林靖 劉春蓮 柯茜 龍艷蓮

1廣東省吳川市人民醫(yī)院骨科 524500；2廣東省吳川市人民醫(yī)院手術(shù)室 524500

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，是目前治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效手段［1-2］。雖然近年來人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)后并發(fā)癥也多，嚴(yán)重影響患者舒適度以及術(shù)后功能的恢復(fù)，因此，做好髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期的護(hù)理，促進(jìn)快速康復(fù)尤為重要。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在外科臨床日益被重視，為探索相關(guān)措施和完善護(hù)理流程，2019年下半年起吳川市人民醫(yī)院骨科已將ERAS引入到髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的護(hù)理中，成立快速康復(fù)小組，通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)的通力合作，阻斷或減輕手術(shù)創(chuàng)傷引致的應(yīng)激及反應(yīng)，確保圍手術(shù)期患者舒適、減少術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復(fù)自理能力［3-4］。在探索過程中積累一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過吳川市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②無(wú)先天性骨畸形；③無(wú)精神異常者；④知情同意者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者，如下肢靜脈血栓；②合并多器官疾病，如血液系統(tǒng)、腫瘤、尿毒癥、肝硬化等。采用歷史對(duì)照研究方法，以2019年7月開始快速康復(fù)護(hù)理為界，將2019年7月至2020年4月在吳川市人民醫(yī)院骨科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者52例設(shè)為快速康復(fù)組，2018年9月至2019年6月接受同種手術(shù)的50例患者設(shè)為常規(guī)護(hù)理組。快速康復(fù)組男36例，女16例，年齡范圍為55～91歲，年齡（74.41±3.77）歲；常規(guī)護(hù)理組男35例，女15例，年齡范圍為55～90歲，年齡（74.37±3.18）歲。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組患者圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)的護(hù)理模式即延續(xù)以往的工作流程進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，如協(xié)助術(shù)前檢查和準(zhǔn)備、介紹手術(shù)相關(guān)情況、給予心理安慰、術(shù)后對(duì)癥護(hù)理和照顧。按照常規(guī)流程，術(shù)前禁食10 h和禁飲4 h、術(shù)后禁食禁飲至手術(shù)次晨，術(shù)后臥床至次晨，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療以患者訴說為鎮(zhèn)痛指征。

1.2.2 快速康復(fù)組患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理流程 干預(yù)前將相關(guān)措施告知患者及家屬以取得配合，科內(nèi)成立專門的快速康復(fù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)和科內(nèi)的護(hù)理骨干組成，共有成員8名。病區(qū)護(hù)長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程和指引，并協(xié)調(diào)小組工作。小組成員為各責(zé)任組的護(hù)士，責(zé)任護(hù)士是主導(dǎo)者，按擬定的項(xiàng)目計(jì)劃，完成各自的工作職責(zé)，完善圍術(shù)期患者的臨床評(píng)估，將快速康復(fù)要求做成圖標(biāo)懸于墻上，便于患者熟悉，護(hù)士指導(dǎo)并監(jiān)督其完成。（1）強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教：手術(shù)前3 d對(duì)患者提出訓(xùn)練要求，訓(xùn)練患者獨(dú)自完成床上大小便，每天進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)20次、吹氣球20次、股四頭肌運(yùn)動(dòng)20次、踝泵運(yùn)動(dòng)20次、各足趾運(yùn)動(dòng)100次等。（2）個(gè)性化疼痛控制：制定疼痛護(hù)理指引流程，根據(jù)疼痛得分給予超前鎮(zhèn)痛，麻醉師在術(shù)中放置疼痛自控泵，術(shù)后教會(huì)患者根據(jù)止痛需求調(diào)整自控泵的速度和用量，必要時(shí)配合口服止痛。（3）盡早進(jìn)食、下床活動(dòng)、拔除管道：將術(shù)前術(shù)后飲食、疼痛護(hù)理、引流管護(hù)理等制定流程指引，打印掛墻，方便執(zhí)行。如術(shù)前4 h口服葡萄糖溶液或脈動(dòng)飲料200 ml，術(shù)后4 h開始口服溫開水或5%葡萄糖200 ml；手術(shù)4 h后可協(xié)助患者下床運(yùn)動(dòng)；術(shù)后尿管不超于24 h、引流管不超過48 h等。（4）心理護(hù)理：對(duì)于手術(shù)患者有很大的顧慮，有基礎(chǔ)疾病的老年患者尤甚，予耐心安慰，告知患者有關(guān)快速康復(fù)知識(shí)和無(wú)痛病房的理念，以保證快速康復(fù)護(hù)理流程的順利實(shí)施。（5）功能鍛煉：術(shù)后患者3 h內(nèi)床上活動(dòng)，3 h后離床運(yùn)動(dòng)。①床上活動(dòng)。翻身：平臥位與側(cè)臥位交替變換，左右兩側(cè)翻身時(shí)需要在膝蓋之間夾個(gè)枕頭，1次/2 h；被動(dòng)按摩：按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，按摩方向從肢體遠(yuǎn)端至近端，每側(cè)肢體5～10 min，3次/d；踝泵運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)，勾腳與伸直交替，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5～10 min，3次/d；股四頭肌收縮練習(xí)：患者平躺在床，盡量伸直雙腳，使大腿前方肌肉繃緊，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，每次堅(jiān)持5～10 min，然后放松，每次10個(gè)，3次/d；屈伸髖、膝練習(xí)：自主髖、膝關(guān)節(jié)屈伸達(dá)90°，堅(jiān)持5 min，然后伸直腿放在床上，兩個(gè)動(dòng)作交替練習(xí)，每次10～15個(gè)，3次/d。②離床運(yùn)動(dòng)。借助助力器站立，床旁站立無(wú)頭暈，可在醫(yī)護(hù)人員的輔助下行走30 m；利用步行腰帶練習(xí)非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，在腰帶的保護(hù)下練習(xí)，30～40 min/次，3次/d；從部分負(fù)重到完全負(fù)重活動(dòng)的練習(xí)，由拄雙拐逐步拄單拐再到棄拐杖，循序漸進(jìn)，當(dāng)身體平衡調(diào)理到較好的狀態(tài)時(shí)，可棄拐每天正常步行，每次20～30 min，3次/d。（6）完善記錄：按快速康復(fù)護(hù)理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)填寫表格式記錄，如鎮(zhèn)痛效果、如期拔管、床上活動(dòng)、離床走動(dòng)等，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的用（+）表示，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的用（-）表示。

