唐紹輝,易婷,陳煌,謝紅珍

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科(廣東廣州 510010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是急診科常見(jiàn)的一種危急重癥，主要是由于冠狀動(dòng)脈急性或持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，具有非常高的致殘率和病死率，已經(jīng)嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[1-3]。而對(duì)于急性心肌梗死患者目前最常用的治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)療法，能夠有效降低急性心肌梗死患者的致殘率和病死率，獲得了廣大醫(yī)護(hù)人員的推崇和應(yīng)用[4-6]。全程優(yōu)化急診護(hù)理模式是在常規(guī)急診護(hù)理措施基礎(chǔ)上，更加注重時(shí)間觀念的一種計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性并存的護(hù)理方式，是接診、搶救、交接和術(shù)后一體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠規(guī)避常規(guī)護(hù)理的盲目性，提高整個(gè)流程的時(shí)效性，為患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間，提高臨床急救效果[7]。鐘西紅[8]對(duì)急性心肌梗死的搶救采用全程優(yōu)化急診模式，能有效縮短搶救時(shí)間，減少心血管不良事件的發(fā)生，而趙國(guó)紅[9]對(duì)腦梗死患者采用全程優(yōu)化急診模式，可以有效改善患者的搶救質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是圍術(shù)期患者很容易產(chǎn)生不穩(wěn)定的負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒的積累也會(huì)對(duì)術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。同時(shí)由于既往研究中大多數(shù)護(hù)理模式都只關(guān)注于搶救效果和質(zhì)量，往往會(huì)忽略對(duì)患者術(shù)后的預(yù)后質(zhì)量與該護(hù)理模式的相關(guān)性評(píng)價(jià)，故而對(duì)于目前的全程優(yōu)化急診護(hù)理模式仍需要進(jìn)一步改善。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)急性心肌梗死患者施行改良后的全程優(yōu)化急診護(hù)理模式，記錄患者急救時(shí)間、PCI時(shí)間和住院時(shí)間，并對(duì)護(hù)理前后患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)記錄患者術(shù)后心臟不良事件和預(yù)后質(zhì)量、護(hù)理滿意度，以此來(lái)評(píng)價(jià)全程優(yōu)化急診模式在急性心肌梗死臨床應(yīng)用上的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年5月在我院收治并成功行PCI的急性心肌梗死患者173例，按照隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死診斷與治療指南[10]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合PCI的臨床手術(shù)特征，并在我院施行PCI；(3)首次行PCI手術(shù)；(4)無(wú)抗凝血和血小板治療禁忌證；(5)臨床資料完整；(6)對(duì)本研究知情并簽署了知情同意書(shū)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法溝通的患者；(2)合并肝、腎等重要器官疾病的患者；(3)PCI禁忌證的患者；(4)不簽署知情同意書(shū)和沒(méi)有完整臨床資料的患者。

本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與同意執(zhí)行，兩組患者在性別比、年齡、心功能Killip分級(jí)和梗死部位等臨床資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較 例

