張文珊　張用華

摘要：目的 觀察清瘟敗毒飲聯(lián)合常規(guī)治療對重癥肺炎（SP）行機(jī)械通氣患者的臨床療效。方法 選取重癥肺炎的患者共58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各29例。對照組給予抗感染、祛痰解痙平喘、補(bǔ)液、維持酸堿和電解質(zhì)平衡、進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用清瘟敗毒飲加減1劑/日，鼻飼，7 d 1個療程，共2個療程。觀察比較2組的中醫(yī)證候療效、病情危重程度評分、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸機(jī)使用時長、住院時間以及感染指標(biāo)。結(jié)果 治療后觀察組中醫(yī)癥候總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）及臨床肺部感染評分系統(tǒng)（CPIS）與治療前相比均有下降，且下降比對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組的潮氣量（VT）、吸氧濃度（FiO2）、支持壓力（PS）、呼吸末正壓（PEEP）及氧合指數(shù)（OI）均有改善，且改善程度比對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的呼吸機(jī)使用時長以及住院時間在治療后相比對照組較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平在治療后2組均有下降，但觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 清瘟敗毒飲聯(lián)合常規(guī)治療對SP行機(jī)械通氣患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療，可以降低APACHE Ⅱ評分和CPIS評分，改善呼吸功能、感染情況和降低對呼機(jī)的依賴程度，提高臨床療效，有助于增加SP患者的脫機(jī)率，縮短住院時長。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎;機(jī)械通氣;清瘟敗毒飲;脫機(jī)率

中圖分類號：R563.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0052-06

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Qingwen Baidu Decoction combined with conventional treatment on severe pneumonia （SP） patients undergoing mechanical ventilation. Methods： 58 SP patients were selected and divided into an observation group and a control group by random number table， 29 cases each group. The control group was given basic treatments such as anti-infection， spasm and asthma expectorant， fluid infusion， maintenance of acid-base and electrolyte balance， and enteral or parenteral nutrition support. The observation group was given Qingwen Baidu Decoction， modified one dose daily on the basis treatment of the control group， with nasal feeding， 7 days 1 course and 2 courses in total. The effect of TCM syndromes， critical illness score， oxygenation index， ventilator parameters， ventilator use time， hospital stay and infection indicators in the two groups were observed and compared. Results： After treatment， the total effective rate of TCM symptoms in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ） and clinical lung infection scoring system （CPIS） of the observation group were decreased compared with those of the prior treatment， and the decrease of the treatment group was more significant than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the tidal volume （VT）， oxygen concentration （FiO2） and support pressure （PS）， positive end-expiratory pressure （PEEP） and oxygenation index （OI） of the observation group were improved， and the degree of improvement was more obvious than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of ventilator use and the length of hospital stay after treatment was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The white blood cell count （WBC）， procalcitonin （PCT）， and C-reactive protein （CRP） levels were decreased after treatment both in the two groups， but the decrease in the observation group was more obvious， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of Qingwen Baidu Decoction combined with conventional treatment on SP patients undergoing mechanical ventilation was significantly better than that of single conventional treatment. The treatment can reduce APACHE Ⅱ score and CPIS score， improve respiratory function and infection and reduce dependence on the ventilator， improve clinical effect and help increase the weaning rate of SP patients and shorten the length of hospital stay.

【Key words】Severe Pneumonia; Mechanical Ventilation; Qingwen Baidu Decoction; Weaning Rate

重癥肺炎是（Severe pneumonia，SP）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常見的危重癥之一，該病發(fā)病急促，病情進(jìn)展快，如若治療不及時則會快速發(fā)展為多器官功能障礙綜合征甚至死亡[1]。SP患者在抗感染和使用機(jī)械通氣治療后，可在一定程度上降低SP患者的死亡率，但SP的整體療效仍有待提高[2-3]。目前的研究表明，對SP患者機(jī)械通氣治療時，若在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)，能夠進(jìn)一步改善患者的肺通氣和氧合功能，更好地控制肺部感染，縮短患者的住院時間，且安全性方面較理想[4]。在中醫(yī)學(xué)中，痰熱壅肺證是SP最常見的證型，病甚可見明顯熱毒入血的癥狀。清瘟敗毒飲出自《疫疹一得》，具有清熱解毒，涼血瀉火的功效，是治療熱毒入血證的常用方劑。本研究選擇2018年6月—2019年12月在本院ICU住院的SP患者58例。常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清瘟敗毒飲加減治療29例，并與單獨常規(guī)治療的29例對照觀察，以探究清瘟敗毒飲對SP行機(jī)械通氣患者的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年12月本院收治的診斷為SP的患者共58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各29例。2組患者一般資料對比見表1，表明2組患者在性別和年齡等基線資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)且所有家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

