胡延書

福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建福州 350014

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期婦女糖代謝功能出現(xiàn)障礙的一種常見疾病， 一般指妊娠后母體糖代謝異常而首次發(fā)生的糖尿病。 臨床調(diào)查研究顯示[1]，我國(guó)女性GDM 的患病率為6%~10%左右，且呈逐年上升的趨勢(shì)，GDM 不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的身體健康造成危害， 同時(shí)也會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育，引發(fā)宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破等各種不良妊娠結(jié)局，故及時(shí)對(duì)GDM 患者進(jìn)行有效的診斷以及通過合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素治療等方式來對(duì)血糖進(jìn)行有效調(diào)節(jié)顯得尤為重要。 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）作為臨床上檢測(cè)GDM 的主要指標(biāo)，在不受某些影響血糖波動(dòng)因素的影響下， 能準(zhǔn)確反映糖尿病患者近2~3 個(gè)月平均血糖水平， 在對(duì)進(jìn)行GDM的監(jiān)測(cè)的過程中具有重要意義[2]。 該研究選取2019 年3月—2020 年4 月該院收治的90 例GDM 患者和同期的90 例身體健康非GDM 孕婦為對(duì)照組， 探討妊娠中晚期GDM 患者HbA1c 水平與母嬰結(jié)局的關(guān)系。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90 例GDM 患者設(shè)為觀察組，同期該院收治的90 例身體健康非GDM 孕婦為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《妊娠合并糖尿病診治指南》[3]中GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②家族無糖尿病遺傳病史；③近期無糖皮質(zhì)激素使用史；④該研究已由該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)執(zhí)行， 且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)不清晰或患有嚴(yán)重的功能障礙，無法進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流，順利完成研究；②心、肝、腎等重要器官有嚴(yán)重的功能障礙； ③近期有使用降糖藥歷史； ④患有甲狀腺功能障礙； ⑤合并其他妊娠期疾病。 兩組患者基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組無需進(jìn)行治療。 對(duì)觀察組進(jìn)給予常規(guī)的血糖控制：①飲食控制：按照孕婦的飲食習(xí)慣和喜好，對(duì)食物的種類、數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)格劃分，孕婦可在劃分范圍內(nèi)選擇自己喜愛的食物，但需注意，孕婦不能擅自自行增減食物量，同時(shí)嚴(yán)格控制孕婦碳水化合物的攝入，嚴(yán)禁食用辛辣、過油、生冷食物，孕婦每日攝入的總熱量不宜過低，其中每日攝取碳水化合物占50%左右，脂肪占30%左右，蛋白質(zhì)占20%左右，根據(jù)孕婦體質(zhì)量，適當(dāng)增減每日熱量的攝入， 同時(shí)保證每日鈣鐵等微量元素、葉酸和維生素的補(bǔ)充，葉酸750~8 000 μg /d，鐵元素55~60 mg/d，鈣元素400 mg/d；②運(yùn)動(dòng)管理：餐后1 h孕婦可進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘?根據(jù)孕婦耐受程度增減運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，若孕婦感到疲憊乏力，則需及時(shí)休息，叮囑患者在身體不適或空腹時(shí)禁止進(jìn)行運(yùn)動(dòng)， 同時(shí)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)需要家屬或護(hù)理人員陪伴在旁；③藥物治療：若孕婦經(jīng)過14 d 的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，血糖水平控制不佳，則根據(jù)孕婦病情施以門冬胰島素進(jìn)行治療，采用皮下注射的方式在孕婦每日晚餐前注甘李藥業(yè)生產(chǎn)的門冬胰島素0.1~0.3 U/kg，之后根據(jù)患者血糖變化情況增減藥物用量。 在分娩前采集觀察組孕婦空腹靜脈血5 mL，使用廣州藍(lán)勃有限公司生產(chǎn)的糖化血紅蛋白儀，檢測(cè)其HbA1c 水平， 按照 《中國(guó)成人2 型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》[4]和HbA1c 水平將其分為達(dá)標(biāo)組24 例（4.0%≤HbA1c＜6.0%）和未達(dá)標(biāo)組 66 例（HbA1c≥6.0%）。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組孕婦首次檢測(cè)和終止妊娠期檢測(cè)的HbA1c、空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（PBG）水平進(jìn)行記錄并比較。 檢測(cè)方法：抽取患者空腹靜脈血5 mL，并將其放入抗凝管，使用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司）和HbA1c 試劑對(duì)HbA1c 水平進(jìn)行檢測(cè)，并采用血糖儀監(jiān)測(cè)對(duì)FBG、PBG 水平進(jìn)行檢測(cè)。 ②比較兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況， 主要包括羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、宮內(nèi)窘迫等。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為，羊水過多：通過超聲波進(jìn)行檢測(cè)，產(chǎn)婦四象限中最大羊水池深度≥8 cm， 或孕婦分娩后羊水量＞2 000 mL；早產(chǎn)：產(chǎn)婦在妊娠期28~37 周進(jìn)行分娩；胎膜早破：產(chǎn)婦在分娩前出現(xiàn)胎膜破裂的情況；巨大兒：新生兒體質(zhì)量＞4 000 g；宮內(nèi)窘迫：胎兒胎心率連續(xù)10~15 min＞180 次/min 或＜120 次/min。 ③評(píng)估不同 HbA1c 水平（達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組）不良妊娠結(jié)局發(fā)生率和產(chǎn)后恢復(fù)情況，其中產(chǎn)后恢復(fù)情況主要包括惡露消失時(shí)間、子宮恢復(fù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者 HbA1c、FBG、PBG 水平比較

