王蕾,魏愛(ài)玲

銀川市第二人民醫(yī)院護(hù)理部(寧夏銀川 750011)

脛腓骨作為人體承重的重要骨骼，由于應(yīng)力較集中，解剖形態(tài)特殊，脛腓骨骨折是骨科臨床中最常見(jiàn)的四肢骨折類型之一[1]，主要是由直接暴力引起的脛骨與腓骨同時(shí)骨折，部位發(fā)生在脛骨平臺(tái)以下至踝以上部分，可分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折，以局部腫脹、疼痛、畸形為主要臨床表現(xiàn)，具有創(chuàng)傷大、痛苦大等特點(diǎn)。目前，骨牽引固定術(shù)治療脛腓骨骨折是臨床上主要的治療方式之一。骨折的發(fā)生會(huì)造成局部軟組織發(fā)生缺損，血液供給較差，護(hù)理不當(dāng)容易造成感染，導(dǎo)致骨折愈合延遲，甚至引發(fā)截肢等嚴(yán)重不良后果。由于脛腓骨骨折的治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床、術(shù)后疼痛、恢復(fù)緩慢、生活無(wú)法自理等因素容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種生理障礙及心理障礙，影響治療依從性，不利于臨床治療效果[2]。多數(shù)骨折患者缺乏康復(fù)治療機(jī)制與技能的必要認(rèn)知，對(duì)術(shù)后工作生活各方面適應(yīng)較困難，影響正常的生活質(zhì)量。因此，選擇科學(xué)、有效、及時(shí)的健康宣教和護(hù)理措施有利于患者生理、心理和軀體功能恢復(fù)，對(duì)脛腓骨骨折患者具有重要意義。研究表明，術(shù)后有效護(hù)理可以減少患者痛苦、提高手術(shù)效果，保持患者身心健康，從而改善患者預(yù)后，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[3-4]。隨著當(dāng)代護(hù)理理念的不斷更新與發(fā)展，護(hù)理服務(wù)更加注重以人為本。精準(zhǔn)化雙線護(hù)理模式基于互聯(lián)網(wǎng)背景，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化服務(wù)理念，為患者提供具有針對(duì)性且科學(xué)高效的康復(fù)護(hù)理措施。本研究探討和分析了精準(zhǔn)化雙線護(hù)理應(yīng)用于脛腓骨骨折患者取得的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月我院收治的102例脛腓骨骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(51例)和觀察組(51例)。對(duì)照組男29例，女22例；年齡26～57歲，平均(42.26±7.01)歲；自然摔傷20例，交通傷害31例；左側(cè)患肢26例，右側(cè)患肢25例。觀察組男30例，女21例；年齡26～55歲，平均(42.03±6.95)歲；自然摔傷22例，交通傷害29例；左側(cè)患肢24例，右側(cè)患肢27例。兩組患者在性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片和臨床表現(xiàn)確診為脛腓骨骨折；(2)均行骨牽引固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或既往心理疾病史；(2)陳舊性脛腓骨骨折；(3)語(yǔ)言障礙或聽(tīng)力障礙。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)地進(jìn)行早期關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)、借助雙拐下床活動(dòng)，助行器輔助不負(fù)重行走，無(wú)負(fù)重獨(dú)立行走，康復(fù)期間避免不良事件發(fā)生。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上接受精準(zhǔn)化雙線護(hù)理，具體實(shí)施如下。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 科室成立康復(fù)護(hù)理小組，由科主任、主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及護(hù)理人員組成，明確各成員職責(zé)，定期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，確保護(hù)理流程準(zhǔn)確。積極與患者溝通，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、文化程度建立患者的精準(zhǔn)化護(hù)理手冊(cè)。

1.2.2.2 雙線教育 護(hù)理人員基于微信等線上平臺(tái)創(chuàng)建線上交流群，搜集與脛腓骨骨折相關(guān)的圖文訊息并在群里推送，可以通過(guò)觀看視頻、在線問(wèn)答等形式對(duì)患者進(jìn)行線上施教，讓患者了解脛腓骨骨折骨牽引固定術(shù)的治療過(guò)程、康復(fù)干預(yù)方面的基礎(chǔ)知識(shí)、治療期間的相關(guān)護(hù)理常識(shí)與注意事項(xiàng)。線下發(fā)放骨折術(shù)后護(hù)理常識(shí)健康手冊(cè)，通過(guò)指導(dǎo)閱讀、講解康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)、分解并示范康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)相關(guān)動(dòng)作，直至患者明確規(guī)范動(dòng)作。為了檢查健康宣教的效果，可借助微信公眾號(hào)發(fā)布電子問(wèn)卷。

