謝耀瑩，楊帆，李淑云，汪文娟

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬呼倫貝市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾021008;2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古通遼028007;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200011

作為臨床中常見惡性腫瘤病，胃癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤疾病的第2 位，病死率居第3 位，其在全球范圍內(nèi)的年發(fā)病率約13.86/10 萬[1]，發(fā)病因素涉及飲食結(jié)構(gòu)、感染幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）、遺傳因素、地域環(huán)境等[2]。由于胃癌早期無典型的癥狀體征，大部分患者在確診時(shí)已發(fā)展至疾病中晚期，手術(shù)機(jī)會(huì)已喪失[3]。化療是晚期胃癌的主要治療手段，能夠改善患者生存情況，但晚期胃癌老年患者多合并基礎(chǔ)病，生理機(jī)能不佳，且化療藥物具有不同程度的毒性，隨著化療時(shí)間的增加，容易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或耐藥而造成治療失敗[4]。由此分子靶向治療逐漸受到眾多學(xué)者的關(guān)注并廣泛應(yīng)用于胃癌的臨床治療[5]。人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER2) 是一種酪氨酸激酶受體，能夠參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡等眾多行為過程，胃癌中HER2 蛋白陽性比例處于12%～20%之間[6]。曲妥珠單抗是針對(duì)HER2 靶點(diǎn)的單克隆抗體，具有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用，能夠用于治療表達(dá)HER2蛋白的實(shí)體瘤，胃癌為實(shí)體瘤之一，且能與替吉奧聯(lián)合用于胃癌治療[7]。磷脂酰肌醇3 激酶（Phosphatidylinositol-3 kinase，PI3K）/絲蘇氨酸蛋白激酶（serinethreonine kinase，AKT）/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶體蛋白（Mammalian target rapamycin，mTOR）為與惡性腫瘤生物學(xué)過程關(guān)系甚密的通路之一，與胃癌發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后顯著相關(guān)[8]。鑒于以往研究數(shù)據(jù)結(jié)果不夠全面，信度不高且相關(guān)指導(dǎo)意見尚不具體，本文就曲妥珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶類口服化療藥替吉奧治療HER2 陽性ⅢB-Ⅳ期老年胃癌的療效及對(duì)PI3K/AKT/mTOR 通路的影響展開了研究，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬呼倫貝爾市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)為ZCC201309019）。選擇2014年6月-2019年6月在內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬呼倫貝爾市人民醫(yī)院確診并收治的HER2 陽性ⅢB-Ⅳ期胃癌患者404 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組202 例與對(duì)照組202 例。觀察組男性患者125 例；年齡60～84 歲，平均年齡（72.5±4.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.42±2.31）kg/m2；TNM 分期ⅢB 期87 例，Ⅳ期115 例；腫瘤分化程度中高分化128 例，低分化74例。對(duì)照組男性患者130 例；年齡60～86 歲，平均年齡（71.8±4.5）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.38±2.27）kg/m2；TNM 分期ⅢB 期85 例，Ⅳ期117 例；腫瘤分化程度中高分化130 例，低分化72 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具備可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病理診斷明確為胃癌；（2）TNM 分期處于ⅢB～Ⅳ期；（3）HER2 免疫組化結(jié)果呈陽性(2+)；（4）患者卡氏評(píng)分超過60分；（5）患者未出現(xiàn)全身廣泛性轉(zhuǎn)移或（和）全身衰竭癥狀；（6）患者年齡≥60 歲；（7）預(yù)計(jì)患者的生存時(shí)間大于3 個(gè)月；（8）無感染性疾病或心臟受損；（9）已簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）拒絕隨訪或隨訪期間失訪；（2）病歷資料不完整；（3）合并其他腫瘤??；（4）嚴(yán)重肝臟、腎臟功能障礙；（5）合并精神疾病或過敏性疾??；（6）合并血液系統(tǒng)疾病或無法正常地溝通交流；（7）左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LEVF）小于50%；（8）入組前接受過與胃癌有關(guān)的治療；（9）對(duì)于本次研究藥物過敏。凡具有以上任何1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者接受順鉑聯(lián)合替吉奧治療，順鉑（齊魯制藥有限公司、國(guó)藥準(zhǔn)字H37021356、規(guī)格為6 mL:30 mg）60 mg/m2，第l～4 天靜脈滴注，21 d 為1 個(gè)周期，總共4～6 個(gè)周期。替吉奧（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司、國(guó)藥準(zhǔn)字H20113281、規(guī)格為20 mg），40 mg/m2，每天2 次，早晚餐后口服，第l～14天給藥，休息7 d，21 d 為1 個(gè)周期，總共8 個(gè)周期。觀察組患者接受曲妥珠單抗聯(lián)合替吉奧治療，替吉奧用法用量和對(duì)照組相同，曲妥珠單抗(美國(guó)Genentech Inc，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110020，規(guī)格為440 mg/20 mL/瓶)，首劑8 g/kg 予靜脈注射，之后以6 g/kg 劑量每間隔21 d 給藥，21 d 為1 個(gè)周期，總共治療8 個(gè)周期。

