柯燕萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建泉州 362000

患者體內(nèi)若出現(xiàn)胰島細(xì)胞機(jī)能不全和胰島素分泌不足的情況，可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病，這是一種葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝障礙的疾病。 胰島素分泌不足會(huì)使患者出現(xiàn)血糖值異常上升并且一些功能代謝異常， 這是糖尿病產(chǎn)生的根本原因[1-3]。 糖尿病性骨折患者需要接受創(chuàng)傷性手術(shù)治療，疾病治療措施會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的血糖值，惡化患者的狀態(tài)，延遲手術(shù)切口及骨折恢復(fù)，嚴(yán)重情況下可能誘導(dǎo)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。 該文為探究糖尿病對(duì)骨折手術(shù)及骨折愈合和手術(shù)傷口愈合的影響，從2018 年4 月—2020 年6 月在該院住院治療的骨折手術(shù)合并糖尿病患者中選取80 例進(jìn)行觀察。 對(duì)照組40 例應(yīng)用常規(guī)圍術(shù)期血糖管理， 觀察組40 例則加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理， 對(duì)比兩組患者的骨折愈合情況及時(shí)間和手術(shù)傷口愈合情況及時(shí)間，GIP （葡萄糖依賴性促胰島素多肽)、GLP-1 (胰高血糖素樣肽-1）、C-肽指標(biāo)，術(shù)中指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文的研究對(duì)象是該院住院治療的80 例骨折手術(shù)合并糖尿病患者，分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。 對(duì)照組，男 18 例，女 22 例；年齡 23~68 歲，平均（42.58±5.53）歲；病程 7 個(gè)月~6 年，平均（3.53±1.02）年。 觀察組，男 20 例，女 20 例；年齡 23~68 歲，平均（42.18±5.53）歲；病程 7 個(gè)月~6 年，平均（3.43±1.12）年。 患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 所有患者均被告知該研究，并自愿進(jìn)行研究簽署同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)糖尿病防治指南》擬定，滿足以下任意一種情況均為糖尿病[6]；①患者任意時(shí)刻的血糖值＞11.1 mmol/L（200 mg/dl），且出現(xiàn)多飲,多尿和不明原因的體質(zhì)量下降癥狀； ②患者空腹時(shí)的血糖值＞7.0 mmol/L （126 mg/dl）， 空腹?fàn)顟B(tài)為超過(guò) 8 h 沒(méi)有進(jìn)食熱量；③患者攝入75 g 葡萄糖2 h 后血糖值＞11.1 mmol/L（200 mg/dL）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病患者；②精神存在障礙患者；③不配合研究者。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)行相同的骨折手術(shù)治療： 先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，以患處的椎骨為中心，在脊椎的后部中央進(jìn)行縱向切開， 使患處椎骨上下的關(guān)節(jié)突起及上下椎體橫突基底部完全露出。 進(jìn)釘點(diǎn)在腰椎以上的關(guān)節(jié)突起外邊緣和橫突中軸線的交點(diǎn)處， 以及在胸椎以上緣橫突、關(guān)節(jié)突基底、椎板外緣3 個(gè)地方的交點(diǎn)處。 使患者的骨錐和矢狀面的角度成15°， 在深度為4 cm 處插入椎弓根。 確認(rèn)骨洞在椎弓根中，擰入適合大小的椎弓根螺釘。 其他的椎弓根螺桿也同樣擰入， 再安裝連接桿，予以縱向撐開復(fù)位，確認(rèn)沒(méi)有異常之后，進(jìn)行縫合。

