吳愛群

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是病死率居第3位的嚴重疾病，發(fā)病率約為0.26%，嚴重威脅患者生命[1]。AIS急救關鍵在于疏通閉塞血管、恢復缺血區(qū)域血供，但治療時間窗較為嚴格，若超出治療時間窗則難以進行溶栓治療。相關研究指出，院內(nèi)救治時間延誤是導致無法在治療時間窗內(nèi)溶栓的重要因素[2-3]。因此，優(yōu)化AIS急救流程有重要臨床價值。醫(yī)療失效模式與效應分析（HFMEA）可量化分析流程中失效風險及原因，在風險發(fā)生前進行干預，以降低風險發(fā)生率[4-5]。為進一步優(yōu)化AIS急救護理流程、縮短入院至溶栓時間，本研究在HFMEA模式指導下進行急救流程護理優(yōu)化。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1～12月建檔實施常規(guī)急救護理流程的47例患者為對照組，其中男26例，女21例；年齡52～74歲，平均（62.93±5.06）歲；發(fā)病至入院時間43～76 min，平均（59.62±7.85）min；高血壓病史31例；短暫性腦缺血發(fā)作史5例。2020年1～12月建檔實施急救流程護理優(yōu)化的51例患者為觀察組，其中男28例，女23例；年齡51～76歲，平均（63.52±5.23）歲；發(fā)病至入院時間42～78 min，平均（61.08±7.97）min；高血壓病史33例；短暫性腦缺血發(fā)作史6例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：符合AIS診斷標準[6]；頭部CT掃描明確是缺血性卒中；發(fā)病至入院時間＜180 min；符合溶栓指征；年齡＞18歲；臨床資料完善。排除標準：合并其他嚴重原發(fā)性疾病；腦出血；腦腫瘤等腦血管介入治療禁忌。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)急救護理流程，包括預檢分診、初步診療、輔助檢查、病情評估、與患者及家屬訪談決定是否溶栓、溶栓前準備、?？谱o士交接。

1.3.2 觀察組 HFMEA模式下的急救流程護理優(yōu)化。①擬定主題：AIS院內(nèi)急救延遲是導致在溶栓時間窗內(nèi)無法進行有效治療的主要原因，根據(jù)HFMEA模式步驟確定主題為優(yōu)化AIS急救流程、縮短入院至溶栓時間。②組建小組：根據(jù)HFMEA模式小組成員理想人數(shù)、AIS患者急救照護特點，選取急診科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科人員9名，包括護理專家4名，其他科室專家1～2名，要求本科或以上學歷、中級以上職稱、從事護理或醫(yī)療工作5年以上；小組組建完畢后進行相關培訓，內(nèi)容包括HFMEA模式相關知識、AIS急救流程，培訓完成后對所有參與AIS急救工作人員進行集中授課，確保全部急救人員掌握相關知識。③風險因素分析：采用結構分解法分析AIS急救過程中可能出現(xiàn)風險的環(huán)節(jié)，依次為預檢分診、初步診治、相關輔助檢查、與患者及家屬談話、溶栓前準備、介入治療準備等步驟；分析上述流程，發(fā)現(xiàn)高危環(huán)節(jié)及改進措施。見表1。④優(yōu)化方案制訂：小組針對上述AIS急救流程高危環(huán)節(jié)，討論出現(xiàn)風險的原因，結合院內(nèi)實際情況討論優(yōu)化，降低風險；優(yōu)化方案實施過程中由小組進行監(jiān)督，抽取急診科、神經(jīng)內(nèi)科成立聯(lián)合質(zhì)量控制小組，抽查各環(huán)節(jié)及措施落實情況，1次/周，每月進行1次總結，并開展小組討論，對急救流程優(yōu)化過程中出現(xiàn)的問題進行討論解決，持續(xù)改進管理質(zhì)量。

表1 AIS急救流程失效模式分析及改進措施

1.4 觀察指標 ①比較兩組自入院開始到接受治療相關指標，包括入院至接診時間（door to stoke team，DTT）、入院至見到急診醫(yī)師時間（door to physician，DTP）、入院至檢驗報告獲取時間（door to Laboratory，DTL）、入院至CT報告獲取時間（door to imaging，DTI）、入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）。以DNT＜60 min為達標標準，統(tǒng)計DNT達標率。②比較兩組入院時、出院時神經(jīng)功能缺損程度。以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分進行評估，共15項，每項0～3分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學方法 通過SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示、t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示、χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 入院開始到接受治療相關指標 觀察組DTT、DTP、DTL、DTI及DNT均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院開始到接受治療相關時間指標比較（min，±s）