[KG（0.15mm]1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]及《實用內(nèi)科學(xué)》[6]指定，符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項以上次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為SP。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需氣管插管行機(jī)械通氣輔助治療。（2）出現(xiàn)感染性休克，需血管活性藥物治療者。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率>30次/min。（2）血壓<90/60 mmHg。（3）意識障礙或定向障礙。（4）氧合指數(shù)<250。（5）多肺葉浸潤。（6）血尿素氮>7.14mmol/L。（7）低血容量，需要液體復(fù)蘇。（8）血小板計數(shù)<100×109/L。（9）中心體溫<36℃。（10）白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，辨證為痰熱壅肺型。其主要癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱，煩躁，咳嗽并咳出質(zhì)粘稠黃痰;次要癥狀：面紅，口渴，胸悶胸痛，腹脹尿黃大便干;舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。[HJ2.7mm]

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷;辨證為痰熱壅肺證型;年齡不小于18歲，不限男女;需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，且通氣時間不小于48 h;經(jīng)醫(yī)院倫理審批同意，患者家屬自愿簽署同意書者;

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有精神疾病者;合并多臟器功能衰竭;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;妊娠、哺乳期女性;伴有肺栓可能者;對本次課題藥物存在藥物過敏反應(yīng)者;治療過程中放棄治療者;其他疾病因哮喘、肺癌等引起的SP。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 觀察組和對照組均進(jìn)行氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣。具體呼吸機(jī)參數(shù)如下：同步間歇指令通氣和壓力支持通氣模式治療;呼吸頻率12～18次/min;潮氣量7～10 mL/kg;呼吸末正壓為5～10 cmH2O;動脈血氣每8 h檢測1次，并根據(jù)結(jié)果和病人臨床癥狀進(jìn)行調(diào)整參數(shù)。

1.5.2 對照組 給予常規(guī)治療。針對原發(fā)病進(jìn)行干預(yù);同時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、抗感染、祛痰解痙平喘、補(bǔ)液、維持酸堿和電解質(zhì)平衡、進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。每日予中藥等量溫開水200ml鼻飼。

1.5.3 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用清瘟敗毒飲加減治療，藥組成分：生石膏60 g，生地15 g，水牛角30 g，川連10 g，其余如生梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮、黃連等各6 g。加減用法：伴有咳嗽者加竹茹、枇杷葉10 g;伴咳黃黏痰加浙貝母、魚腥草9 g;氣喘加杏仁、桑白皮9 g。每日1劑，每劑藥200mL，鼻飼。

1.5.4 療程 7 d 1個療程，共2個療程。對照組和觀察組治療期間禁止給其他功效類似的中藥。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 2組采集治療第1 d和治療后第7 d的指標(biāo)。

1.6.1 中醫(yī)證候療效 對2組患者依次進(jìn)行中醫(yī)證候積分計算，本積分計算參照《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)（上）》[8]將本研究證型-痰熱壅肺的癥狀進(jìn)行計量分值：出現(xiàn)咳嗽、咳痰（黃、綠痰;腥臭、膿性痰）、發(fā)熱或壯熱計4分;新病氣喘計3分;喉中痰鳴、咳血、口渴、尿黃、鼻翼煽動，舌紅苔黃膩、脈數(shù)滑計2 分;胸悶、胸痛、便秘、面紅計1分。中醫(yī)療效評價：采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。按照減分率來區(qū)別臨床癥狀改善，分別為治愈：癥狀評分減分率≥ 95%;顯效癥狀評分減分率在70%～95%之間;有效：癥狀評分減分率在30%～70%之間;無效的減分率<30%。減分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%

