黃志勇

[關(guān)鍵詞] 血液透析;慢性腎衰竭;心力衰竭;沙庫巴曲纈沙坦;肌鈣蛋白

[中圖分類號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0099-04

Therapeutic efficacy of sacubitril valsartan sodium tablets on chronic heart failure in patients with maintenance hemodialysis

HUANG Zhiyong

Department of Nephrology， the People′s Hospital of Macheng City in Hubei Province， Macheng? ? 438300， China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic efficacy of sacubitril valsartan sodium tablets on chronic heart failure in patients with maintenance hemodialysis. Methods A total of 70 maintenance hemodialysis patients with chronic heart failure admitted to and treated in the Department of Nephrology of Macheng People′s Hospital from January 2019 to June 2020 were analyzed retrospectively. They were divided into the control group and the treatment group， with 35 cases in each group. The index changes of 6-minute walk test （6MWT）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， N terminal pro B type natriuretic peptide （NT-proBNP）， cardiac troponin T （cTnT）， cardiac troponin I （cTnI）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and K+ were compared between the two groups. Results 1.The distance of 6MWT in the treatment group was （386.72±68.48） min， which was longer than that of （339.59±69.39） min in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. 2.LVESD and LVEDD in the treatment group were （43.25±5.23） mm and （47.85±9.69） mm， which were significantly lower than those of （47.89±7.15）mm and（50.52±9.78） mm in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The LVEF in the treatment group was （48.99±4.16）%， which was significantly higher than that of （40.73±3.75）% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. 3.The NT-proBNP， cTnT， cTnI and hs-CRP in the treatment group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistically significant difference of K+ between the treatment group and the control group （P>0.05）. Conclusion Sacubitril valsartan sodium tablets can obviously improve ventricular remodeling in maintenance hemodialysis patients with chronic heart failure， and the therapeutic efficacy is reliable and safe to use.

[Key words] Hemodialysis; Chronic renal failure; Heart failure;Sacubitril valsartan sodium tablets; Troponin

慢性心力衰竭是各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)與功能損傷，影響心臟射血能力導(dǎo)致體循環(huán)、肺循環(huán)淤血的臨床綜合征，是臨床常見的急危重癥[1]。慢性心力衰竭是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，單純血液透析只能改善心衰容量負(fù)荷過重，藥物是治療慢性心力衰竭的主要手段;沙庫巴曲纈沙坦片是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（Angiotension receptor/enkephalinase inhibitor，ARNI），是治療慢性心力衰竭的新型藥物。其化學(xué)結(jié)構(gòu)包含腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）類藥物纈沙坦[2]。沙庫巴曲纈沙坦片在維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者中應(yīng)用鮮有報(bào)道，本研究旨在觀察沙庫巴曲纈沙坦片在維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年6月麻城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血液透析患者并發(fā)不同程度的慢性心力衰竭70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②有慢性心力衰竭癥狀，符合紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí);③年齡30～78歲;④慢性腎衰竭[估算的腎小球?yàn)V過率（Estimated? glomerular? filtration rate，eGFR）：15 mL/（min·1.73 m2）]并已行血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前72 h內(nèi)有用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或ARB類藥物史者;②嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀≥6.2 mmol/L者;③腎動(dòng)脈狹窄者;④腫瘤、結(jié)核者;⑤嚴(yán)重肝功能障礙者;⑥過敏體質(zhì)者;⑦資料不全或不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為治療組和對(duì)照組，每組各35例，所有患者均已簽署知情同意書，本研究已通過麻城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)、原發(fā)疾病構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受規(guī)律血液透析（3次/周，4 h/次）、洋地黃制劑強(qiáng)心、硝酸酯類擴(kuò)血管、β受體阻滯劑控制心室率、改善腎性貧血（鐵劑、重組人促紅細(xì)胞生長素）、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等治療，對(duì)照組進(jìn)行上述常規(guī)治療6個(gè)月，治療組給予沙庫巴曲纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20190002）100 mg 口服 1次/d，療程半年。

1.3 觀察指標(biāo)

①所有入組患者記錄治療前后6 min步行距離（6-minute walking distance， 6MWT），按照《6分鐘步行試驗(yàn)指南》的方法和要求進(jìn)行[4]， 在科室走廊內(nèi)進(jìn)行，路面平坦、直，安排護(hù)理人員防止非試驗(yàn)人員進(jìn)入干擾，試驗(yàn)前讓患者熟悉試驗(yàn)步驟，并安排醫(yī)護(hù)人員確保試驗(yàn)順利進(jìn)行。②測(cè)定患者試驗(yàn)前后脈搏、血壓、血氧飽和度，試驗(yàn)結(jié)束留觀30 min后無特殊不適由家屬陪護(hù)離開;采用飛利浦EPIQ-5.心臟彩超測(cè)定治療前、治療6個(gè)月后入選患者左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction， LVEF）數(shù)值。

所有患者均于治療前、治療6個(gè)月后采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，采用膠體金法測(cè)定治療前后N末端B型利鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏肌鈣蛋白T（High sensitivity cardiac troponin T，сTnT）、超敏肌鈣蛋白I（High sensitivity cardiac troponin T，cTnI）、超敏C反應(yīng)蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血清鉀離子（Kalium，K+）;NT-proBNP、сTnT、cTnI采用邁瑞化學(xué)發(fā)光分析儀（儀器型號(hào)：CL-2000i）及其試劑盒測(cè)定;hs-CRP采用貝克曼生化分析儀（儀器型號(hào)：AU-5800）及其試劑盒測(cè)定（散射免疫比濁法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及原發(fā)疾病比較

兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)、原發(fā)疾病構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組6MWT、LVEF、LVEDD及LVESD比較

治療后，治療組6MWT較對(duì)照組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組LVEF較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組LVEDD及LVESD較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組hs-CRP、K+比較

治療組hs-CRP較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組K+較對(duì)照組無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組NT-proBNP、сTnT、cTnI比較

治療組NT-proBNP、сTnT、cTnI水平較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

維持性血液透析患者由于長期飲食差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足與合成減少、尿毒癥毒素，導(dǎo)致心肌收縮力降低、心室重構(gòu)，心力衰竭是終末期腎病患者常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致其死亡的主要原因[5]。沙庫巴曲纈沙坦作為一種新型血管緊張素受體（Angiotensin receptor，AR）/ARNI由ARB纈沙坦和ARNI沙庫巴曲共同組成，腦啡肽酶可以降解緩激肽、利鈉肽（腦鈉肽、心房鈉尿肽）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）、內(nèi)皮素等肽類物質(zhì)，腦啡肽酶的作用可使體內(nèi)利鈉肽、AngⅡ水平降低，而ARNI沙庫巴曲可以升高利鈉肽水平，避免腦鈉肽降解過多，起到擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷、減少腎素和醛固酮（Aldosterone，ALD）的釋放，改善心肌重構(gòu)[6];纈沙坦是血管緊張素1型受體（Angiotensin type 1receptor，AT1R）的阻斷劑，可大大降低緩激肽水平，阻斷（Renin-angio-tensin-aldosterone system， RAAS）系統(tǒng)，從而改善心功能;沙庫巴曲纈沙坦既抑制RAAS，又抑制腦啡肽酶，通過利鈉肽系統(tǒng)改善心臟重構(gòu)[7-8]，是治療心衰的一把“利刃”。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者6 min MWT較對(duì)照組距離明顯延長，提示沙庫巴曲纈沙坦能明顯改善患者活動(dòng)耐力，改善維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者心功能。與范婷婷等[9]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，治療前兩組患者的LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療后，治療組LVEF較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），LVESD、LVEDD較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦治療6個(gè)月后，左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高，左房容積較常規(guī)治療顯著降低，提示沙庫巴曲纈沙坦增加心臟射血分?jǐn)?shù)、改善心臟收縮和舒張功能，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用，與杜小琴等[10]研究結(jié)果一致。其作用機(jī)制為沙庫巴曲纈沙坦既抑制RAAS，又抑制腦啡肽酶，拮抗AngⅡ受體能夠減輕AngⅡ與AT1R結(jié)合及抑制中性肽鏈內(nèi)切酶，避免腦鈉肽過多降解，減少腎素、血管緊張素、醛固酮的釋放，發(fā)揮擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷、促進(jìn)尿鈉排泄，從而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[6]。

NT-proBNP是B型腦鈉肽的終產(chǎn)物，廣泛應(yīng)用于心力衰竭篩查和診斷[11]。сTnT分為游離型肌鈣蛋白T和結(jié)合型肌鈣蛋白T，主要存在于人體心肌細(xì)胞中，骨骼肌細(xì)胞中只占1%。有研究顯示，сTnT水平與心肌缺血嚴(yán)重程度密切相關(guān)，與慢性心力衰竭患者心功能呈正相關(guān)[12]。cTnI是人體心肌細(xì)胞中的特異性抗原，當(dāng)患者心肌細(xì)胞損害時(shí)，心肌細(xì)胞供血、供氧不足時(shí)，其血清中的cTnI濃度會(huì)不同程度升高，因此cTnI水平能夠反映心肌細(xì)胞受損的嚴(yán)重程度[13];維持性血液透析患者，均有不同程度心肌損害致尿毒癥心肌病。白煜佳等[14]研究表明，慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、сTnT、cTnI、hs-CRP水平明顯升高，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療組NT-proBNP、сTnT、cTnI較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示沙庫巴曲頻沙坦鈉治療維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者可降低NT-proBNP、сTnT、cTnI水平，其作用機(jī)制為沙庫巴曲與纈沙坦二者具有協(xié)同作用，沙庫巴曲抑制腦啡肽酶升高利鈉肽水平，纈沙坦抑制RAAS，共同發(fā)揮排鈉利尿、擴(kuò)張血管、抑制心室重構(gòu)。hs-CRP在肝臟合成，是炎癥反應(yīng)特異性指標(biāo)之一[15]。維持性血液透析患者常存在容量負(fù)荷過重及尿毒癥毒素共同致心肌損害，心力衰竭時(shí)患者處于炎癥激活狀態(tài)，可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，引起白介素-6分泌，進(jìn)而引起hs-CRP水平升高[16]。本研究結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦能降低維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者h(yuǎn)s-CRP水平，其作用機(jī)制可能與沙庫巴曲纈沙坦擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān);治療組與對(duì)照組K+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦無明顯高鉀血癥發(fā)生，患者安全性、耐受性較好。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦能明顯改善維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者的心臟功能及血清學(xué)指標(biāo)，臨床療效顯著，應(yīng)用安全，具有應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處在于臨床樣本較少，尚需臨床大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2021-03-24）