1.3 效果評(píng)價(jià) 術(shù)后1周，比較兩組患者的舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活自理能力（Barthel指數(shù)）。

1.3.1 舒適度評(píng)價(jià) 采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行舒適度評(píng)價(jià)，此表是由Kolcaba研制，后經(jīng)修訂而成的量表，共有4個(gè)維度（生理、心理、環(huán)境、社會(huì)）、30個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法：1分表示總是如此、2分表示經(jīng)常如此、3分表示偶爾如此、4分表示從未如此，滿分120分，得分越高表示越舒適［5］。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 當(dāng)班護(hù)士統(tǒng)計(jì)傷口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況及例數(shù)。（1）傷口感染，臨床表現(xiàn)為傷口疼痛、局部腫脹、周圍壓痛、皮膚潮紅，傷口有滲液或流膿。（2）肺部感染，符合肺炎的臨床診斷：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，白細(xì)胞升高，胸部X線檢查為片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液［6］。（3）下肢深靜脈血栓，骨科術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、皮溫增高、淺靜脈曲張等，彩色多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是診斷的首選方法［7］。

1.3.3 生活自理能力評(píng)價(jià) 采用Barthel指數(shù)量表在術(shù)后1周評(píng)價(jià)患者的自理能力，得分＜20分為嚴(yán)重缺陷，生活完全依賴；得分20～40分為生活需要很大幫助；得分40～60分為生活需要幫助；得分＞60分為生活基本自理［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 導(dǎo)入SPSS25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 舒適度評(píng)價(jià)比較 快速康復(fù)組患者的4個(gè)維度得分、總分均明顯高于常規(guī)護(hù)理組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者舒適度各維度得分及總分比較（分，±s）

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者舒適度各維度得分及總分比較（分，±s）

注：快速康復(fù)組患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理流程，常規(guī)護(hù)理組患者圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)的護(hù)理流程

組別快速康復(fù)組常規(guī)護(hù)理組t值P值例數(shù)52 50生理29.81±1.28 22.06±2.31 19.323＜0.001心理28.27±1.51 21.08±2.58 19.385＜0.001環(huán)境23.54±2.82 18.74±2.22 8.867＜0.001社會(huì)25.13±1.78 19.46±1.99 13.420＜0.001總分106.75±3.18 81.34±4.86 30.682＜0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 快速康復(fù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，傷口感染、肺部感染各1例；常規(guī)護(hù)理組患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，傷口感染3例、肺部感染4例、下肢深靜脈血栓2例；快速康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.307，P=0.021）。

2.3 Barthel指數(shù)比較 快速康復(fù)組患者的Barthel指數(shù)為（66.35±3.78）分，明顯高于常規(guī)護(hù)理組的（49.04±4.30）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.090，P＜0.001）。