1.6.2 病情危重程度評分 病情危重程度評分采用急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ[10]（APACHE Ⅱ）及臨床肺部感染評分系統(tǒng)（CPIS）[11]。APACHE Ⅱ評分總計71分，病情越重其分值越高。CPIS 評分最高12分，同樣為病情越重其分值越高。

1.6.3 氧合指數(shù)和呼吸機(jī)參數(shù) 記錄2組患者潮氣量（VT）、吸氧濃度（FiO2）、支持壓力（PS）、呼吸末正壓（PEEP）及氧合指數(shù)（OI）水平。

1.6.4 呼吸機(jī)使用時長及住院時間 記錄2組患者呼吸機(jī)使用時長以及住院時間。

1.6.5 炎癥指標(biāo) 記錄2組患者白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采取晨空腹外周血，常規(guī)離心后提取血清，CRP采用免疫比濁法檢測，PCT采用免疫熒光法檢測。

[JP3]1.6.6 不良反應(yīng) 觀察記錄2組患者在治療期間的不良反應(yīng)如嘔吐、肝腎功能損害、過敏、反流等并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3/8]±s）表示，檢驗方式選用t檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，使用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 表2顯示，經(jīng)秩和檢驗，觀察組（82.8%）中醫(yī)癥候總有效率高于對照組（58.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組患者治療前后APACHE Ⅱ及CPIS評分比較 表3顯示，2組患者治療前APACHE Ⅱ及CPIS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;治療后觀察組患者APACHE Ⅱ及CPIS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 2組患者治療前后氧合指數(shù)及呼吸機(jī)參數(shù)比較表4顯示，2組患者治療前氧合指數(shù)、潮氣量、支持壓力、吸氧濃度和呼吸末正壓均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;治療后觀察組氧合指數(shù)、潮氣量高于對照組，支持壓力、吸氧濃度和呼吸末正壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 2組患者呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間比較 表5顯示，觀察組呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 表6顯示，2組患者治療前WBC、CRP和PCT等炎癥指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;治療后觀察組WBC、CRP和PCT等炎癥指標(biāo)均低對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 不良反應(yīng) 治療后2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明清瘟敗毒飲在SP患者的運用中較為安全。

3 討論

肺炎若出現(xiàn)急性呼吸衰竭、休克等情況即屬于SP，可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，致死率高達(dá)50%[12]。SP病情進(jìn)展較快，在疾病進(jìn)展過程中可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、休克、意識障礙等癥狀。因此，對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難患者，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以改善患者通氣功能及換氣功能。但在使用呼吸機(jī)的過程中，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。研究表明，機(jī)械通氣治療時常常會引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及胃腸功能障礙等并發(fā)癥[13]。這些并發(fā)癥有可能誘發(fā)全身的炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征，以致死亡率增加。其原因一方面可能是在重度感染和機(jī)械通氣的應(yīng)激情況下，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制將全身血流進(jìn)行重新分配，外周循環(huán)血量相應(yīng)減少，臟器血管發(fā)生收縮而導(dǎo)致血流灌注降低，易引起臟器功能衰竭。另一方面，胃腸道擁有人體最大的菌群和內(nèi)毒素，當(dāng)胃腸道血流灌注不足引起胃腸道屏障功能受損時，腸道的菌群將會失衡，引起細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致腸源性感染，加重患者感染情況[14]。除此之外，過長時間的機(jī)械通氣也有可能造成脫機(jī)失敗，呼吸機(jī)使用時間愈發(fā)延長，導(dǎo)致VAP的風(fēng)險增加。因此，對于SP患者，在安全條件下盡早拔除氣管插管、結(jié)束機(jī)械通氣是SP治療成功的關(guān)鍵。

SP患者能否順利脫機(jī)是機(jī)械通氣是否成功決定的。明確SP患者脫機(jī)的影響因素可以指導(dǎo)臨床提前進(jìn)行干預(yù)和治療[15]。目前，提高SP患者的脫機(jī)成功率是ICU醫(yī)護(hù)面臨的一個難題，而中醫(yī)藥的參與為SP的治療和脫機(jī)成功率的提高提供了新的思路。