表2 兩組患者入院開始到接受治療相關時間指標比較（min，±s）

2.2 DNT達標率 觀察組DNT達標率88.24%（45/51）高于對照組34.04%（16/47）（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組DNT達標率比較

2.3 神經(jīng)功能缺損程度 入院時兩組NIHSS評分差異不顯著（P＞0.05）。出院時兩組NIHSS評分均低于入院時（P＜0.05），且觀察組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較（分，±s）

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較（分，±s）

3 討論

常規(guī)AIS急救流程為串聯(lián)狀態(tài)，即當一個環(huán)節(jié)結束后開始下一個環(huán)節(jié)，從患者入院經(jīng)過預檢分診、初步診療、輔助檢查、病情評估、與患者及家屬訪談決定是否溶栓、溶栓前準備、?？谱o士交接等一系列過程中，多個部門缺乏統(tǒng)籌協(xié)作及溝通，造成院內(nèi)急救信息重復采集、信息溝通不暢，且繳費、取藥等多個環(huán)節(jié)需要患者家屬排隊，極大浪費急救時間，影響急救效率，不利于患者預后改善[9-10]。有研究認為，等待實驗室檢查結果、家屬決策是導致AIS急救溶栓院內(nèi)延遲的重要因素[8]。另有研究指出，通過優(yōu)化AIS急救流程，有助于縮短急救時間[11-13]。因此，對常規(guī)急救流程進行優(yōu)化具有重要意義及必要性。

HFMEA模式是科學化、系統(tǒng)化優(yōu)化流程，可將風險指數(shù)量化，通過對風險項目進行失效原因分析，以提出改進措施，達到降低失效風險、優(yōu)化流程的目的[14-15]。本研究根據(jù)HFMEA模式理論，結合臨床實際，總結常規(guī)急救流程中問題如下：①醫(yī)院缺乏相應支持系統(tǒng)。未建立健全各部門相互配合協(xié)調(diào)機制，如檢驗科、急診科、影像科、轉(zhuǎn)送部、藥房等均各自為陣，缺乏快速配合機制流程，缺少綠色通道，導致各部門配合時存在明顯時間浪費。②專業(yè)程度不足。分診護理人員僅通過經(jīng)驗分診，缺乏評估AIS專用量表，對溶栓時間窗重視程度不足。

本研究采用HFMEA模式，以小組討論模式，針對上述影響急救流程的高危環(huán)節(jié)，以失效模式、失效原因為基礎提出改進措施，優(yōu)化AIS急救流程，明顯降低失效風險。本研究以醫(yī)院信息共享平臺為基礎，增加AIS急救過程全信息即時共享，通過電子化操作評估患者病情，對檢出病例快速預警相關部門，縮短各部門間協(xié)調(diào)時間；增加微信平臺預約、繳費服務，便于患者家屬快速辦理入院、預約檢查、繳費，避免家屬由于對醫(yī)院布局不熟悉、流程不熟悉而導致時間浪費，同時通過信息全程共享最大程度縮短急救時間[16-17]。本次結果顯示：觀察組DTT、DTP、DTL、DTI及DNT均短于對照組（P＜0.05）。另外，本研究對急救流程相關人員進行系統(tǒng)培訓，明確AIS評估工具，并重點講解溶栓時間窗概念，提高重視程度，降低預檢分診對急救流程的延誤風險。與常規(guī)急救流程相比，本研究中觀察組相關指標等時間明顯縮短，DNT達標率明顯提高，神經(jīng)功能缺損程度明顯降低。本次結果顯示：觀察組DNT達標率88.24%（45/51）高于對照組34.04%（16/47）（P＜0.001）；出院時兩組NIHSS評分均低于入院時（P＜0.05），出院時觀察組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。充分說明通過HFMEA模式優(yōu)化AIS急救流程具有較高臨床應用價值。

綜上，HFMEA模式下通過護理優(yōu)化急救流程優(yōu)化，可縮短入院至溶栓時間，DNT達標率明顯提高，神經(jīng)功能缺損程度明顯降低，對改善患者預后有一定價值。