兩組在終止妊娠期檢測(cè)的HbA1c、FBG、PBG 水平均低于首次檢測(cè)， 且觀察組首次檢測(cè)和終止妊娠期檢測(cè)HbA1c、FBG、PBG 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者 HbA1c、FBG、PBG 水平的比較（）

表2 兩組患者 HbA1c、FBG、PBG 水平的比較（）

注：a 與首次檢測(cè)相比較，P<0.05

組別HbA1c（%）首次檢測(cè) 終止妊娠期檢測(cè)觀察組(n=90)對(duì)照組(n=90)t 值P 值6.28±0.94 5.72±0.85 4.192＜0.001（5.85±0.87）a（5.24±0.78）a 4.952＜0.001 FBG（mmol/L）首次檢測(cè) 終止妊娠期檢測(cè)7.32±1.09 5.41±0.81 13.193＜0.001（5.78±0.86）a（4.89±0.73）a 7.401＜0.001 2 hPBG（mmol/L）首次檢測(cè) 終止妊娠期檢測(cè)11.77±1.76 7.64±1.14 18.475＜0.001（9.32±1.39）a（7.59±1.13）a 9.059＜0.001

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為21.11%， 明顯高于對(duì)照組的7.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況的比較［n(%)］

2.4 不同HbA1c 水平產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

達(dá)標(biāo)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為9.25%，顯著低于未達(dá)標(biāo)組的38.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 不同HbA1c 水平產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況的比較［n(%)］

2.5 不同HbA1c 水平產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況比較

達(dá)標(biāo)組產(chǎn)后惡露消失時(shí)間、 子宮恢復(fù)時(shí)間均明顯低于未達(dá)標(biāo)組。 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 不同 HbA1c 水平產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況的比較[（），d]

表5 不同 HbA1c 水平產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況的比較[（），d]

組別 惡露消失時(shí)間 子宮恢復(fù)時(shí)間達(dá)標(biāo)組(n=54)未達(dá)標(biāo)組(n=36)t 值P 值9.48±1.42 15.69±2.35 15.627＜0.001 13.24±1.98 24.31±3.64 18.624＜0.001

3 討論

妊娠期屬于女性的特殊生理時(shí)期， 由于體內(nèi)激素等一系列的生理變化， 女性身體各個(gè)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)一定變化， 在此期間糖代謝變化是一項(xiàng)重要的生理改變[4]。有報(bào)道稱[5]身體健康的孕婦在攝入一定的碳水化合物后，體內(nèi)血糖含量和胰島素與非妊娠期婦女相比，峰值較高且恢復(fù)正常水平也較慢， 說明了孕婦體內(nèi)存在較多的拮抗胰島素，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性較弱。 而為了更好地維持機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)糖代謝，孕婦需分泌更多的胰島素，使血液中胰島素水平增高，從而起到降低血糖的作用，但對(duì)于胰島素分泌障礙、異常的孕婦，這一生理過程不能順利進(jìn)行，則導(dǎo)致糖代謝出現(xiàn)異常，血糖持續(xù)上升的情況，最終引發(fā)GDM[6-8]。若不及時(shí)給予有效的干預(yù)對(duì)GDM 患者的血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)，不僅會(huì)給孕婦的身體健康造成影響， 同時(shí)也不利于胎兒的健康發(fā)育，引發(fā)多種不良妊娠結(jié)局。調(diào)查研究顯示[9]，GDM 導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生率約25%，巨大兒發(fā)生率約35%，生長(zhǎng)受限率約20%，引起多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

