吳亦影，董曉慧，安麗娜，吳方，李菲卡，馬麗娜，王青，吳錦暉，倪秀石

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200080；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200025；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100053；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100038；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川成都610041

認(rèn)知障礙是一種重要的老年綜合征[1]，其病因不同，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了[2]，目前尚無根治方法。但早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療可以減緩認(rèn)知障礙的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量[3-4]。雖然認(rèn)知功能評估已有國際通用的量表，但部分條目不符合我國國情，且相關(guān)操作較為復(fù)雜，不利于普及推廣。本研究采用德爾菲法構(gòu)建適用于我國老年人群的認(rèn)知功能評估初始量表，為我國老年人群認(rèn)知障礙的評估和篩查提供參考工具。

1 資料與方法

1.1 備選條目池形成 通過檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻(xiàn)摘要，對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，提取高頻度出現(xiàn)條目。經(jīng)專家小組討論，對條目進(jìn)行增刪，形成老年人認(rèn)知功能篩查和評估的備選條目池。見表1。

表1 PubMed 檢索策略

1.2 德爾菲專家咨詢法篩選條目 本研究第一輪邀請20名專家、第二輪邀請16 名專家作為咨詢對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)工作10年及以上，熟知老年認(rèn)知功能評估的內(nèi)容；（3）高級職稱。通過電子郵箱發(fā)放咨詢問卷，要求2 周內(nèi)回復(fù)。

咨詢內(nèi)容包括項(xiàng)目背景介紹、專家基本信息、專家對認(rèn)知功能評估的熟悉程度、對各條目的重要性評分、評分的判斷依據(jù)（理論分析、直覺、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和參考國內(nèi)外資料）以及影響程度。問卷末端設(shè)有補(bǔ)充建議欄，可供專家修改或增補(bǔ)條目。刪除重要性得分算術(shù)均數(shù)低、變異系數(shù)大及滿分比例低的條目。為防重要條目被刪除，上述3 個衡量尺度均不符合要求的條目方能剔除。對于1～2 個衡量尺度不符合要求的條目，根據(jù)科學(xué)性、全面性和可行性等原則經(jīng)專家討論后取舍。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，專家的集中程度通過計(jì)算各條目重要性得分的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比例描述。計(jì)算德爾菲法的專家積極系數(shù)、熟悉程度系數(shù)（Cs）、判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Cs+Ca）/2。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建立條目池 共檢索到311 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過初步閱讀篩選高頻度出現(xiàn)量表的非重疊條目，建立初步條目池。通過專家小組討論，對條目進(jìn)行刪減或增補(bǔ)，形成專家咨詢問卷，包括認(rèn)知障礙篩查量表?xiàng)l目23 條以及認(rèn)知障礙全面評估量表自評部分條目13 條、他評部分條目32 條。

2.2 專家基本情況2 輪均有16 名專家完成咨詢，專家積極系數(shù)第一輪80%、第二輪100%。專家來自于4個省市（上海、北京、江蘇和遼寧）的14 個醫(yī)院/高等院校，專業(yè)涉及老年醫(yī)學(xué)、神經(jīng)精神及流行病學(xué)領(lǐng)域，均為碩士或博士，正高級職稱100%。

2.3 德爾菲專家咨詢結(jié)果 專家咨詢權(quán)威系數(shù)第一輪0.825、第二輪0.875。咨詢專家對條目重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)第一輪為0.177、第二輪為0.194，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001），具有一致性。

2.3.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 專家對認(rèn)知障礙篩查量表無增刪建議。認(rèn)知障礙全面評估量表（自評部分）根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)刪除“是否了解正在發(fā)生什么事件及其原因”等2 條；對于1～2 個衡量尺度不符合要求的條目，刪除“個人經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)掌控是否困難”。認(rèn)知障礙全面評估量表（他評部分）根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)刪除“在1 min內(nèi)說出盡可能多的P 字開頭單詞”等2 條；對于1～2個衡量尺度符合要求的條目，刪除“咱們現(xiàn)在是在什么街”等4 條；增加“您哪年結(jié)婚/哪年參加工作”。據(jù)此形成第二輪專家咨詢問卷。見表2。