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)圍術(shù)期血糖管理， 將血糖控制在正常范圍內(nèi)。 觀察組則加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理，主要措施有：①術(shù)前評(píng)估。 醫(yī)生通過(guò)觀察患者糖化血紅蛋白指標(biāo)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，了解糖尿病的類型、病程、治療方案及有無(wú)低血糖、并發(fā)癥等情況，如果患者糖尿病病程較長(zhǎng)，則應(yīng)警惕心腦血管疾病，結(jié)合上述情況確定手術(shù)及麻醉類型。②術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前將原有的降糖治療方法逐漸過(guò)度至胰島素， 并根據(jù)禁食時(shí)間等情況對(duì)胰島素進(jìn)行減量。 口服磺脲類和格列奈類降糖藥患者，術(shù)前至少停用24 h， 口服二甲雙胍患者術(shù)前則應(yīng)停用24~48 h，術(shù)前住院時(shí)間＞3 d 患者則可在入院后更換皮下注射的短效胰島素控制血糖。術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在7.8 mmol/L、 餐后血糖在10.0 mmol/L 以下方可實(shí)施手術(shù)。擇期手術(shù)的糖尿病患者應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)， 避免禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。③術(shù)后管理。患者術(shù)后早期是血糖波動(dòng)高危時(shí)期，如果需要輸注葡萄糖，建議加入胰島素中和；腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)選擇糖尿病專用型制劑； 術(shù)中進(jìn)行胰島素泵注患者建議術(shù)后繼續(xù)泵注24 h 以上， 待病情穩(wěn)定后過(guò)度至皮下注射胰島素。 預(yù)防術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，以盡早恢復(fù)正常的飲食，并根據(jù)進(jìn)食的情況逐步增加餐前短效胰島素的劑量。 患者飲食恢復(fù)正常的規(guī)律、器官的功能穩(wěn)定且無(wú)禁忌證出現(xiàn)的情況下，可口服降糖藥，出院前1~2 d 恢復(fù)術(shù)前降糖治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組患者的術(shù)后血糖指標(biāo)（空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值），骨折愈合情況和手術(shù)傷口愈合情況及時(shí)間，GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽)、GLP-1(胰高血糖素樣肽-1）、C-肽指標(biāo)，術(shù)中指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)對(duì)比

觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者血糖指標(biāo)對(duì)比（）

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t 值P 值6.41±1.11 8.22±1.75 5.524<0.001 8.21±1.21 11.23±1.74 9.012<0.001 7.96±1.15 8.92±1.50 2.212 0.002

2.2 兩組患者治療后的GIP、GLP-1、C-肽對(duì)比

觀察組GIP、GLP-1、C-肽指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療后的 GIP、GLP-1、C-肽對(duì)比（）

表2 兩組患者治療后的 GIP、GLP-1、C-肽對(duì)比（）

組別 C-肽（ng/L） GLP-1（pmol/L） GIP（ng/L）觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t 值P 值18.22±1.75 16.41±1.11 5.239<0.001 4.21±1.21 2.23±1.74 5.909<0.001 1 339.44±125.35 1 688.45±166.50 9.984<0.001

2.3 兩組患者骨折愈合情況對(duì)比

觀察組骨折愈合率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者骨折愈合情況對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)傷口愈合情況比較

觀察組手術(shù)傷口愈合率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者手術(shù)傷口愈合情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)中指標(biāo)、住院時(shí)間骨折愈合時(shí)間、手術(shù)傷口愈合時(shí)間對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)傷口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者術(shù)中指標(biāo)、手術(shù)傷口愈合時(shí)間對(duì)比（）

表5 兩組患者術(shù)中指標(biāo)、手術(shù)傷口愈合時(shí)間對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)傷口愈合時(shí)間（d）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值24.1±3.6 36.7±4.5 14.667<0.001 5.36±1.36 13.56±1.56 26.579<0.001 7.96±1.15 8.92±1.50 2.212 0.002