HbA1c 是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結(jié)合的產(chǎn)物，其不受葡萄糖波動(dòng)、飲食、運(yùn)動(dòng)等諸多因素的影響，能敏感反映出3 個(gè)月內(nèi)患者血糖水平，具有相對(duì)穩(wěn)定性， 是臨床上評(píng)價(jià)血糖水平控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅為治療GDM 提供了重要依據(jù)，同時(shí)也可以通過HbA1c 水平對(duì)母嬰結(jié)局進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)， 在制定有效的治療方案方面具有積極意義[10-12]。 該研究首先分析GDM 孕婦和正常孕婦兩次HbA1c 水平，結(jié)果顯示觀察組經(jīng)過一段時(shí)間的血糖干預(yù)后，HbA1c 水平有所下降，但首次檢測(cè)和終止妊娠期檢測(cè)HbA1c 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明 HbA1c 可作為診斷、評(píng)估 GDM 的重要指標(biāo)，分析原因這可能是因?yàn)镠bA1c 通過糖類物質(zhì)、血紅蛋白作用生成，形成較為緩慢并且不可逆轉(zhuǎn)，其生成的速度和紅細(xì)胞環(huán)境中的血糖濃度呈正比[13]。梁景梅等[14]在研究中提出GDM 孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于正常孕婦， 這與該研究中觀察組發(fā)生不良妊娠結(jié)局情況高于對(duì)照組相符， 分析其中原因可能是因?yàn)樵袐D血糖處于持續(xù)升高狀態(tài)， 會(huì)對(duì)胎兒正常的蛋白質(zhì)代謝和脂肪代謝造成影響， 同時(shí)也會(huì)對(duì)其血管內(nèi)皮造成造成一定損傷，從而進(jìn)一步影響妊娠結(jié)局[15-17]。 臨床研究顯示[18]，健康人群 HbA1c 水平＜6.5%，而 GDM 患者在血糖控制較為穩(wěn)定時(shí)HbA1c 水平＜6.0%，故該研究將以6.0%為HbA1c 的界值進(jìn)行分組， 該研究雖對(duì)GDM 孕婦給予一定的飲食、鍛煉、用藥指導(dǎo)，但仍有73.33%的GDM 孕婦HbA1c 水平未能達(dá)標(biāo)， 考慮與孕婦體質(zhì)量、個(gè)人自我管理等情況有關(guān)[19]。 同時(shí)該研究對(duì)HbA1c 水平和母嬰結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行了分析， 結(jié)果顯示未達(dá)標(biāo)組羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于達(dá)標(biāo)組， 且產(chǎn)后恢復(fù)情況與達(dá)標(biāo)組相比較差（P＜0.05），究其原因這可能是因?yàn)樘洪L(zhǎng)時(shí)間處于高血糖環(huán)境中，導(dǎo)致自身血糖水平和腎小球?yàn)V過率也隨之增高，進(jìn)而造成尿液增多，導(dǎo)致羊水過量的情況發(fā)生[20]，同時(shí)羊水中糖濃度的增加，也會(huì)刺激羊水增多，另一方面母體的高血糖可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)， 持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)刺激胎兒胰島素細(xì)胞的增生， 出現(xiàn)胰島素分泌過多的現(xiàn)象， 不僅促進(jìn)胎兒脂肪組織、 蛋白的合成，同時(shí)也抑制脂肪的分解，使胎兒代謝、生長(zhǎng)速度的加快，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生[21-22]，與張曉燕等[23]研究結(jié)果一致。 而胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。 主要是由于GDM 患者血糖的升高， 機(jī)體受高血糖刺激， 使胎盤毛細(xì)血管造成損傷，從而引發(fā)痙攣現(xiàn)象，造成血流量減少和胎盤缺氧缺血，從而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫的情況發(fā)生[24]，而胎盤內(nèi)的羊水糞便，則容易引起新生兒出生時(shí)窒息，提示HbA1c水平和GDM 孕婦母嬰結(jié)具有密切關(guān)聯(lián)，HbA1c 水平越高，則表示孕婦血糖水平控制效果不理想，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。 邱紹容等[25]在研究中也提出隨著HbA1c 水平的升高，GDM 患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也隨之增加，這與該研究結(jié)果相符。

綜上所述，HbA1c 水平和GDM 孕婦母嬰結(jié)局關(guān)系密切， 隨著HbA1c 水平的增高，GDM 孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也越高， 故臨床上可將HbA1c 水平作為檢測(cè)孕婦血糖控制情況的重要指標(biāo)， 在產(chǎn)前根據(jù)HbA1c水平對(duì)GDM 孕婦給予合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等方面的指導(dǎo)，控制血糖水平，在減少不良結(jié)局發(fā)生情況方面具有積極意義。