黎泳欣，何潔寶，黎宏莊，石向群，鐘劍萍

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山528308

我國卒中發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長態(tài)勢.缺血性卒中約占卒中的80%，發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重威脅國民健康［1］.缺血性卒中再灌注治療，包括靜脈溶栓及血管內(nèi)治療被證實(shí)是急性缺血性卒中有效的治療措施，但有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制及明確的時(shí)間依賴性.救治時(shí)間是療效的一個關(guān)鍵因素.我國醫(yī)療資源配置不均，缺乏快速有效的急性卒中救治體系.卒中患者超早期治療率低，大部分患者因院前、院內(nèi)延誤錯過了最佳的救治時(shí)機(jī)［2］.

2016年南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院聯(lián)合各區(qū)屬及鎮(zhèn)街醫(yī)院打造卒中醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建順德卒中急救網(wǎng)絡(luò).為觀察順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)對急性缺血性卒中再灌注治療救治效果的影響，本研究連續(xù)收集了2017年至2018年在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（基地醫(yī)院）進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的病例，比較基地醫(yī)院首診患者及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者在卒中診治各環(huán)節(jié)的時(shí)間及預(yù)后數(shù)據(jù)，為探索適合我區(qū)的卒中救治模式提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017年1月1日至2018年12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的病例，分為直接就診于基地醫(yī)院組（首診組）以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組（轉(zhuǎn)診組）.

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南［3］缺血性卒中臨床表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）或 磁 共 振（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；3）實(shí)施了靜脈溶栓和或血管內(nèi)治療.排除標(biāo)準(zhǔn)：1）院內(nèi)卒中患者；2）發(fā)病前改良Rankin評分（modified rankin score，mRS）＞2分的患者；3）有精神疾患或認(rèn)知障礙，不能正常生活者；4）拒絕參加隨訪的患者.

1.2 順德卒中救治網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診操作流程

基地醫(yī)院在網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建初期向各家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院提供靜脈溶栓及轉(zhuǎn)診流程規(guī)范化培訓(xùn).轉(zhuǎn)診按以下流程操作：1）網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中患者后，完善常規(guī)的術(shù)前檢驗(yàn)及頭顱CT，有靜脈溶栓條件的單位按指南就地溶栓，對無條件靜脈溶栓或疑似大血管閉塞的患者，通過“順德溶栓協(xié)作組”微信平臺上傳患者身份證信息、簡單病史及相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果.我院卒中團(tuán)隊(duì)提前代辦入院，并到急診候診；接診考慮大血管閉塞的患者（ASPECTS評分＞6分、MRI血管成像或CT血管成像提示大血管閉塞），通知介入團(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備手術(shù).2）靜脈溶栓在卒中單元進(jìn)行，懷疑或證實(shí)大血管閉塞的患者簽署知情同意書后行血管內(nèi)治療.3）有靜脈溶栓禁忌癥但考慮大血管閉塞者，簽署知情同意書后繞行卒中單元直接進(jìn)入導(dǎo)管室手術(shù).靜脈溶栓及血管內(nèi)治療指征參照相關(guān)指南［3－4］.靜脈溶栓藥物包括阿替普酶（recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA，0.9 mg／kg，總量不超過90 mg）及尿激酶（100萬單位或150萬單位，由接診醫(yī)生按病人病情決定）.

1.3 資料收集

收集的資料包括患者一般資料、靜脈溶栓及血管內(nèi)治療各環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)，圍手術(shù)期、術(shù)后3個月的預(yù)后指標(biāo).時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)由網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)生及基地醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)接診醫(yī)生提供，即時(shí)記錄于綠色通道時(shí)間管理表.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）由經(jīng)過培訓(xùn)并取得資質(zhì)的醫(yī)師評定.mRS由一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及有資質(zhì)的專科護(hù)士進(jìn)行隨訪評估.預(yù)后指標(biāo)包括癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）、術(shù)后1個月死亡率、術(shù)后3個月非殘疾［改良Rankin評分（mRS）≤2分］比例、術(shù)后3個月的死亡率.sICH采用ECASSⅡ標(biāo)準(zhǔn)，定義為溶栓治療后36 h內(nèi)頭顱CT提示大腦任何部位的出血導(dǎo)致臨床癥狀惡化，或NIHSS評分升高≥4分［5］.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.計(jì)量資料若符合正態(tài)分布采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料采用例（占比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P＜0.05判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.多重比較使用Bonferroni correction校正檢驗(yàn)水準(zhǔn).

