李衍菊

山東省泗水縣人民醫(yī)院護理部 273200

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織損傷，可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛，損傷是由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯合剪切力所導致［1］。有報道顯示，患者住院期間壓力性損傷發(fā)生率為3.0%～10.0%，發(fā)病率與年齡、基礎疾病、營養(yǎng)不良等因素有關［2-3］。壓力性損傷給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的負擔，美國每年約250萬人出現壓力性損傷，由此帶來醫(yī)療負擔為268億美元［4］；英國每年治療壓瘡的成本為1.8億～3.2億英鎊，占醫(yī)保支出比例的0.4%～0.8%［5］。壓力性損傷將導致組織壞死、感染，引起低蛋白血癥，若進一步進展至骨骼，可引起骨壞死、全身感染，危及生命。預防是壓力性損傷護理的重要工作內容，但仍有部分患者可出現壓力性損傷；分級護理是對疾病實施綜合評估及分級，實施針對性的護理干預，以促進疾病良性轉歸。本文分析了分級護理干預在壓力性損傷患者的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經泗水縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。將泗水縣人民醫(yī)院住院部2019年1月至12月接收的壓力性損傷患者42例作為對照組，2020年1月至12月接收的壓力性損傷患者47例作為觀察組。對照組患者中男25例、女17例，年齡范圍為64～87歲，年齡（72.15±7.68）歲；體質量指數（BMI）范圍為18.60～24.68kg/m2，BMI（21.68±1.92）kg/m2，受教育年限范圍為0～16年，受教育年限（6.22±1.96）年；壓力性損傷分級［6］：1期13例、2期10例、3期7期、4期5例、深部組織損傷3例、不可分期4例；壓力性損傷病程范圍為3 d～5個月，病程（17.28±4.90）d；疾病程度：英國國家早期預警評分（National Early Warning Score，NEWS）［7］范圍為1～6分，NEWS（3.25±0.84）分；基礎疾?。焊哐獕?6例、糖尿病11例、高血脂9例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）4例。觀察組患者中男28例、女19例，年齡59～84歲，年齡（71.84±8.22）歲；BMI范圍為17.95～25.18 kg/m2，BMI（21.92±2.08）kg/m2，受教育年限范圍為0～12年，受教育年限（5.84±2.12）年；壓力性損傷分級：1期14例、2期11例、3期9期、4期6例、深部組織損傷4例、不可分期3例；壓力性損傷病程范圍為5 d～6個月，病程（17.60±5.15）d；疾病程度：NEWS范圍為1～5分，NEWS（3.33±0.89）分；基礎疾?。焊哐獕?8例、糖尿病13例、高血脂10例、COPD 5例。兩組患者的年齡、性別、BMI、受教育年限、壓力性損傷分級、病程、疾病程度及基礎疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 入選標準（1）納入標準：①均為泗水縣人民醫(yī)院住院患者，均符合2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）關于壓力性損傷的標準［6］；②NEWS評分≤6分；③具備語言、聽力及理解功能，可配合完成壓瘡護理計劃。（2）排除標準：①伴嚴重心、肝、腎臟器官疾病；②腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病；③嚴重內分泌代謝疾病，如糖原累積癥、楓糖尿病、酮酸癥、尿毒癥等；④住院期間出現病情加重，致使無法完成壓瘡護理計劃；⑤嚴重營養(yǎng)不良；⑥臨床資料缺失，中途轉院或因病情進展死亡者。

1.3 方法

1.3.1 對照組實施常規(guī)護理干預（1）保持床面干燥、清潔、無異物及碎屑附著，囑咐患者更換柔軟衣物；（2）保持皮膚清潔，預防皮膚污染；（3）向患者及家屬講明，除了加強壓力性損傷治療外，尚需患者及家屬配合完成評估、換藥、飲食、翻身、運動等治療措施，取得患者及家屬的積極配合與協(xié)作；（4）遵醫(yī)囑給予傷口清洗、換藥、預防感染、敷料覆蓋等相關指南建議的護理措施。

