韓亞飛,喬義強(qiáng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科(河南鄭州 450052)

正畸又稱牙齒矯正，是因?yàn)槿祟惖难例X并不總能長(zhǎng)到正確的位置，需要利用裝置，對(duì)牙齒進(jìn)行重新排列，恢復(fù)重建良好的功能形態(tài)。隨著社會(huì)的發(fā)展，越來(lái)越多人關(guān)注口腔問(wèn)題，接受正畸患者比例增加。在牙齒矯正過(guò)程中，下頜磨牙阻生屬于較難解決的錯(cuò)頜畸形。研究表明，下頜第二磨牙阻生最主要的原因是萌出間隙不足[1]，隨著社會(huì)的發(fā)展，食物加工越來(lái)越精細(xì)，頜骨逐漸退化，得不到較好的發(fā)育，更加容納不下所有的牙齒，因此下頜第二磨牙阻生率逐漸增加[2]。而阻生第二磨牙牙周膜面積較大，支抗要求高，且位于牙弓遠(yuǎn)中，直立難度較大。本研究采用兩種方法直立磨牙進(jìn)行對(duì)比分析，并探討磨牙直立的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科就診并滿足納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者10例，共計(jì)磨牙數(shù)20顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)下頜第二磨牙近中阻生(近中傾斜角>50°)；(2)第二磨牙牙冠完整，雙根牙，牙根發(fā)育正常，無(wú)粘連(冠根比>1∶1)；(3)患者知情同意，配合良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)小牙及畸形牙；(2)顱頜面畸形及先天性綜合征；(3)中重度牙周炎；(4)顳下頜關(guān)節(jié)疾患。

1.2 方法 A組：待阻生第二磨牙牙根發(fā)育完成后，擇期開(kāi)始直立。在阻生第二磨牙近中頰側(cè)(第二前磨牙與第一磨牙之間)局麻下植入助攻型直徑1.6 mm、長(zhǎng)8 mm的微種植釘，2周后加載力值。懸臂梁使用0.019英寸×0.025英寸的不銹鋼絲彎制而成，直立曲遠(yuǎn)中端為直弓絲，并彎制后傾彎，插入頰面管內(nèi)；近中端彎制小鉤，不加力時(shí)位于種植釘下方。根據(jù)阻生第二磨牙和種植體植入部位調(diào)整懸臂梁的長(zhǎng)度和角度，力值100 g，每4周加力1次，囑患者頰面管脫落后及時(shí)就診，避免影響矯治進(jìn)程。見(jiàn)圖1。

B組：魚(yú)鉤絲采用全牙列作為支抗，故先排齊整平牙齒增加支抗。治療使用的托槽為 0.022英寸×0.028英寸的直絲弓托槽(TP，America)，鎳鈦圓絲尺寸如下 0.012英寸、0.014英寸、0.016英寸，0.018英寸，待通過(guò)圓絲使牙列排齊后再換至 0.016英寸×0.022英寸、0.019英寸×0.025英寸鎳鈦方絲整平牙列，保證 0.019英寸×0.025英寸的鎳鈦方絲毫無(wú)阻力地放入托槽內(nèi)，換上0.019英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲。采用0.021 5英寸×0.028英寸全尺寸不銹鋼絲彎制成魚(yú)鉤絲，在局麻下從阻生第二磨牙近中牙槽骨內(nèi)頰側(cè)穿入，抵住阻生第二磨牙的近中面，舌側(cè)穿出并將遠(yuǎn)中回彎放置在近中磨牙的窩溝內(nèi)，避免損傷舌體；近中彎制小掛鉤，加力時(shí)放置在全牙列不銹鋼方絲下，力值100 g,每4周加力1次。見(jiàn)圖2。

注：A:懸臂梁；B:懸臂梁口內(nèi)照?qǐng)D1 種植體輔助懸臂梁使第二磨牙向遠(yuǎn)中旋轉(zhuǎn)直立

注：A:魚(yú)鉤絲；B:魚(yú)鉤絲口內(nèi)圖圖2 魚(yú)鉤絲使下頜第二磨牙向遠(yuǎn)中方移動(dòng)

1.3 測(cè)量項(xiàng)目

1.3.1 牙根長(zhǎng)度判讀 在CBCT上牙根長(zhǎng)度順根管精確走行，測(cè)量矯治前后牙冠至根尖的長(zhǎng)度，近遠(yuǎn)中根取平均值。

1.3.2 牙槽嵴高度的判讀 在CBCT以下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界的連線作為參照平面，測(cè)量矯治前后下頜阻生第二磨牙的近中牙槽嵴最低點(diǎn)至參照平面的距離。見(jiàn)圖3。