2.6 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 6。

表6 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病主要由于患者體內(nèi)的代謝紊亂， 導(dǎo)致胰島素的敏感性下降。 全世界患有糖尿病的患者將近4 億人，我國(guó)擁有的糖尿病人數(shù)最多,其中90%以上的患者為2 型糖尿病[7-9]。 2 型糖尿病主要發(fā)生在老年人身上，且病情較為復(fù)雜，有很多并發(fā)癥。 很多患者在糖尿病診斷的初期階段都會(huì)注意治療，但是因?yàn)闆](méi)有產(chǎn)生明顯的癥狀，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)松懈的情況,另外相比于藥物治療的糖尿病，生活習(xí)慣的改善作用更大，但是要改變過(guò)去的生活習(xí)慣，需要更多的毅力和耐心。 很多人一開始可以堅(jiān)持，但卻很難長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持[10-12]。

目前糖尿病患者中老年人比例居多， 而老年人容易骨質(zhì)疏松，很多的骨折患者同時(shí)合并糖尿病，因此對(duì)于骨折手術(shù)患者來(lái)說(shuō)糖尿病的危害很大， 尤其是圍術(shù)期間，容易有感染、傷口愈合慢、骨折愈合延遲，甚至有肢體遠(yuǎn)端血管病變壞死。 因此，有時(shí)候一些骨折患者住院后不能很快手術(shù)，需要檢查心臟功能及控制血糖。 且糖尿病患者發(fā)生傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常人， 傷口的愈合速度也較為緩慢。 糖尿病患者若不及時(shí)采取治療，將會(huì)發(fā)展成腦卒中疾病、心腎疾病等其他更為嚴(yán)重的疾病，這樣會(huì)使治療更加困難。 因此需要對(duì)糖尿病合并接受骨折手術(shù)患者加強(qiáng)血糖管理， 以加速患者的恢復(fù)[13-15]。

糖尿病是消耗性疾病， 對(duì)患者骨組織的影響非常明顯。 高血糖會(huì)影響骨膠原的形成，所以患者可能會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、鈣缺乏癥以及彈性低下等癥狀。 因此，糖尿病患者的骨質(zhì)比較容易損壞， 在同樣的外部刺激下，比普通人更容易骨折，骨折治愈緩慢，且可能出現(xiàn)骨折無(wú)法治愈情況。 在對(duì)糖尿病患者骨折治愈的過(guò)程中，糖尿病有可能導(dǎo)致細(xì)胞增殖的降低、骨膠原合成的降低、 生物力學(xué)特性的降低。 雖然其作用機(jī)制不太明確，但是根據(jù)很多研究發(fā)現(xiàn)，胰島素的介入治療在糖尿病患者骨折的治愈過(guò)程起重要作用， 胰島素生長(zhǎng)因子（IGF-1）可以刺激骨膠原合成和細(xì)胞增殖。 在胰島素不足的環(huán)境下，軟骨的形成推遲，骨化或鈣化減少[16-18]。

通過(guò)該文的研究表明， 觀察組骨折愈合率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組手術(shù)傷口愈合率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；說(shuō)明加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理能加速患者恢復(fù)， 造成這一結(jié)果的原因主要是加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理能將患者的血糖控制在更合理的范圍內(nèi)， 術(shù)前評(píng)估能評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而制定更科學(xué)、安全的手術(shù)類型，是保證患者快速恢復(fù)的基礎(chǔ)；而術(shù)前準(zhǔn)備則可以將患者的狀態(tài)調(diào)整到最佳，以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量， 可以更好地控制血糖，避免波動(dòng)范圍過(guò)大造成骨折、傷口延遲愈合或者不愈合，對(duì)促進(jìn)患者的恢復(fù)有重要作用[19-21]。 該次研究中觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值明顯低于對(duì)照組 （P<0.05），GIP、GLP-1、C-肽指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理能將血糖、肽等指標(biāo)控制在更合理的范圍， 對(duì)提高患者的預(yù)后非常重要。

綜上所述，對(duì)骨折手術(shù)合并糖尿病患者加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理具有顯著的效果，能將血糖控制在更加合理的范圍內(nèi)，不但能縮短手術(shù)傷口的愈合時(shí)間，還能降低術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥率，有利于患者的恢復(fù)。