1.4 療效評(píng)定與方法 治療結(jié)束，參照《實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[9]分為患者完全緩解（complete remission，CR）、患者病情穩(wěn)定（Stable condition，SD）、患者病情進(jìn)展（progressive disease,PD）及患者部分緩解（Partial remission，PR），RR 率= (CR 患者例數(shù)+PR患者例數(shù)) /總患者例數(shù)×100%，DCR 率= (CR 患者例數(shù)+PR 患者例數(shù)+SD 患者例數(shù)) /總患者例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)與方法（1）血清癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原72-4(Carbohydrate antigen 72-4，CA72-4) 和糖類抗原19-9 (Carbohydrate antigen 19-9，CA19-9) 水平檢測(cè)，抽取患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 為離心轉(zhuǎn)速，20 cm 為離心半徑，10 min 為離心時(shí)間，進(jìn)行離心操作，操作結(jié)束后取血清，用化學(xué)發(fā)光法[10]、PUZS-300 全自動(dòng)生化分析儀（上海帝博思生物科技有限公司）分別測(cè)定血清CA72-4、CEA 和CA19-9 水平。（2）血中PI3K、AKT 和mTOR mRNA 水平檢測(cè)，治療前和治療后，采用實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（Real time fluorescence quantitative-Polymerase Chain Reaction，RT-PCR）[11]檢測(cè)，方法如下為采用總RNA 提取試劑盒（上海羽哚生物科技有限公司）提取血液總RNA，然后逆轉(zhuǎn)錄成cDNA，以此cDNA 為模板進(jìn)行PCR 擴(kuò)增，反應(yīng)條件為95 ℃/120 s，95 ℃/30 s，72℃/15 s，35 次循環(huán)。根據(jù)擴(kuò)增曲線讀取循環(huán)閾值(Cycle threshold，Ct)，基因的相對(duì)表達(dá)量=2-△△Ct，以-actin為內(nèi)參照，計(jì)算PI3K、AKT 和mTOR mRNA 水平。（3）生存統(tǒng)計(jì)，治療結(jié)束后進(jìn)行電話隨訪，每3 個(gè)月1 次，總隨訪時(shí)間為24 個(gè)月，記錄存活狀態(tài)。（4）不良反應(yīng)評(píng)估，依據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥中心(National Cancer Institute，NCI) 毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]，對(duì)乏力、骨髓抑制、消化道反應(yīng)和肝功異常等治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行記錄。0 級(jí)，無不良反應(yīng)；I 級(jí)，不良反應(yīng)輕微，不需要借助藥物干預(yù)；Ⅱ級(jí)，不良反應(yīng)中度，患者需要通過藥物干預(yù)；Ⅲ級(jí)，不良反應(yīng)重度，患者需藥物干預(yù)，且需要中斷或者終止治療；Ⅳ級(jí)，不良反應(yīng)引起不可逆的致死性損傷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)；通過Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較 觀察組患者的RR 率及DCR 率高于對(duì)照組（2=38.950、33.653，=0.001、0.001）。見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較

2.2 2 組患者血清CA72-4、CEA 和CA19-9 水平比較治療前，2 組血清CA72-4、CEA 和CA19-9 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，2 組血清CA72-4、CEA 和CA19-9 水平較治療前降低(＜0.05)，觀察組血清 CA72-4、CEA 和 CA19-9 水平低于對(duì)照組(＜0.05)。見圖1。

圖1 2 組患者治療前后血清CA72-4、CEA 和CA19-9 水平比較（±s，=202）

2.3 2 組患者血中PI3K、AKT 和mTOR mRNA 水平比較 治療前，2 組血中PI3K、AKT 和mTOR mRNA 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，2 組血中I3K、AKT 和mTOR mRNA 水平較治療前顯著減少(＜0.05)，觀察組血中PI3K、AKT 和mTOR mRNA水平低于對(duì)照組（＜0.05）。見圖2。

圖2 2 組患者治療前后血中PI3K、AKT 和mTOR mRNA 水平比較（±s，=202）

2.4 2 組患者生存情況比較 觀察組患者2年總生存率[51.49%（104/202）]高于對(duì)照組[22.77%（46/202）]（Log Rank ()2=36.046，＜0.001），見圖3。

圖3 Kaplan-Meier 法繪制2 組生存曲線

2.5 2 組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者乏力、消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功異常發(fā)生率依次低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=34.242、29.011、27.331、32.959，=0.001、0.001、0.001、0.001）。見表2。