2 結(jié)果

2.1 一般特征

本研究共納入282例，排除發(fā)病前mRS＞2分的病例10例，院內(nèi)卒中21例，脫落2例.實(shí)際納入249例，其中轉(zhuǎn)診組139例，首診組110例.

轉(zhuǎn)診組及首診組在年齡、性別、接受靜脈溶栓比例、良好再通［改良的腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級為2b－3］比例、吸煙比例、既往史之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.術(shù)前NIHSS中位數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.00，表1）.

表1－1 患者基線特征Table 1－1 Baseline characteristics n（%）

表1－2 患者基線特征Table 1－2 Baseline characteristics

2.2 患者就診時(shí)間、首次頭顱影像學(xué)檢查時(shí)間及治療時(shí)間

兩組在發(fā)?。状晤^顱影像學(xué)檢查時(shí)間、發(fā)?。以壕驮\時(shí)間均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.000）.轉(zhuǎn)診組發(fā)?。状晤^顱影像學(xué)檢查時(shí)間顯著小于首診組（中位數(shù)差值為28 min）.首診組發(fā)?。以壕驮\時(shí)間顯著小于轉(zhuǎn)診組（中位數(shù)差值為72.5 min）.首診組在發(fā)?。芩〞r(shí)間（中位數(shù)相差3.5 min）、發(fā)?。┐虝r(shí)間（中位數(shù)相差11 min）及發(fā)?。状卧偻〞r(shí)間（中位數(shù)相差29 min）較轉(zhuǎn)診組更短，但兩組之間未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）.

表2 缺血性卒中再灌注治療的治療時(shí)間Table 2 The treatm ent time of reperfusion treatm ent in patients w ith ischem ic stroke（t／min）

2.3 預(yù)后指標(biāo)

兩組患者sICH比例，術(shù)后1個月、3個月的死亡率，術(shù)后3個月的非殘疾比例均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）.

表3 預(yù)后指標(biāo)比較Table 3 The clinical outcome of reperfusion treatment in patientsw ith ischem ic stroke n（%）

2.4 亞組分析

根據(jù)患者是否接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，把轉(zhuǎn)診組及首診組各分為3個亞組，包括靜脈溶栓及常規(guī)藥物治療組（standard medicine treatment，SMT）、血管內(nèi)治療組（endovascular treatment，EVT）、靜脈溶栓及常規(guī)藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療組（SMT＋EVT）.把SMT、EVT、SMT＋EVT 3組進(jìn)行兩兩比較，使用Bonferroni correction校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＝0.012 5.3組預(yù)后指標(biāo)比較均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）.

表4－1 不同治療方法之間基線資料的比較Table 4－1 Comparison of baseline characteristics w ith different treatments in patientsw ith ischem ic stroke

表5 不同治療方法之間預(yù)后指標(biāo)比較Table 5 Comparison of clinical outcome w ith different treatments in patients w ith ischem ic stroke n（%）

選取頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1段及基底動脈（basal artery，BA）閉塞的患者進(jìn)行單獨(dú)分析.轉(zhuǎn)診組中上述大血管閉塞并行血管內(nèi)治療的病例共76例，總體再通率為82.89%，術(shù)后3個月非殘疾比例為36.84%.其中SMT＋EVT組的病例43例，術(shù)后3個月非殘疾比例為44.19%；EVT組的病例33例，術(shù)后3個月非殘疾比例為27.27%（圖1）.ICA或M1段閉塞病例共67例，術(shù)后3個月非殘疾比例為37.31%；BA閉塞病例共9例，術(shù)后3個月非殘疾比例為33.33%（圖2）.

圖1 轉(zhuǎn)診組大血管閉塞行血管內(nèi)治療患者實(shí)施不同治療方法的預(yù)后比較Fig.1 Comparison of clinical outcome in large vessel occlusion strokes treated with endovascular treatment and orwithout thrombolysis in network group

圖2 不同閉塞流域轉(zhuǎn)診組大血管閉塞行血管內(nèi)治療的患者預(yù)后比較Fig.2 Comparison of clinical outcome in different large vessel occlusion strokes treated with endovascular treatment in network group

表4－2 不同治療方法之間基線資料的比較Table 4－2 Com parison of baseline characteristics w ith different treatments in patients w ith ischem ic stroke