圖3 牙槽骨高度判讀示意圖

1.3.3 記錄時(shí)間點(diǎn) 當(dāng)阻生第二磨牙長(zhǎng)軸與第一磨牙長(zhǎng)軸交角<5°視為直立完成，記錄直立所用時(shí)間。

1.3.4 面部垂直高度的判讀 在頭顱側(cè)位片上，測(cè)量能反映面下垂直高度的數(shù)據(jù)：下前面高(ANS-Me)，全面高(N-Me)，平面角(OP-SN)，下頜平面角(SN-MP)，Y軸角(Y axis)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，20顆近中傾斜的牙齒均獲得滿意的效果，與鄰牙及對(duì)頜牙形成良好的咬合接觸關(guān)系。A組完全直立所需的矯治時(shí)間較B組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間直立后的牙根長(zhǎng)度吸收與牙槽骨高度增加差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而下頜第二磨牙矯治前后平面角、下頜平面角、Y軸角、下前面高、全面高差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2和圖4。

表1 兩組間測(cè)量值對(duì)比

表2 雙側(cè)第二磨牙矯治前后下面垂直高度比較

注：A：矯治前X線片；B：矯治過(guò)程中X線片；C:矯治后X線片圖4 矯治前后的X線片

3 討論

牙齒是擔(dān)負(fù)咀嚼功能的重要器官,它的缺失將直接影響咀嚼效果，尤其是磨牙的缺失，有學(xué)者研究不同磨牙缺失咀嚼效率喪失程度[3]，下頜第一磨牙缺失咀嚼效率喪失最多，其次為下頜第二磨牙，因此，恢復(fù)下頜第二磨牙的正常咬合狀態(tài)尤為重要。運(yùn)用傳統(tǒng)方法修復(fù)缺失牙，存在許多缺陷，長(zhǎng)期效果不佳。直立阻生第二磨牙，恢復(fù)第二磨牙的咀嚼功能，并能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)修復(fù)方法的缺點(diǎn)與不足[4]，對(duì)患者有積極意義[5]。

早期學(xué)者常采用個(gè)別牙或一組牙作為支抗來(lái)直立阻生的磨牙，發(fā)現(xiàn)存在支抗磨牙牙合向移動(dòng)、支抗不必要的往復(fù)移動(dòng)等缺點(diǎn)[6-7]，后有學(xué)者嘗試采用顱面骨增強(qiáng)支抗[8]，但裝置較大，影響美觀，因此本研究采用全牙列或種植體為支抗，治療期間未見(jiàn)支抗丟失。Monnerat等[9]學(xué)者研究認(rèn)為種植體的支抗穩(wěn)定性主要來(lái)自于種植體的螺紋與骨界面的機(jī)械嵌合摩擦力，因此即刻施加力量不影響種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。而 Zhang等[10]的試驗(yàn)證明最初骨種植體界面主要以膠原纖維結(jié)合，雖具有一定的穩(wěn)定性，但穩(wěn)定性不強(qiáng)，而早期加載力值會(huì)影響以后的骨結(jié)合，因此建議4周以后再加載力值。本組病例都采用的延期加載(2周后加載力值)，共植入10顆種植體，直立期間未發(fā)生脫落。

兩種直立方法都取得較好的結(jié)果，但在臨床直立過(guò)程及患者舒適度調(diào)查中有明顯不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。采用種植釘輔助懸臂梁直立阻生的第二磨牙，相對(duì)于傳統(tǒng)裝置，對(duì)軟組織的損傷和刺激很小，患者舒適度較高；可在矯治期內(nèi)擇期進(jìn)行，不延長(zhǎng)矯治時(shí)間，同時(shí)種植釘能夠有效地增強(qiáng)支抗和豎直近中阻生的磨牙；在彎制懸臂梁時(shí)加上后傾彎，可在直立過(guò)程中有效避免磨牙伸長(zhǎng)；但需要在阻生磨牙上粘接頰面管，對(duì)未暴露的牙齒需手術(shù)暴露再粘接頰面管，因此其最佳適應(yīng)證為牙冠已暴露的阻生第二磨牙。采用魚(yú)鉤絲的方法從阻生第二磨牙下方施加力量，不需要在阻生磨牙上粘接附件，全程無(wú)需擔(dān)心附件脫落的可能，無(wú)論阻生齒是否萌出，均可以采用該方法，因此對(duì)完全埋伏的阻生第三磨牙矯治具有優(yōu)勢(shì)；魚(yú)鉤絲舌側(cè)穿出，患者初期舒適度不佳；采用全牙列作為支抗需先排齊整平牙列，因此對(duì)比使用種植體的方法，接受魚(yú)鉤絲直立磨牙的患者整體正畸治療時(shí)間會(huì)有所增加。兩組患者作用于阻生第二磨牙的力值相同，但治療時(shí)間卻出現(xiàn)了差異，可能與粘接的頰面管在治療過(guò)程中出現(xiàn)脫落、影響矯治進(jìn)程有關(guān)。