1.2.2.3 心理干預(yù) 與患者進(jìn)行深入溝通，了解每例患者存在的疑慮和困惑，對(duì)不同心理狀態(tài)的患者進(jìn)行精準(zhǔn)化心理干預(yù)，及時(shí)給予安慰、鼓勵(lì)。護(hù)理人員建立同伴線上心理支持，挑選以往出院且康復(fù)良好的患者進(jìn)行線上交流，通過(guò)分享以往康復(fù)效果良好的病例來(lái)消除焦慮、抑郁等不良情緒，幫助患者建立治療信心，聯(lián)系親友進(jìn)行探視，使患者情緒得到舒緩，提高患者治療依從性，積極配合醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)鍛煉。心理干預(yù)總共維持8周。

1.2.2.4 術(shù)后護(hù)理 幫助患者保持合適的術(shù)后體位，緩解腫脹等問(wèn)題，定期讓患者翻身，保持病房干凈、整潔，預(yù)防壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者術(shù)后排便的方法，告知患者需要注重休息。

1.2.2.5 疼痛護(hù)理 大部分患者骨折創(chuàng)傷后都會(huì)產(chǎn)生不同程度疼痛，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格檢測(cè)患者體征與病情變化，主動(dòng)詢問(wèn)患者是否存在疼痛，定期根據(jù)患者的疼痛程度實(shí)施精準(zhǔn)化疼痛護(hù)理措施，中重度疼痛患者需遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛，輕度疼痛患者可通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力方法如觀看視頻或輕音樂(lè)來(lái)減輕疼痛感。

1.2.2.6 飲食護(hù)理 評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)個(gè)體差異及評(píng)估結(jié)果制定科學(xué)合理的精準(zhǔn)化飲食指導(dǎo)，可適當(dāng)增加奶制品、肉類、蔬菜水果、海產(chǎn)品的攝入量，多食富含維生素與高蛋白食物，忌酒、茶、咖啡及辛辣刺激性食物，保證膳食營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

為了深入了解課程建設(shè)對(duì)于教學(xué)各方面的影響，我們選取了部分師生做了問(wèn)卷調(diào)查，參與問(wèn)卷的學(xué)生學(xué)習(xí)的課程中有的課程進(jìn)行了課程資源建設(shè)，參與問(wèn)卷的老師有課程建設(shè)的經(jīng)歷。問(wèn)卷調(diào)查分析如下

1.2.2.7 精準(zhǔn)化牽引護(hù)理 護(hù)理人員根據(jù)適宜的牽引重量與方向科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行牽引治療，牽引重量約為患者體重的1/7，根據(jù)患肢長(zhǎng)度進(jìn)行科學(xué)的牽引治療，避免發(fā)生過(guò)度牽引等不良事件發(fā)生?；贾诓祭适霞苌弦ＷC牽引力方向與股骨干縱軸方向一致。牽引治療期間，密切關(guān)注患者指甲、趾腹顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱。牽引針針眼要每天進(jìn)行消毒以防感染發(fā)生。

1.2.2.8 線下康復(fù)鍛煉 根據(jù)患者年齡、病情狀態(tài)實(shí)施合理、興趣愛(ài)好制定精準(zhǔn)化康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后2～7 d，每天2組踝關(guān)節(jié)屈伸加股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每組10次；術(shù)后2～3周，膝關(guān)節(jié)<30℃輕微主動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后4～8周，骨痂形成，可增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。根據(jù)患者恢復(fù)情況，以不痛、輕度勞累的為前提，逐步增加鍛煉頻率、強(qiáng)度、范圍。

1.2.2.9 出院線上護(hù)理 建立患者隨訪制度并嚴(yán)格執(zhí)行，定期電話隨訪咨詢患者康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)給予專業(yè)性指導(dǎo)。與患者家庭保持聯(lián)系，通過(guò)家人朋友督促患者每天堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，在確保安全的前提下，可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)。囑托患者定期回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及骨牽引時(shí)間 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估患者鍛煉前及鍛煉3個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分量表包括跛行狀態(tài)、支持狀態(tài)、絞鎖感、穩(wěn)定性、腫脹程度、上行活動(dòng)、下蹲活動(dòng)和疼痛度8個(gè)維度，滿分為100分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。比較兩組患者的骨牽引時(shí)間，其中牽引時(shí)間按照患者的骨痂生長(zhǎng)速度和程度分為30歲以下、30～60歲和60歲以上這3個(gè)組。

