唐俊

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海200240

麻醉醫(yī)師掌握著各種極端病理生理狀況的理論知識(shí)和應(yīng)對(duì)危機(jī)的處理技能。如果老年病毒性肺炎患者感染未經(jīng)控制而必須手術(shù)的話，麻醉醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者所具備的基礎(chǔ)知識(shí)的重點(diǎn)有哪些？需要如何做好個(gè)人防護(hù)呢？

1 病毒性肺炎的評(píng)估

1.1 病毒性肺炎的基本特征 病毒性肺炎是經(jīng)上呼吸道病毒感染，繼而向下蔓延引發(fā)肺部炎癥，導(dǎo)致肺換氣功能障礙的疾病。病毒種類(lèi)繁多，但真正造成嚴(yán)重肺炎的非常少，例如人感染的高致病性禽流感、腺病毒肺炎、新型冠狀病毒肺炎等。一般而言，病毒性肺炎侵犯肺泡和間質(zhì)為主，臨床和檢查呈彌散性；而細(xì)菌性肺炎則以支氣管為主，表現(xiàn)多為局灶性。相較于細(xì)菌性肺炎，病毒性肺炎更易發(fā)生在老年、有合并癥等免疫力相對(duì)較低的人群，且起病更急癥狀更重。

1.2 術(shù)前評(píng)估 病毒性肺炎本身需要手術(shù)者甚少（例如肺移植），但是當(dāng)出現(xiàn)一些特殊情況需要手術(shù)時(shí)，需要考慮以下幾個(gè)方面：（1）肺部的情況；（2）全身狀況；（3）手術(shù)的類(lèi)型和緊迫性。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)事先告知相關(guān)感染狀況，與包括麻醉醫(yī)師在內(nèi)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通，確保所有環(huán)節(jié)安全有序，盡可能減少傳播和職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。

圍術(shù)期的肺功能評(píng)價(jià)基于氧合、二氧化碳排除、健全的自我保護(hù)機(jī)制，以及足夠的儲(chǔ)備和代償能力。病毒造成的肺功能損害更類(lèi)似于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），而非慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），因此判斷病毒性肺炎的嚴(yán)重程度更依賴于臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治龅取＝陙?lái)，肺部超聲對(duì)肺炎的診斷價(jià)值逐漸得到認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床資料可作為COVID-19 肺炎的有效輔助診斷工具，與CT 有良好的相關(guān)性[1]。超聲將給老年人或不能轉(zhuǎn)運(yùn)行放射診斷的患者評(píng)估肺部狀況帶來(lái)便利。在對(duì)已出院的COVID-19 患者肺功能的研究發(fā)現(xiàn)，感染治愈后，肺功能損害可能會(huì)持續(xù)，以彌散能力和限制性通氣障礙為最常見(jiàn)，且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，因此有相關(guān)病史的患者術(shù)前也需要認(rèn)真評(píng)估肺功能[2]。

老年人免疫機(jī)能增齡性下降，常有多種合并癥，致使術(shù)前評(píng)估較為復(fù)雜[3]，需要考慮患者的基礎(chǔ)疾病以及病毒對(duì)機(jī)體的影響。COVID-19 期間心臟可能出現(xiàn)廣泛的損傷，從亞臨床心肌損傷到明確的心肌炎、心肌梗死、肺栓塞和心力衰竭都有可能，及時(shí)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以為判斷疾病的嚴(yán)重程度提供有效的參考[4]。病毒性肺炎對(duì)機(jī)體有可能引起嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），比如COVID-19 的感染后期。其造成的出凝血失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，對(duì)全身各個(gè)組織器官都將造成嚴(yán)重的損害，對(duì)此應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估。

2 病毒性肺炎的傳播與防護(hù)

病原體傳播有三個(gè)要素：傳染源、傳播途徑和易感人群。根據(jù)防護(hù)對(duì)象可將防護(hù)措施分為主動(dòng)防護(hù)與被動(dòng)防護(hù):主動(dòng)防護(hù)是針對(duì)傳染源的防護(hù)，最大限度減少環(huán)境中的病原體含量。被動(dòng)防護(hù)是存在或可能存在病原體的環(huán)境下針對(duì)易感人群所采取的防護(hù)措施，比如醫(yī)護(hù)人員等的防護(hù)。實(shí)際工作中兩種防護(hù)措施是互為補(bǔ)充的。

所有的防護(hù)都是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要從制度、流程、培訓(xùn)，以及環(huán)境、裝備等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合考慮[5]。任何情況下都要做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，哪怕是基本防護(hù)也可以使傳播幾率大為降低。