中醫(yī)學(xué)上并沒有SP的專有疾病名稱，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“肺脹”、“喘證”、“風(fēng)溫肺熱病”等范疇，其病因多為外感風(fēng)溫或溫?zé)嶂?，?jīng)口鼻侵襲入肺，致使肺氣痹阻，肺失宣降。外邪入里日久化熱，煉液為痰，導(dǎo)致痰熱互結(jié)，發(fā)為痰熱壅盛證，常見咳嗽、氣喘、咳黃痰、發(fā)熱煩躁等癥狀。SP的主要病理特點是痰、熱、瘀、虛，相比于預(yù)后較差的瘀、虛等證，痰、熱等證預(yù)后尚可。避免病理轉(zhuǎn)歸的進(jìn)一步發(fā)展，是中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵。痰熱壅肺證是SP臨床中最常見的證型，病甚可見壯熱煩躁、神昏等熱毒入血的癥狀。中藥當(dāng)以化痰止咳、清熱解毒、涼血瀉火、宣肺平喘為法[16]。清瘟敗毒飲出自《疫疹一得》，具有清熱解毒，涼血瀉火的功效。方中石膏配伍知母、甘草，取白虎湯清熱保津之意;黃連、黃芩、梔子共用，仿黃連解毒湯通泄三焦火熱;水牛角、生地、丹皮、赤芍相配，即犀角地黃湯，可清熱涼散瘀;加玄參輔助清熱涼血，連翹、竹葉以助清熱，桔梗載藥上行，咳甚配伍竹茹、枇杷葉，伴咳黃黏痰加浙貝母、魚腥草，氣喘加杏仁、桑白皮，共湊清熱解毒、涼血瀉火、化痰平喘之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，清瘟敗毒飲具有解熱抗炎的作用。王非等[17]通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)在給予清瘟敗毒飲后小鼠肺部炎癥細(xì)胞浸潤和滲出具有明顯改善，其作用機(jī)理主要是減少了促炎因子IL-1β和增加了抗炎因子IL-13，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺組織的修復(fù)。除此之外，清瘟敗毒飲還可以調(diào)節(jié)人體免疫功能，抑制過度免疫應(yīng)答，減輕對臟器組織的損害[18]?；谏鲜鲈?，本研究選擇清瘟敗毒飲以探究其對SP行機(jī)械通氣患者的臨床療效。

目前的研究顯示，在評估SP患者病情時，APACHE Ⅱ評分和CPIS評分具有顯著的臨床意義。APACHE Ⅱ評分已是ICU中評估SP患者病情嚴(yán)重程度的重要手段，在臨床中得到醫(yī)務(wù)工作者地普遍認(rèn)可[19]。CPIS評分則反應(yīng)肺部感染的程度，評分越高則程度越重，預(yù)后則越差[11]。氧合指數(shù)反應(yīng)SP患者的換氣功能，越低則表示病情越嚴(yán)重。呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸機(jī)使用時間和住院時長則可以評估SP患者對呼吸機(jī)的依賴程度，可反應(yīng)肺功能的恢復(fù)情況。WBC、CRP和PCT等感染指標(biāo)則可以評價治療后患者感染的狀況。因此本研究采用以上觀察指標(biāo)探究清瘟敗毒飲聯(lián)合西藥常規(guī)治療對SP行機(jī)械通氣的患者的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示清瘟敗毒飲聯(lián)合西藥常規(guī)治療對SP行機(jī)械通氣患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純的西藥常規(guī)治療，不僅可以降低APACHE Ⅱ評分和CPIS評分，改善病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，還可明顯改善呼吸功能、感染情況和降低對呼吸機(jī)的依賴程度，增加氧合指數(shù)、減少呼吸機(jī)使用時長和住院時間，提高脫機(jī)成功率，值得在臨床中供廣大醫(yī)生借鑒參考。但因本研究樣本量較小，且為單中心研究，仍需后續(xù)更大樣本的多中心臨床研究進(jìn)一步證實。

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（收稿日期：2021-06-09）