1.3.2 觀察組實施分級護理干預

1.3.2.1 壓力性損傷分級 參考2016年NPUAP提出的壓力性損傷分期標準［6］。（1）1期壓力性損傷：局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現可能不同，但不包含紫色或栗色變化。（2）2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴有真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤表現為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露，但無肉芽組織、腐肉、焦痂。（3）3期壓力性損傷：全層皮膚缺失，可見有脂肪、肉芽組織及邊緣內卷，可見有腐肉或焦痂，可伴有潛行或竇道。（4）4期壓力性損傷：伴全層皮膚及組織缺失或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見有腐肉和（或）焦痂，常常出現邊緣內卷，竇道和（或）潛行。（5）深部組織損傷：完整或破損的局部皮膚出現持續(xù)的指壓不變白，深紅色、栗色或紫色，表皮分離呈現黑色的傷口或充血水皰，疼痛及溫度變化常先于顏色改變而導致深色皮膚顏色表現不同。（6）不可分期：全層皮膚與組織缺失，傷口床被腐肉及焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度傷口基底被腐肉和（或）焦痂完全覆蓋。

1.3.2.2 壓力性損傷分級護理 （1）1期壓力性損傷。①評估。采用Barden壓瘡評分量表評估，該評分表包含感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力6個維度，除摩擦力和剪切力外均采用Likert 4級評分法評估，得分范圍為6～23分，其中15～16分為輕度危險；13～14分為中度危險；≤12分為高度危險［8］。每日采用Barden壓瘡分級評分表評估2～3次，根據評估結果記錄皮膚受壓情況，指導患者加強翻身、避免外傷、加強營養(yǎng)、鼓勵活動等措施改善壓力性損傷部位皮膚狀況，并降低其他部位壓瘡發(fā)生率。②指導翻身。保持床褥平整無渣屑，預防局部皮膚剪切力增加；制作翻身卡，指導患者每1 h翻身1次，翻身時避免拖、拉、推患者，掌握正確的軸位翻身法。③糾正營養(yǎng)不良。指導患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，增強機體抵抗力及壓力性損傷部位的代償修復機制。④基礎疾病控制。積極控制原發(fā)性疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂、COPD等，改善影響傷口愈合因素。⑤鹽水清洗皮膚。壓傷部位采用0.9%的生理鹽水溶液清洗皮膚，并輕輕揉按壓傷部位，由中心向邊緣揉按，每次10 min，每日3次，促進受壓部位血液通暢。⑥泡沫敷料。依據壓力性損傷部位大小，裁剪適宜大小的泡沫敷料（以超出壓力性損傷邊緣3～5 cm為宜）對壓力性損傷部位實施保護；若Braden評分≤15分則采用泡沫敷料對骨隆突處實施預防性保護。（2）2期壓力性損傷，在1期壓力性損傷護理的基礎上，增加如下措施。①水泡護理。若伴有水泡者，水泡直徑＜0.5 cm，則減少摩擦，防止水泡破裂、讓水泡自行吸收；若水泡直徑≥0.5 cm，先常規(guī)消毒皮膚，在水泡的最下端采用無菌注射器將水泡內液體抽出，并采用無菌敷料加壓包扎，并依據傷口的滲液情況及時更換敷料，預防傷口感染。②伴有淺層潰瘍者，采用生理鹽水清洗，將傷口上表皮破損的組織清除，后使用碘伏對周圍皮膚消毒，干燥后涂抹濕潤膏，維持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境，后采用無菌敷料加壓包扎。（3）3期壓力性損傷。①碘伏消毒周圍皮膚，生理鹽水清洗創(chuàng)面，若創(chuàng)面是紅色組織，采用藻酸鹽類敷料；若創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，且有中等量滲液，采用水凝膠置于傷口，實現自溶性清創(chuàng)；若創(chuàng)面有感染，則選擇銀離子敷料。敷料更換時間為2～5 d，若出現敷料滲血、滲液或污染應立即更換。②感染控制。當傷口存在感染癥狀時，首先采用全身或局部抗生素抗感染處理；待傷口分泌物或組織細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果出來后，選擇恰當抗生素抗感染治療。③物理干預措施。將紅外線燈距離傷口皮膚30 cm左右，局部照射20 min，照射完畢后，將敷料覆蓋傷口后無菌紗布包扎。④其他。積極控制基礎疾病、加強翻身、糾正營養(yǎng)不良、預防新發(fā)壓力性損傷等。（4）4期壓力性損傷。①4期壓力性損傷病情往往較長，且多合并有營養(yǎng)狀況差、電解質紊亂等狀況，治療中需積極治療基礎疾病及壓瘡伴隨的相關癥狀。②4期壓力性損傷若皮膚出現黑色或褐色焦痂，先外科清創(chuàng)處理，并參考TIME原則完成創(chuàng)面處理。T（tissue）：指清除創(chuàng)面壞死組織；I（infection）：指控制感染、減輕炎性反應；M（moisture）：保持創(chuàng)面合理濕度，促進肉芽形成及創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件；E（epidermis）：將創(chuàng)面邊緣遷移受損的表皮［9］。③物理性干預措施。在3期壓力性損傷紅外線照射基礎上，從創(chuàng)面引出負壓吸引管，連接負壓吸引裝置，調節(jié)負壓壓力為70～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行24 h持續(xù)創(chuàng)面引流；若每日引流量低于20 ml，則停止負壓引流；若傷口無腐肉、肉芽組織紅潤，則更改為常規(guī)換藥治療。（5）深部組織損傷。①嚴禁強烈及快速清創(chuàng)，早期采用水膠體敷料，讓壓力性損傷部位軟化，并加強翻身、營養(yǎng)、治療及控制原發(fā)性疾病，每日采用生理鹽水沖洗；②待壓力性損傷部位軟化后采用保守性銳器清創(chuàng)，逐步將壞死組織清除，待完全清創(chuàng)后，準確分級，依據3期或4期壓瘡處理。（6）不可分期。當傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，采用水膠體敷料充分軟化傷口，并清理傷口內焦痂及壞死組織后，再確定具體分期，傷口處理與3、4期壓力性損傷相同。