1.3.2 功能鍛煉依從性及住院時(shí)間 功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從和不依從。其中，完全依從是指患者在4個(gè)月內(nèi)能主動(dòng)按時(shí)、按量完成規(guī)定訓(xùn)練任務(wù)；部分依從是指需要家屬或護(hù)理人員督促下才能完成規(guī)定訓(xùn)練任務(wù)；不依從是指患者自行減少或放棄規(guī)定訓(xùn)練任務(wù)?？傄缽穆?(完全依從數(shù)+部分依從數(shù))/總數(shù)×100%。通過(guò)查找患者的病歷資料記錄并比較兩組患者的住院時(shí)間。

1.3.4 生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度 采用生命質(zhì)量QOL-C30量表記錄患者的生活質(zhì)量，該量表包括情感需求、認(rèn)知活動(dòng)、精神緊張和自尊4項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。護(hù)理滿意度采用自制滿意度調(diào)查量表，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意四項(xiàng)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和骨牽引時(shí)間 鍛煉前，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)3個(gè)月鍛煉后，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較鍛煉前有所提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。兩組患者骨牽引時(shí)間比較，觀察組30歲以下、30～60歲和60歲以上3個(gè)年齡段患者的骨牽引時(shí)間均較對(duì)照組骨牽引時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 分

表2 兩組患者骨牽引時(shí)間比較

2.2 鍛煉依從性與住院時(shí)間 觀察組的鍛煉總依從率高于對(duì)照組(2=4.939，P<0.05)。見(jiàn)表3。觀察組患者住院時(shí)間(13.81±4.26)d明顯短于對(duì)照組(22.57±7.42)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.312，P<0.01)。

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較 例(%)

2.3 疼痛評(píng)分及情緒評(píng)分 兩組患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6、24、48、72 h疼痛程度均隨著時(shí)間而有不同程度的降低，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SDS和SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SDS和SAS評(píng)分均不同程度降低，且觀察組患者SDS和SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者疼痛評(píng)分比較 分

表5 兩組患者干預(yù)前后情緒評(píng)分比較 分

2.4 生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量QOL-C30量表各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的QOL-C30量表在情感需求、認(rèn)知活動(dòng)、精神緊張和自尊等方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。觀察組患者的護(hù)理滿意度為92.16%，高于對(duì)照組患者護(hù)理滿意度82.35%，兩組護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.712，P<0.05)。見(jiàn)表7。

表6 兩組患者生活質(zhì)量QOL-C30評(píng)分比較 分

表7 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

脛腓骨骨折是臨床常見(jiàn)的由外力撞擊導(dǎo)致的長(zhǎng)骨骨折之一，骨折手術(shù)、術(shù)后疼痛、康復(fù)治療及醫(yī)院陌生的環(huán)境都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的身心健康。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和物質(zhì)生活的提高，人們的生活質(zhì)量、心理需求也有了很大的提升，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已不能較好地滿足患者的醫(yī)療需求，如何提高醫(yī)療效率、質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系成了現(xiàn)代社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。精準(zhǔn)化雙線護(hù)理是一種基于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的新型護(hù)理模式，具有個(gè)性化及高效性等優(yōu)點(diǎn)，雙線護(hù)理基于互聯(lián)網(wǎng)背景的現(xiàn)代化媒介平臺(tái)，可以對(duì)患者開(kāi)展高效、科學(xué)、多形式的健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)理人員通過(guò)線上醫(yī)護(hù)圖文教育，在微信等線上平臺(tái)上分享有關(guān)脛腓骨骨折相關(guān)護(hù)理和康復(fù)知識(shí)的圖文鏈接，并督促患者查閱，這種視聽(tīng)教育相結(jié)合的快捷方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)抽象知識(shí)的具體分析，可以顯著提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。精準(zhǔn)化護(hù)理則基于患者的不同情況，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，提高患者治療依從性，加快身體機(jī)能的恢復(fù)。