表2 第一輪德爾菲咨詢條目篩選界值

2.3.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 認(rèn)知障礙篩查量表根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)刪除了5 個詞語的即刻記憶和延遲記憶條目；對于1～2 個衡量尺度不符合要求的條目，刪除“這個東西叫什么（手表、筆）”等4 條，合并類同條目。認(rèn)知障礙全面評估量表（自評部分）根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)刪除“對于自己的健忘是否擔(dān)心”等2 條；對于1～2 個衡量尺度不符合要求的條目，刪除“保持工作和生活環(huán)境的整潔”等3 條，合并類同條目。認(rèn)知障礙全面評估量表（他評部分）根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)刪除“書寫句子”；對于1～2 個衡量尺度不符合要求的條目，刪除“這里是第幾層樓？”等6 條，保留“今天是幾號？”和畫鐘試驗(yàn)，并合并類同條目。見表3。

表3 第二輪德爾菲咨詢條目篩選界值

2.4 編制量表 根據(jù)2 輪專家咨詢結(jié)果編制認(rèn)知功能評估量表。見表4～6。

表4 認(rèn)知障礙篩查量表

3 討論

認(rèn)知功能評估雖有國際通用的量表[6]，但部分條目不符合中國國情，影響評估結(jié)果。此外對于非專業(yè)醫(yī)師，現(xiàn)有量表的操作復(fù)雜[7]、耗時(shí)較長，不利于基層醫(yī)院的推廣與應(yīng)用。

此次研究通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)和德爾菲法建立老年人認(rèn)知功能評估的初始量表。德爾菲法是一種成熟的指標(biāo)篩選方法[8]，其流程是對所要預(yù)測的問題征詢專家意見，進(jìn)行整理、歸納與統(tǒng)計(jì)，匿名反饋給專家后再次征求專家意見，再集中、反饋，直至得到一致的意見[9]。本研究選取了國內(nèi)不同地區(qū)14 個醫(yī)院或高等院校的16 名專家，通過郵件征詢意見，專家組成員對研究者的反饋材料匿名交換意見，經(jīng)過2 輪反饋后，意見逐漸集中，最終形成共識。

表5 認(rèn)知障礙全面評估量表（自評部分）

表6 認(rèn)知障礙全面評估量表（他評部分）

認(rèn)知障礙篩查量表能夠快速發(fā)現(xiàn)老年患者在記憶、語言、執(zhí)行和定向等認(rèn)知域的問題，識別出可能存在認(rèn)知障礙的個體。對于篩查量表發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知障礙高危人群，應(yīng)用認(rèn)知障礙全面評估量表進(jìn)一步評估。自評部分可以為受試者或知情者自測，也可以由評估人員通過電話或信件詢問，操作簡單，易于接受；他評部分涵蓋了即刻記憶和延時(shí)記憶、定向、注意和計(jì)算、命名、閱讀、語言復(fù)述、詞語流暢性、抽象、視空間和執(zhí)行能力等測試條目，能夠較為全面地綜合評估老年人各認(rèn)知域水平，可以作為認(rèn)知障礙老人的全面評估工具和隨訪工具。

本研究基于國際共識標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國國情和老年人群特征，在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和德爾菲法專家咨詢的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了老年認(rèn)知功能評估初始量表，適用于社區(qū)、養(yǎng)老院和醫(yī)院老年人的認(rèn)知功能評估。下一步研究將對這些初始量表進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，確定界值并檢測信效度，從而進(jìn)一步調(diào)整與完善。

受邀咨詢專家（按姓氏漢語拼音排序，排名不分先后）：

蔡泳（上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）；陳書艷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）；方寧遠(yuǎn)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科）；郭起浩（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年病科）；胡予（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科）；倪秀石（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）；曲毅（上海腦科學(xué)與類腦研究中心）；盛凈（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年病科）；湯薈冬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；徐剛（上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）；徐群（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王佳賀（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科）；吳劍卿（江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）；袁晶（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）；鐘遠(yuǎn)（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年病科）；周厚廣（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年病科）。