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)急診護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，即院前接到患者或患者家屬急救電話后，仔細(xì)詢問(wèn)患者病情情況、接診地址等，迅速做好記錄，并立即通知出診小組必須在3 min內(nèi)出車，途中聯(lián)系患者家屬進(jìn)行進(jìn)一步病情了解和遠(yuǎn)程指導(dǎo)如何進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理，當(dāng)患者送至急診科就診后，護(hù)士對(duì)患者迅速進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，立刻通知急診醫(yī)生進(jìn)行診治，并通知醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道，確?；颊呖焖夙樌朐?，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救，迅速有序地開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)急救措施，給予患者吸氧和指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，收集血液樣本，必要時(shí)及時(shí)通知介入導(dǎo)管室做好相應(yīng)的急診手術(shù)前準(zhǔn)備，將患者安全轉(zhuǎn)送至介入中心等。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的常規(guī)急診護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，增加心理輔導(dǎo)、術(shù)后個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)以及出院前的健康教育、日?？祻?fù)指導(dǎo)等，即全程優(yōu)化的急診護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 心理輔導(dǎo) 接觸到患者時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，即采用交流、健康教育宣講等方式緩解患者害怕、焦慮、抑郁、緊張等負(fù)面情緒，并向患者家屬簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確地介紹介入治療的重要性和意義；同時(shí)詢問(wèn)患者是否存在過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史的進(jìn)行必要的過(guò)敏試驗(yàn)。在床邊隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓等，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者心電圖，確定患者心肌梗死的部位。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理與指導(dǎo) 手術(shù)結(jié)束時(shí)，將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等癥狀，以及觀察患者血壓變化，及時(shí)采用相應(yīng)的措施第一時(shí)間對(duì)癥干預(yù)；隨后，還要至少檢測(cè)一次心電圖，并與術(shù)前進(jìn)行比較，找出患者術(shù)前術(shù)后心肌供血情況，為之后的復(fù)診提供臨床依據(jù)；如果患者進(jìn)行了支架手術(shù)，要特別叮囑患者手術(shù)那一側(cè)身體在1 d內(nèi)不能屈伸和擠壓，建議患者最好采用平臥位或另一側(cè)側(cè)臥位，如果是股動(dòng)脈穿刺的患者，則叮囑患者手術(shù)那一側(cè)身體保持平伸，并采用沙袋壓力止血5 h以上，且身體制動(dòng)10 h以上，觀察患者穿刺位置是否出現(xiàn)滲血、皮下腫脹等不良反應(yīng)，穿刺部位要保持輔料干凈干燥，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，避免穿刺部位感染，還要鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，促進(jìn)造影劑排出；然后等到患者病情穩(wěn)定后，安排送患者回到普通病房進(jìn)行休養(yǎng)。

1.2.2.3 術(shù)后1周康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后1周內(nèi)，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心；同時(shí)特別叮囑患者食用低鹽、低膽固醇、低熱量、高纖維素和維生素的食物，少食多餐，提高患者的營(yíng)養(yǎng)和避免消化系統(tǒng)障礙。

1.2.2.4 出院前健康教育 出院前進(jìn)行健康教育，特別針對(duì)患者可能有的日常不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等，促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并提醒患者注意勞逸結(jié)合，避免術(shù)后不良事件的發(fā)生；另外對(duì)患者家屬進(jìn)行急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)宣講，使患者家屬充分認(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)以及PCI術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和癥狀，一旦發(fā)生患者出現(xiàn)類似情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和就診，避免延誤治療，也要特別叮囑患者家屬督促患者按時(shí)吃藥和定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者進(jìn)出急診室時(shí)間、急診至球囊擴(kuò)張時(shí)間和住院時(shí)間等，對(duì)所有患者護(hù)理前后出現(xiàn)焦慮和抑郁的情緒采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)分，其中焦慮評(píng)分(SAS)中總分為100分，評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越嚴(yán)重，總分低于50分的患者為正常，總分為50～60分的患者為輕度焦慮，總分為61～70分的患者為中度焦慮，而總分為70以上的患者則是重度焦慮；抑郁評(píng)分(SDS)以≥50分為有抑郁狀態(tài)，其中總分為53～62分的患者為輕度抑郁，總分為63～72分的患者為中度抑郁，而總分為73分以上的患者為重度抑郁。然后采用我院自行設(shè)計(jì)制作的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查，其中非常滿意和基本滿意的病例數(shù)之和在所有病例中的比例即為護(hù)理滿意度。隨后，對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭等不良事件的發(fā)生情況，最后對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)，其中第五等級(jí)為術(shù)后恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但已恢復(fù)正常生活；第四等級(jí)為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，在保護(hù)下可以工作；第三等級(jí)為重度殘疾，日常生活需要照料；第二等級(jí)為植物生存，只有最小反應(yīng)；第一等級(jí)為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)組間的差異進(jìn)行分析，而計(jì)數(shù)資料則以百分率(%)來(lái)表示，采用2檢驗(yàn)對(duì)組間的差異進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診護(hù)理情況的比較 經(jīng)過(guò)搶救和護(hù)理后，觀察組患者的進(jìn)出急診室時(shí)間、急診至球囊擴(kuò)張時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外，觀察組患者對(duì)護(hù)理的總體滿意度達(dá)到90.48%，明顯高于對(duì)照組(77.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者急診護(hù)理情況的比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后焦慮和抑郁評(píng)分的比較 兩組患者經(jīng)過(guò)搶救和護(hù)理后，其焦慮和抑郁的負(fù)性情緒得到很好地緩解，與護(hù)理前相比，兩組患者護(hù)理后焦慮和抑郁評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而與對(duì)照組相比，采用全程優(yōu)化的急診護(hù)理模式進(jìn)行全程護(hù)理的觀察組患者的焦慮、抑郁評(píng)分更低，焦慮和抑郁的負(fù)性情緒得到了更好的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后焦慮和抑郁評(píng)分的比較