（1）整體防護(hù)：防護(hù)工作是一種集體行為，人人有責(zé)，任何一個(gè)人的工作失當(dāng)，比如一只污染的手套抑或一枚未按照要求放置的針等都可能造成短板效應(yīng)，使防護(hù)工作功虧一簣。

（2）過(guò)程防護(hù)：防護(hù)貫穿于整個(gè)工作的過(guò)程之中，從對(duì)患者的術(shù)前訪視了解患者的病史，到手術(shù)麻醉過(guò)程中的防護(hù)，一直到手術(shù)結(jié)束后醫(yī)療廢物的處理，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都存在職業(yè)暴露的可能。有研究發(fā)現(xiàn)，脫卸防護(hù)用品過(guò)程實(shí)際上可能是發(fā)生職業(yè)暴露最危險(xiǎn)的時(shí)刻。

表1 氣管插管中的主動(dòng)防護(hù)和被動(dòng)防護(hù)

（3）雙向防護(hù)：也就是醫(yī)患間都可能發(fā)生交叉感染，患者是可能的傳染源，但同時(shí)也是易感人群，工作人員的身體健康和正確操作也是保護(hù)患者的重要一環(huán)。

個(gè)人防護(hù)設(shè)備（personal protective equipment，PPE）一般分為標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和特殊防護(hù)。前者是所有患者和場(chǎng)所都適用的最基本的防護(hù)措施，具有普遍性和強(qiáng)制性；后者是根據(jù)操作可能接觸的傳染性物質(zhì)或污染物的危險(xiǎn)性及傳播特性而采取的針對(duì)特定傳播途徑的防護(hù)措施。例如麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管等操作，直接面對(duì)患者呼吸道，屬于高危操作，應(yīng)采取高級(jí)別的特殊防護(hù)措施。值得注意的是，目前已發(fā)現(xiàn)因輸注單采血小板而被感染的COVID-19 病例，提示潛在血行傳播的可能，對(duì)血液制品的安全以及血液體液的暴露也應(yīng)注意加以防范[5]。

環(huán)保工程管理體系的完善程度有待提高，主要體現(xiàn)在：（1）一些能源企業(yè)過(guò)于注重自身經(jīng)濟(jì)效益的提升，沒(méi)有在施工過(guò)程中對(duì)環(huán)境和水資源等因素給予高度重視，出現(xiàn)了嚴(yán)重的破壞現(xiàn)象，而這些企業(yè)的環(huán)境保護(hù)意識(shí)比較薄弱化；（2）一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于購(gòu)進(jìn)凈水設(shè)備和其他環(huán)保器材來(lái)說(shuō)，其成本比較高，而一些能源企業(yè)在資金的影響下，很難順利購(gòu)置環(huán)保系統(tǒng)設(shè)備[1]，導(dǎo)致環(huán)境污染現(xiàn)象的出現(xiàn)；（3）在我國(guó)，環(huán)保志愿者并不多，參與環(huán)保組織力度不足，進(jìn)而加劇了環(huán)境污染程序，不利于環(huán)保工程質(zhì)量的提升。

3 病毒性肺炎的圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn)

3.1 麻醉方式 對(duì)于病毒性肺炎患者，氣道干預(yù)和機(jī)械通氣是病毒防護(hù)和疾病治療的一部分。首選全身麻醉，優(yōu)點(diǎn)包括：（1）麻醉呼吸回路可避免呼吸道暴露，減少氣溶膠產(chǎn)生，降低主動(dòng)傳播風(fēng)險(xiǎn)；（2）鎮(zhèn)靜和肌肉松弛下的控制呼吸，可減少患者呼吸作功；（3）可同時(shí)予以呼吸治療改善氧合等[6]。

對(duì)肺功能差的患者，尤其老年人，傾向局部麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等），其對(duì)于呼吸功能的影響相對(duì)較小。硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛可以為手術(shù)提供充分的條件，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，改善術(shù)后結(jié)局，但是需要注意阻滯平面的控制，防止對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。

總之，應(yīng)當(dāng)保證患者能夠耐受和配合操作，盡可能減小手術(shù)和麻醉對(duì)呼吸的影響，維持好自主呼吸。所有局部麻醉都無(wú)法完全控制患者呼吸道，不可避免病毒氣溶膠的排放。如果患者可以耐受的話，戴外科口罩或者不帶呼吸閥的N95 口罩可以減少病毒的排放[7]。