1.4 觀察指標（1）壓瘡分級。參考2016年NPUAP關于壓力性損傷的分級標準［6］，評估時間為入組時及干預后3個月。（2）壓力性損傷面積。采用索尼RX-II數碼相機拍攝壓力性損傷部位，利用自帶軟件計算壓力性損傷面積，壓力性損傷面積=損傷瘡面面積像素×白色紙片面積（參照物）/紙片像素值［10］，均由軟件自動計算。正常皮膚的壓力性損傷面積記為0，記錄時間為干預前、干預后3個月。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據處理采用IBMSPPSstatistic 22.0統(tǒng)計學軟件，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后的壓力性損傷NPUAP分級比較 兩組患者干預后3個月的NPUAP分級均優(yōu)于干預前，觀察組干預后3個月的NPUAP分級優(yōu)于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組壓力性損傷患者干預前后的NPUAP分級比較（例）

2.2 壓力性損傷面積 兩組患者干預后3個月的壓力損傷面積均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；觀察組干預后3個月的壓力損傷面積低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表2。

表2 兩組壓力性損傷患者干預前后壓力損傷面積比較（cm2，±s）

表2 兩組壓力性損傷患者干預前后壓力損傷面積比較（cm2，±s）

注：對照組實施常規(guī)護理干預，觀察組實施分級護理干預

組別對照組觀察組t值P值例數42 47干預前7.42±3.08 7.59±3.13 0.322 0.718干預后3個月3.48±1.34 2.61±1.12 3.684＜0.001 t值6.580 8.146 P值＜0.001＜0.001