2.3 兩組患者預(yù)后質(zhì)量的比較 經(jīng)過(guò)搶救和護(hù)理后，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率(29.76%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(56.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外，經(jīng)過(guò)隨訪后，觀察組患者恢復(fù)良好的比例明顯高于對(duì)照組患者，而輕度殘疾、重度殘疾、植物生存的比例則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者不良事件的比較 例(%)

表5 兩組患者預(yù)后GOS評(píng)分的比較 例(%)

3 討論

急性心肌梗死是一種臨床上常見(jiàn)的急性心血管疾病，主要由于冠狀動(dòng)脈急性、長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致心肌壞死，其病理特點(diǎn)是病情變化快、并發(fā)癥多、致殘率和致死率高，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了廣大人民的生命健康[11-13]。據(jù)流行病學(xué)[14-15]統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，歐美國(guó)家急性心肌梗死的發(fā)病率最高，美國(guó)發(fā)病率約為5.08‰，英國(guó)發(fā)病率為8.23‰，加拿大發(fā)病率為6.05‰，雖然高于我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率，但我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率也在顯著上升，每年新發(fā)現(xiàn)的心肌梗死患者超過(guò)50萬(wàn)人，總患病數(shù)至少有200萬(wàn)人。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病情況逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，可能是與我國(guó)年輕人們壓力過(guò)大、吸煙、醺酒、熬夜以及運(yùn)動(dòng)不足等密切相關(guān)[12]。近年來(lái)，PCI是治療急性心肌梗死最常見(jiàn)的手段之一，能夠有效降低急性心肌梗死患者的致殘率和病死率，研究表明，PCI 不僅能夠解除冠狀動(dòng)脈梗阻，促使梗死的動(dòng)脈再通，提高心肌梗死患者的生存率，而且還可以降低心律失常、心力衰竭和休克等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。然而，在發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)心肌梗死到醫(yī)院開(kāi)展治療的過(guò)程中，如何快速有效地接通各個(gè)醫(yī)護(hù)人員并展開(kāi)急救工作，對(duì)于急性心肌梗死患者而言具有至關(guān)重要的意義[11，16]。