表2 2 組患者的不良反應(yīng)比較（例，率）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，胃癌的靶向治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。HER2 是一種酪氨酸激酶受體，該基因位于17 號(hào)染色體q21 上，全長(zhǎng)為28515 bp。正常情況下HER2 為非激活狀態(tài)，當(dāng)受到刺激后其結(jié)構(gòu)發(fā)生異常從而被激活，處于激活狀態(tài)的HER2 有著腫瘤轉(zhuǎn)化活性，能夠在機(jī)體細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中產(chǎn)生重要效應(yīng)，從多個(gè)途徑干擾腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和侵襲、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為，參與腫瘤形成及發(fā)展[13]。HER2在胃癌患者中呈高表達(dá)水平，過表達(dá)HER2 的胃癌腫瘤有著高侵襲性特點(diǎn)，患者預(yù)后通常較差，HER2 能作為胃癌預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，亦為理想的胃癌靶向治療干預(yù)靶點(diǎn)[14]。曲妥珠單抗為人源化單克隆抗體之一，能夠拮抗HER2 分子所介導(dǎo)的生物學(xué)功能，于1986年獲得批準(zhǔn)正式上市，能夠和HER2 蛋白分子發(fā)生特異性結(jié)合，阻止腫瘤血管生長(zhǎng)，提高化療藥物治療效果。曲妥珠單抗為HER2 陽性胃癌患者的靶向藥物，研究顯示[15]曲妥珠單抗與化療藥物聯(lián)合治療HER2 陽性胃癌患者的中位生存時(shí)間為13.8 個(gè)月，但單獨(dú)化療患者的中位生存時(shí)間為11.1 個(gè)月，聯(lián)合組對(duì)生存期的改善效果顯著優(yōu)于單獨(dú)化療組。替吉奧為氟尿嘧啶類口服化療藥，其主要成分為吉美嘧啶和替加氟，應(yīng)用于臨床時(shí)患者的耐受性較好[16]。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[17]，日本晚期胃癌患者的化療，超過80%的患者使用替吉奧，能夠獲得較高的治療有效率。

本次研究曲妥珠單抗聯(lián)合替吉奧應(yīng)用得出的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，觀察組患者的RR 率及DCR 率高于對(duì)照組，說明該聯(lián)合方案對(duì)于HER2 陽性ⅢB-Ⅳ期胃癌患者有著較好的療效，這與既往研究一致[5]。此外，曲妥珠單抗聯(lián)合替吉奧治療組患者2年總生存率高于順鉑聯(lián)合替吉奧治療組，且乏力、消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示該聯(lián)合方案有助于提高患者生存率，且不良反應(yīng)較少。腫瘤標(biāo)記物血清水平檢測(cè)不僅有著低創(chuàng)傷和方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，還具有高靈敏度、高特異度的特點(diǎn)，有助于了解惡性腫瘤形成和發(fā)展進(jìn)程，并在胃癌療效評(píng)估、隨訪階段中有重要意義。CA72-4、CEA 和CA19-9 為常見胃癌腫瘤標(biāo)記物，其水平檢測(cè)能夠反映患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況[18]。研究報(bào)道[19]，胃癌患者中CA72-4、CEA 和CA19-9水平上調(diào)明顯，其高表達(dá)水平預(yù)示著患者有較差的預(yù)后及較高的臨床分期。本研究中，治療后觀察組血清CA72-4、CEA 和CA19-9 水平低于對(duì)照組，提示曲妥珠單抗聯(lián)合替吉奧能夠減少患者腫瘤標(biāo)志物血清水平，從而改善患者預(yù)后情況。PI3K/AKT/mTOR 通路被諸多學(xué)者認(rèn)為是與胃癌腫瘤過程最為密切的通路，該通路可介導(dǎo)抗細(xì)胞凋亡效應(yīng)及促細(xì)胞存活效應(yīng)，從而參與調(diào)控腫瘤增殖和遷移[20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[21]，PI3K抑制劑LY294002 可縮小胃癌移植瘤小鼠瘤體體積，促使腫瘤微血管密度降低。臨床報(bào)道顯示[22]，PI3K/Akt/mTOR 通路相關(guān)蛋白表達(dá)量與胃癌患者腫瘤分化程度、TNM 分期相關(guān)，PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路的關(guān)鍵信號(hào)分子異?；罨c過度表達(dá)對(duì)胃癌發(fā)生、發(fā)展起促進(jìn)作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)[23]，循環(huán)熱灌注化療有助于殺滅胃癌細(xì)胞，抑制PI3K/Akt/mTOR 通路，降低血清中PI3K、AKT、mTOR 分子水平。筆者分析了本研究聯(lián)合治療方案對(duì)患者PI3K/AKT/mTOR 通路的影響，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組外周血mRNA 水平低于對(duì)照組，說明曲妥珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶類口服化療藥有助于阻止PI3K/AKT/mTOR 通路的激活，抑制由該通路引起的胃癌腫瘤血管生成及癌細(xì)胞增殖。

綜上所述，曲妥珠單抗聯(lián)合替吉奧在HER2 陽性ⅢB-Ⅳ期胃癌中有較好的應(yīng)用價(jià)值，能夠降低腫瘤標(biāo)志物血清水平，提高患者生存率，下調(diào)PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)傳導(dǎo)通路水平，不良反應(yīng)較少，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。