脛腓骨骨折骨牽引治療、功能鍛煉和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是促進(jìn)患者功能恢復(fù)良好的關(guān)鍵。脛腓骨骨折通常不會(huì)累計(jì)膝關(guān)節(jié)，但是由于患者長(zhǎng)期臥床、骨折部位腫脹疼痛使下肢活動(dòng)減少甚至沒(méi)有，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生一定程度的粘連，繼而出現(xiàn)相關(guān)活動(dòng)肌肉萎縮，表現(xiàn)為活動(dòng)障礙。有研究顯示，脛腓骨骨折術(shù)后早期進(jìn)行積極地骨牽引治療和康復(fù)鍛煉，有助于骨折愈合，促進(jìn)骨折部位血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，幫助恢復(fù)患肢正常功能[7-8]。然而多數(shù)骨折患者的牽引護(hù)理和康復(fù)鍛煉意識(shí)薄弱，自我護(hù)理能力較差。因此，臨床上需要結(jié)合一定的護(hù)理干預(yù)手段，加強(qiáng)患者的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究采用精準(zhǔn)化骨牽引護(hù)理和康復(fù)鍛煉，為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的系列行動(dòng)，在院時(shí)為患者提供專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)患者的不同需求及時(shí)調(diào)整康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案，出院時(shí)通過(guò)線上平臺(tái)比如微信等軟件進(jìn)行院外康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，督促患者進(jìn)行每天運(yùn)動(dòng)打卡，促進(jìn)患者保持健康行為。本研究結(jié)果顯示，采用精準(zhǔn)化雙線護(hù)理，有助于縮短患者的骨牽引時(shí)間，提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，該護(hù)理模式下觀察組患者的骨牽引時(shí)間較對(duì)照組短，膝關(guān)節(jié)評(píng)分較對(duì)照組高，提示精準(zhǔn)化雙線護(hù)理模式可提高患者的自護(hù)能力，有效促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

脛腓骨骨折患者大部分都具有較明顯的疼痛感，使患者容易出現(xiàn)抵觸治療的情況，不利于術(shù)后病情的恢復(fù)效果。術(shù)后疼痛主要是由手術(shù)創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)導(dǎo)致，疼痛程度與患者的年齡、性別、性格、心理等關(guān)系密切[9-10]，因此在術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療中，要根據(jù)患者的疼痛特點(diǎn)辨證施治相應(yīng)的疼痛護(hù)理措施。本研究采取的精準(zhǔn)化疼痛護(hù)理通過(guò)與患者交流病情，了解患者產(chǎn)生疼痛的原因及程度，對(duì)于輕癥疼痛患者采用聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力方法自行預(yù)防疼痛且在疼痛出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)自我護(hù)理，對(duì)于中重度疼痛患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物[10]。本研究結(jié)果顯示，采用精準(zhǔn)化疼痛護(hù)理，患者術(shù)后疼痛程度均隨著時(shí)間而有不同程度的降低，不同時(shí)間點(diǎn)下比較，觀察組的疼痛降低程度均比對(duì)照組大，提示精準(zhǔn)化疼痛護(hù)理可以有效幫助患者緩解疼痛感。

患者術(shù)后由于疼痛或病情恢復(fù)緩慢常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，因此護(hù)理人員需要了解患者的心理狀態(tài)，時(shí)刻關(guān)注患者的情緒變化，詢問(wèn)其產(chǎn)生不良情緒的具體原因，從而采取精準(zhǔn)化的心理疏導(dǎo)，安慰、鼓勵(lì)患者，幫助患者改善心情。精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者焦慮和抑郁等情緒優(yōu)于對(duì)照組，提示該護(hù)理模式可以及時(shí)幫助患者糾正負(fù)面情緒，有利于幫助患者提高治療信心。另外，患者術(shù)后需要長(zhǎng)期養(yǎng)病，不能立刻恢復(fù)正常的工作與生活，護(hù)理人員通過(guò)聯(lián)系親朋好友，多探訪關(guān)心患者，使患者感受到家庭朋友的熱情關(guān)懷，從而樂(lè)觀面對(duì)病情，積極配合康復(fù)治療。

本研究通過(guò)對(duì)觀察組患者多方位、多形式的精準(zhǔn)化雙線護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時(shí)間較對(duì)照組有所縮短，生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度均好于對(duì)照組，說(shuō)明精準(zhǔn)化雙線護(hù)理可有效提高患者生活質(zhì)量，提高患者的護(hù)理滿意度。精準(zhǔn)化雙線護(hù)理是一種適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)代護(hù)理模式，護(hù)理人員通過(guò)脛腓骨骨折患者從生理到心理等層面的線上線下評(píng)估，強(qiáng)調(diào)以人為本，針對(duì)性地實(shí)行患者從術(shù)前、術(shù)后到康復(fù)的全面護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)患者身心健康發(fā)展。精準(zhǔn)化雙線護(hù)理在提高醫(yī)療效率、改善患者心理健康、提高患者生活質(zhì)量方面效果顯著，在骨科的臨床護(hù)理中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。