3 討 論

皮膚是人體最大、最重要的器官，皮膚、脂肪與肌肉構成了疾病防御框架，是抵御外界傷害的重要物理屏障；壓力性損傷與局部軟組織機械力（摩擦力、剪切力、壓力）及相關部位的潮濕環(huán)境因素有關，多發(fā)于骨隆突處，若患者合并貧血、感染、內分泌紊亂、營養(yǎng)不良、外傷等，可導致皮膚軟組織脆性增加，耐受能力下降，增加壓力性損傷的風險。壓力性損傷發(fā)生后將極大地增加患者疾病負擔，且合并基礎疾病的患者可由于壓力性損傷的影響，引起基礎疾病加重；壓力性損傷還將帶來治療時間延長、治療費用增加，誘發(fā)或加重患者心理負擔［11-12］。因此，需加強對壓力性損傷的治療與護理，減輕生理及心理的刺激，積極促進患者轉歸。

本研究顯示，兩組患者干預后3個月的NPUAP分級、壓力損傷面積均優(yōu)于干預前，觀察組干預后3個月的NPUAP分級優(yōu)于對照組同期，觀察組干預后3個月的壓力損傷面積低于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。提示分級護理可有效降低壓力性損傷的程度，縮小壓力性損傷面積。分級護理的核心思想是依據疾病的不同程度給予針對性的護理，提升護理質量［13-14］。本研究依據2016年NPUAP關于壓瘡的分級標準，對1期壓力性損傷患者采用了Barden評分表評估了新發(fā)壓力性損傷風險，通過加強翻身加速局部血液循環(huán)，預防汗液浸漬及剪切力異常加重局部皮膚負擔。糾正營養(yǎng)不良，為人體生理性代償修復提供必要條件，促進壓力性損傷創(chuàng)面愈合?？刂苹A疾病，減輕了壓瘡的危險性因素，有助于阻斷基礎疾病與壓瘡的相互進展。生理鹽水清洗局部皮膚在發(fā)揮抗感染作用的同時，有助于促進局部皮膚血液通暢，促進壓力性損傷的組織修復。泡沫敷料可保護創(chuàng)面，并維持壓力性損傷后的濕性愈合環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合。2期壓傷在1期壓傷處理措施基礎上，通過積極處理水泡，清除傷口表皮缺損，無菌敷料包扎維持濕性愈合環(huán)境。3期壓力性損傷經徹底清創(chuàng)，并根據創(chuàng)面的特點，選擇恰當敷料，結合紅外線照射，可加速肉芽形成及新皮爬行。4期壓力性損傷在參考TIME原則基礎上，采取了紅外線照射結合負壓引流治療，優(yōu)化了傷口愈合環(huán)境，加速了白細胞介素及血管內皮生長因子的表達，維持了生理上恰當的低氧梯度，有助于促進血管的生成及組織修復。對于深部組織損傷及不可分期壓力性損傷，清創(chuàng)后確定壓力性損傷的分級，并實施對應分級的措施，護理計劃更為科學。分級護理在壓力性損傷應用的優(yōu)點有：（1）提升治療效率。分級護理措施更符合壓力性損傷的特點，通過對不同分級的壓力性損傷實施分級護理，可避免或減少護理措施的盲目性，提升治療效率。（2）提升護理人員主動性。通過評估壓力性損傷分級，并依據每個分級的特點，制定分級護理內容，讓護理人員依據壓力性損傷級別實施針對性的護理，提升了護理人員的主動性。（3）促進壓瘡良性轉歸。常規(guī)護理中，由于對壓力性損傷的認識不足，發(fā)現壓力性損傷后，多依據經驗實施護理，針對性差；分級護理中明確了壓力性損傷的病情級別及每個級別下對應的護理干預措施，有助于降低護理差錯率，減少盲目性，提升護理質量，極大地促進了壓瘡護理的良性轉歸。

綜上，分級護理干預在壓力性損傷患者的應用，可有效降低壓力性損傷分級，縮小壓力損傷面積，有助于壓力性損傷愈合，在臨床護理工作中有較好的實用性、針對性。