全程優(yōu)化急診護(hù)理模式是一種計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性并存的護(hù)理方式，是接診、搶救、交接和術(shù)后一體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在該護(hù)理模式下，將急性心肌梗死的院前急救和院內(nèi)搶救進(jìn)行了有效統(tǒng)一，并及時(shí)通知醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道，使得患者從病發(fā)時(shí)到搶救這一過(guò)程提供了急救的便利通道，為患者的搶救爭(zhēng)取了充足的時(shí)間，大大縮短了急診搶救的反應(yīng)時(shí)間和救治時(shí)間，接通了急診科、心內(nèi)科和介入科的工作交接，大大提高了搶救的成功率和生存質(zhì)量[7，17-18]。張艷[18]對(duì)急性心肌梗死患者采用急診優(yōu)化護(hù)理模式，結(jié)果顯示在該護(hù)理模式下能有效縮短搶救時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。還有學(xué)者[7，19]將全程優(yōu)化急診護(hù)理模式應(yīng)用于急性心肌梗死患者，同樣提高了患者的救治成功率和搶救效果。而在既往研究中大多數(shù)護(hù)理模式都只關(guān)注于搶救效果和質(zhì)量，忽略了對(duì)患者的情緒管理和評(píng)價(jià)，以及缺乏對(duì)患者術(shù)后的預(yù)后質(zhì)量的關(guān)注，但是圍術(shù)期患者容易產(chǎn)生不穩(wěn)定的負(fù)性情緒，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)和依從性都會(huì)產(chǎn)生不良的影響，有研究[20]表明，急性心肌梗死患者都會(huì)伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒反過(guò)來(lái)又會(huì)影響患者的治療效果，可能會(huì)促使心臟不良事件的發(fā)生。此外，抑郁與急性心肌梗死也有密切的關(guān)系，抑郁有可能會(huì)導(dǎo)致血小板聚集，還會(huì)改變血管內(nèi)皮病理狀態(tài)，進(jìn)而促使血壓、血脂升高，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化癥，甚至致使急性心肌梗死[21]。因此，對(duì)于目前的全程優(yōu)化急診護(hù)理模式仍需要進(jìn)一步改善，除了常規(guī)的優(yōu)化急診護(hù)理模式外，還需要密切觀察患者圍術(shù)期的情緒變化并采用適當(dāng)?shù)拇胧┘皶r(shí)消除患者的負(fù)性情緒，才能獲得更好的護(hù)理和臨床效果。

本研究所采用的全程優(yōu)化急診護(hù)理模式就是在既往護(hù)理模式下增加了對(duì)患者情緒的觀察并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)和健康教育，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)急診護(hù)理模式對(duì)患者情緒變化的疏忽，同時(shí)密切關(guān)注患者的預(yù)后質(zhì)量和不良事件的發(fā)生情況，期望對(duì)患者實(shí)現(xiàn)全面的護(hù)理和管理。在本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)搶救和護(hù)理后，觀察組患者的進(jìn)出急診室時(shí)間、急診至球囊擴(kuò)張時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者(P<0.05)；而且觀察組患者對(duì)護(hù)理的總體滿意度達(dá)到90.48%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。最重要的是，本研究采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表對(duì)兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過(guò)搶救和護(hù)理后，其焦慮和抑郁的負(fù)性情緒得到很好地緩解，與護(hù)理前相比，兩組患者護(hù)理后焦慮和抑郁評(píng)分均明顯下降(P<0.05)；而與對(duì)照組相比，采用全程優(yōu)化的急診護(hù)理模式進(jìn)行全程護(hù)理的觀察組患者的焦慮、抑郁評(píng)分更低，焦慮和抑郁的負(fù)性情緒得到了更好的改善(P<0.05)，這也充分說(shuō)明，對(duì)急性心肌梗死患者施行全程優(yōu)化急診護(hù)理模式，能夠有效降低進(jìn)出急診室時(shí)間、急診至球囊擴(kuò)張時(shí)間和住院時(shí)間，還能有效改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。然后，本研究還通過(guò)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率(29.76%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(56.18%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；最后，在該護(hù)理模式下對(duì)圍術(shù)期患者及其家屬進(jìn)行健康教育宣講和叮囑，能夠更好地提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使得患者得到更好的術(shù)后恢復(fù)，降低患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，在急診中，為了給急性心肌梗死患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間和提高臨床救治效果，急診科護(hù)士應(yīng)當(dāng)采用合理、針對(duì)性強(qiáng)且規(guī)范性高的全程優(yōu)化的急救護(hù)理模式，以期更快、更好、更準(zhǔn)確地配合相關(guān)臨床醫(yī)生開(kāi)展治療，還能有效降低急性心肌梗死患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后質(zhì)量。