3 討 論

快速康復(fù)小組在髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期護(hù)理中，遵循快速康復(fù)理念，整合團(tuán)隊(duì)的力量，可確保圍術(shù)期患者舒適。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療終末期關(guān)節(jié)疾病。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)日益提高，疼痛控制效果越來越好，但加強(qiáng)術(shù)后疼痛的綜合護(hù)理依然是關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，超前止痛可幫助患者盡早實(shí)施下床活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是快速康復(fù)護(hù)理的主題之一。疼痛是影響術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素［9］，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，用數(shù)字分級(jí)法（NRS）讓患者選擇最合適的數(shù)字0～10，以確定患者疼痛的程度，然后根據(jù)疼痛指數(shù)給予鎮(zhèn)痛，讓患者在無(wú)痛的狀態(tài)下早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。除了超前鎮(zhèn)痛外，早期進(jìn)食和離床活動(dòng)、早期拔除引流管和預(yù)防血栓形成等都是快速康復(fù)護(hù)理的主要內(nèi)容，本課題將優(yōu)化的護(hù)理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換老年患者圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理中，從生理、心理、環(huán)境、社會(huì)4個(gè)方面全面評(píng)估患者的整體舒適度情況，檢驗(yàn)快速康復(fù)小組能否提高患者的生活質(zhì)量。如表1所示，快速康復(fù)組患者舒適度4個(gè)維度得分、總分均高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）?？焖倏祻?fù)組強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教、個(gè)性化疼痛控制確保舒適，給術(shù)后患者創(chuàng)造一個(gè)身心處于輕松自在、無(wú)疼痛的舒適環(huán)境；盡早進(jìn)食、下床活動(dòng)，關(guān)注患者身體上的感受，減少饑餓感，幫助患者克服因長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食造成軀體的不舒適，和臥床過長(zhǎng)導(dǎo)致的擔(dān)心和焦慮；及早拔除管道、預(yù)防并發(fā)癥，縮短引流管和尿管停留時(shí)間，加快術(shù)后患者自理能力恢復(fù)，從根本上滿足患者自我意識(shí)和精神需求，感受到快速康復(fù)護(hù)理措施的舒適和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的關(guān)懷，達(dá)到情緒穩(wěn)定、心情舒暢。

快速康復(fù)小組在髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理流程后可減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于自理能力恢復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因?yàn)槠鹦Э?、患者恢?fù)快等特點(diǎn)在臨床上具有廣泛的應(yīng)用，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后感染、假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士與患者建立良好的溝通，主動(dòng)詢問、評(píng)價(jià)患者的疼痛，觀察傷口及周圍有無(wú)紅腫、發(fā)熱，敷料濕潤(rùn)時(shí)及時(shí)更換，預(yù)防切口感染［10］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后多數(shù)患者有咽喉不適、咳嗽現(xiàn)象，術(shù)前指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)20次、吹氣球20次等活動(dòng)，術(shù)后做好深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，使痰液易于咳出，早期下床活動(dòng)是預(yù)防肺部感染的有效方法，有些患者擔(dān)心下床會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)，告知患者關(guān)節(jié)保養(yǎng)的知識(shí)，消除患者顧慮，以良好的心態(tài)在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下配合功能鍛煉，減少臥床，預(yù)防肺部感染。據(jù)內(nèi)外研究報(bào)告指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的概率為37.5%～70.0%［11］。本課題的小組團(tuán)隊(duì)式的快速康復(fù)護(hù)理是個(gè)有流程、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，選取責(zé)任心強(qiáng)、能力可靠的專業(yè)護(hù)士，按制定的肢體功能鍛煉內(nèi)容協(xié)助患者及早活動(dòng)，嚴(yán)格地按3 h內(nèi)床上活動(dòng)、3 h后離床運(yùn)動(dòng)的量化標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃進(jìn)行肢體功能鍛煉，這些活動(dòng)項(xiàng)目起到樣板作用，患者掌握訓(xùn)練要領(lǐng)，積極參與，減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的概率。而常規(guī)護(hù)理組患者圍手術(shù)期僅按常規(guī)的護(hù)理模式實(shí)施，即延續(xù)以往的工作流程進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，無(wú)指引流程、活動(dòng)項(xiàng)目無(wú)量化、無(wú)評(píng)估指標(biāo)，患者按照常規(guī)術(shù)前禁食10 h和禁飲4 h、術(shù)后禁食禁飲至手術(shù)次晨、術(shù)后臥床至次晨、術(shù)后鎮(zhèn)痛以患者訴說為鎮(zhèn)痛指征，未能做到系統(tǒng)、有效的快速康復(fù)指引，因而有并發(fā)癥如靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。如實(shí)驗(yàn)所得，快速康復(fù)組僅發(fā)生并發(fā)癥2例（3.85%），傷口感染、肺部感染各1例；而常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生9例（18.00%），分別有傷口感染3例、肺部感染4例、下肢深靜脈血栓2例；快速康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組。術(shù)后1周，采用Barthel指數(shù)量表對(duì)兩組患者的生活能力測(cè)評(píng)，快速康復(fù)組患者Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于常規(guī)護(hù)理組。

本研究證明，快速康復(fù)小組在髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期護(hù)理中，遵循快速康復(fù)理念，整合團(tuán)隊(duì)力量，實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理流程后可達(dá)到確保圍術(shù)期患者舒適、減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于自理能力恢復(fù)。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能出現(xiàn)并發(fā)癥較多，快速康復(fù)小組在圍術(shù)期的任務(wù)不僅是貫徹快速康復(fù)理念，執(zhí)行各種護(hù)理措施，減輕圍術(shù)期的應(yīng)激，更重要的是觀察病情，了解患者的病情變化，如患者的主訴、止痛的效果、拔管的時(shí)間、下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)等，給患者個(gè)性化的治療和護(hù)理，才能使快速康復(fù)護(hù)理獲取最佳效果，使患者的手術(shù)效果更安全、高效。