在豎直過(guò)程中，常會(huì)出現(xiàn)牙齒的伸長(zhǎng)，造成牙合干擾。Slodov等[11]指出阻生牙豎直時(shí)作用力不通過(guò)抗力中心，其豎直的生物力學(xué)原理是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與向后平移運(yùn)動(dòng)的結(jié)合。對(duì)于低于牙合平面因而在直立過(guò)程中需要伸長(zhǎng)的阻生磨牙，是有利的；而對(duì)于不需要在直立過(guò)程中出現(xiàn)牙齒伸長(zhǎng)的阻生磨牙，在直立過(guò)程中容易產(chǎn)生牙合干擾，這對(duì)它的豎直運(yùn)動(dòng)是不利的。因此，本研究A組在彎制懸臂梁時(shí)加入后傾彎，可以抵消磨牙伸長(zhǎng)的力。在矯治過(guò)程中若出現(xiàn)牙合干擾，可采用下頜牙合墊升高咬合。

有學(xué)者[12]采用不同直立技術(shù)直立磨牙，進(jìn)行了應(yīng)力分布的光彈性分析，認(rèn)為在直立過(guò)程中磨牙根尖部及頸部受力最大，牙根易出現(xiàn)吸收?，F(xiàn)有的研究表明[13]，幾乎所有的正畸牙均可見(jiàn)不同程度的牙根吸收。張?jiān)伱返萚14]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)成人組直立后阻生磨牙牙根長(zhǎng)度有所吸收，而青少年患者的磨牙牙根長(zhǎng)度增加，故無(wú)法判斷正畸治療對(duì)于這類患者牙根的影響，所以本研究未將根管未閉合的牙根納入治療，排除了牙根發(fā)育對(duì)研究的影響因素。本研究采用兩種方法直立磨牙，牙根長(zhǎng)度吸收量較接受常規(guī)正畸治療稍有增加，但均在正常范圍內(nèi)，牙根吸收量較小，一般不會(huì)對(duì)牙體健康及牙松動(dòng)度產(chǎn)生影響，屬輕度牙根吸收，不具有顯著臨床意義。與鄧煒煌等[15]學(xué)者研究較為一致，該學(xué)者認(rèn)為移動(dòng)距離越長(zhǎng)或軸傾度治療前后改變?cè)酱蟮牟±?，牙根吸收程度越明顯。

兩組下頜第二磨牙完全直立后近中牙槽嵴高度增加的水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種矯治方法都能使下頜阻生磨牙近中牙槽嵴高度增加，X線片顯示原本被牙占據(jù)的位置出現(xiàn)了新的牙槽骨[16]，可能是嚴(yán)格使用輕微柔和力量，且在無(wú)炎癥刺激的情況下，阻生磨牙周?chē)难啦酃歉慕ㄇ闆r與牙齒生理萌出時(shí)的牙槽骨改建情況相似。

本研究中，近中阻生的第二磨牙直立完成后，牙合平面角、下頜平面角、Y軸角、下前面高、全面高均發(fā)生了變化，可能是由于本研究矯治過(guò)程中磨牙前移量較小或位置基本不變，第二磨牙直立后使后牙槽垂直高度增加，患者下頜向下向后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，因此均角型或低角型患者是其最佳適應(yīng)證，對(duì)成人高角型患者慎用[17]。對(duì)于高角的青少年患者，存在生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生的頜間間隙，可允許適當(dāng)后牙升高，不會(huì)產(chǎn)生下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。有學(xué)者[18]研究認(rèn)為拔牙矯治、磨牙前移較多的患者，由于磨牙前移，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)下頜，面下高度有減小趨勢(shì)，正好與直立磨牙引起的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)下頜的作用相抵，可使最終面部高度不發(fā)生明顯變化，但對(duì)于磨牙前移量較少，有開(kāi)牙合傾向的成人患者仍慎用。

通過(guò)上述研究，若有阻生的磨牙,通過(guò)正畸矯治,患者無(wú)需佩戴假牙，也可免除阻生牙的各種病患，對(duì)患者有積極意義。本研究采用兩種方法直立阻生磨牙，證實(shí)了阻生齒牙根在牙槽骨內(nèi)進(jìn)行直立后對(duì)牙齒健康狀況并無(wú)較大影響，進(jìn)一步論證了正畸直立水平阻生磨牙的可靠性。到目前為止，還沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方法來(lái)治療阻生的下頜磨牙。在做出最終的治療決定之前，需要考慮許多因素，如年齡、咬合、阻生程度、矯治器安放位置、患者的配合和期望等。且如何在矯治過(guò)程中避免牙齒伸長(zhǎng)產(chǎn)生牙合干擾需要進(jìn)一步研究。