3.2 氣道管理 高流量鼻導(dǎo)管氧療（high flow nasal cannula）或無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation）可用于輕中度ARDS 患者，卻可能造成氣溶膠產(chǎn)生和播散，對(duì)手術(shù)室的通氣方式（負(fù)壓）和醫(yī)療人員有較高的防護(hù)要求。當(dāng)患者在接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和/或低氧血癥不能緩解，且在接受高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)正壓通氣2h 后病情沒(méi)有改善（表現(xiàn)為呼吸窘迫，呼吸頻率＞30 次/min，氧合指數(shù)＜150 mm Hg），以及出現(xiàn)呼吸循環(huán)情況不穩(wěn)定、多器官衰竭或者出現(xiàn)精神障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管支持治療[8]。

氣管插管操作中，快速序貫誘導(dǎo)和肌松藥的使用可防止嗆咳等引起的氣溶膠播散；視頻喉鏡在提高插管成功率的同時(shí)，也可使操作者盡可能地遠(yuǎn)離患者口鼻部；回路內(nèi)合理使用人工鼻濕熱交換器/過(guò)濾器（heat and moisture exchanger/filter，HMEF），包括單肺通氣時(shí)的開(kāi)放側(cè)。與插管過(guò)程相似，拔管流程也應(yīng)設(shè)法防止嗆咳，應(yīng)盡可能在患者情況穩(wěn)定后在手術(shù)室內(nèi)完成，拔管時(shí)可用雙層濕紗布掩蓋患者口鼻，最大程度減少分泌物飛濺。

3.3 術(shù)中管理 雖然各種病毒性肺炎有各自的特點(diǎn)，例如COVID-19 有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和肺微血栓，但引起的ARDS 在治療上相似，可采用成熟的呼吸支持治療方法[9]。因此，麻醉與治療過(guò)程中的機(jī)械通氣策略也遵從肺保護(hù)性通氣策略（lung-protective ventilation strategies，LPVS），即小潮氣量、低吸氣壓和個(gè)性化的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）。雖然現(xiàn)代麻醉機(jī)的機(jī)械通氣功能越來(lái)越接近呼吸機(jī)，且在疫情大流行期間麻醉機(jī)可作為備用呼吸機(jī)，但其結(jié)構(gòu)還是有別于呼吸機(jī)，小潮氣量的使用應(yīng)根據(jù)HMEF死腔和阻力，回路順應(yīng)性（大多數(shù)現(xiàn)代麻醉機(jī)可以自檢測(cè)定）等問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并依據(jù)相關(guān)代謝性酸中毒程度和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性來(lái)評(píng)估允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia）的容忍度。需要注意的是，過(guò)高的PEEP 并不帶來(lái)益處，反而可能增加病死率，因此PEEP 的確定應(yīng)根據(jù)不同患者進(jìn)行滴定。雖然神經(jīng)肌肉阻滯可以為操作和PEEP 治療帶來(lái)便利，但是最近的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在早期中重度ARDS 的治療過(guò)程中使用神經(jīng)肌肉阻滯對(duì)降低死亡率沒(méi)有益處，且對(duì)心血管事件的影響較大。

此外，COVID-19 感染具有炎癥反應(yīng)失調(diào)與內(nèi)皮血栓形成的特點(diǎn)，相關(guān)的抗炎和抗血栓治療對(duì)預(yù)后有著重要的影響。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用，存在一定的爭(zhēng)議，研究認(rèn)為，中度至重度的COVID-19 肺炎患者在病程相對(duì)較晚時(shí)，可能受益于中等劑量的糖皮質(zhì)激素治療。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)管理 整個(gè)手術(shù)麻醉過(guò)程都應(yīng)在手術(shù)室而不是麻醉準(zhǔn)備室和恢復(fù)室內(nèi)完成，以減少不必要的停留場(chǎng)所和途經(jīng)通道。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程、路徑選擇、人員準(zhǔn)備和PPE 使用、患者保護(hù)和保護(hù)罩運(yùn)用、轉(zhuǎn)運(yùn)后的通道清潔都應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)劃[7]。在轉(zhuǎn)運(yùn)中，無(wú)論患者是否插管都應(yīng)穿戴全套防護(hù)，人員各司其職，麻醉醫(yī)師攜帶呼吸支持和監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備呼吸支持。轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)使用一次性大單覆蓋患者全身，頭面部予以支撐留出適度呼吸空間，有條件者使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)推車(chē)。

病毒性肺炎的治療以支持療法和積極治療基礎(chǔ)疾病為主，應(yīng)積極處理合并癥，減少并及時(shí)糾治并發(fā)癥，為后期的康復(fù)創(chuàng)造條件。

麻醉醫(yī)師在急危重癥救治中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)對(duì)醫(yī)院感染和職業(yè)防護(hù)也必須有科學(xué)的認(rèn)識(shí)。