xiàn)。系統(tǒng)也為科室改善病歷質(zhì)量提供了參考。如，通過自評與復核的評分差異、優(yōu)秀病歷特點、乙級/丙級病歷扣分情況等分析，科室在被督查過程中加深了對病歷書寫要求的印象。盡管系統(tǒng)允許科室對被選中病歷在自查階段進行返修，導致乙級病歷率較實際偏低，但自查階段病歷返修占比及復核階段乙級病歷率均呈逐年下降趨勢，反映了病歷質(zhì)量隨著系統(tǒng)應用得到了切實提升。