3 討論

超早期規(guī)范治療是缺血性卒中救治的關(guān)鍵.卒中超早期治療受嚴(yán)格的時(shí)間窗限制.近年來，多模影像的發(fā)展使靜脈溶栓及血管內(nèi)治療時(shí)間窗得到了擴(kuò)展.研究顯示，若影像提示有足夠的不匹配區(qū)，靜脈溶栓時(shí)間窗可從4.5 h延長至9 h［6－7］；前循環(huán)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療時(shí)間窗可延長至24 h［8］.這意味著更多急性缺血性卒中患者可能從再灌注治療中獲益.但是，腦卒中救治現(xiàn)狀的諸多問題致使卒中再灌注治療難以實(shí)施，集中表現(xiàn)在醫(yī)療資源配置不均，二級醫(yī)院和大型三甲醫(yī)院各自孤立，轉(zhuǎn)運(yùn)流程不通暢，院內(nèi)部門的卒中救治職能不明確，資源缺乏有效整合與管理，綠色通道不合格.因此亟須建立快速有效的急性卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系和監(jiān)測系統(tǒng)［2，9］.國家腦防委近年以卒中中心建設(shè)為抓手，普及卒中規(guī)范化治療，鼓勵高級卒中中心聯(lián)合初級卒中中心建立?？漆t(yī)聯(lián)體，雙向轉(zhuǎn)診，以點(diǎn)帶面，實(shí)現(xiàn)卒中救治廣覆蓋.

順德是佛山5個行政轄區(qū)之一，面積約806平方公里，區(qū)轄4個街道、6個鎮(zhèn).我院是順德率先通過腦防委認(rèn)證的“卒中中心”，2020年成為“高級卒中中心建設(shè)單位”，離各區(qū)屬及鎮(zhèn)街醫(yī)院車程約10～30 min.各區(qū)屬及鎮(zhèn)街醫(yī)院中，大部分醫(yī)院具備靜脈溶栓的硬件配置，但受限于技術(shù)、醫(yī)療政策及群眾對卒中的認(rèn)識等因素，靜脈溶栓開展率低.統(tǒng)計(jì)2015年我院數(shù)據(jù)，全年靜脈溶栓僅38例（rt－PA 34例），血管內(nèi)治療僅11例.2016年我院聯(lián)合區(qū)內(nèi)2家區(qū)屬醫(yī)院、10家鎮(zhèn)街醫(yī)院、2家民營醫(yī)院打造順德卒中救治網(wǎng)絡(luò)平臺（圖3）.主要任務(wù)包括全面推廣應(yīng)用腦卒中防治適宜技術(shù)，深入對各區(qū)屬及鎮(zhèn)街醫(yī)院開展靜脈溶栓等卒中救治規(guī)范化培訓(xùn)，提高腦卒中救治能力和水平；打造“卒中黃金1 h急救圈”，進(jìn)一步推動順德區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作；設(shè)立順德卒中救治質(zhì)量控制中心，建立順德卒中數(shù)據(jù)庫，全面評估卒中救治醫(yī)療質(zhì)量.

圖3 順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖Fig.3 Distribution map of Shunde stroke rescure network

經(jīng)過一系列技術(shù)及流程培訓(xùn)，順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行順利.本研究選取了2017年至2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，試圖觀察順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)的救治成效.數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)診組術(shù)后預(yù)后指標(biāo)不劣于首診組.來自廣州“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”的數(shù)據(jù)同樣得出相似的結(jié)論，提示卒中急救網(wǎng)絡(luò)安全可行，轉(zhuǎn)診患者通過局域卒中急救網(wǎng)絡(luò)可獲得不差于直接就診于高級卒中中心的預(yù)后［10］.

早期血運(yùn)重建是大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵.常規(guī)藥物治療LVO的開通率低.薈萃分析顯示，前循環(huán)LVO患者若只接受SMT，mRS≤2分的比例僅26.5%［11］；而后循環(huán)LVO患者最終死亡或嚴(yán)重殘疾（mRS≥4分）的比例高達(dá)68%［12］.本研究數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)診組接受EVT的LVO患者開通率超過80%，前循環(huán)LVO患者mRS≤2分比例為37.31%、后循環(huán)為33.33%.因此，卒中急救網(wǎng)絡(luò)對LVO患者的救治發(fā)揮著重要的意義.

急性卒中患者血管內(nèi)再灌注時(shí)間與預(yù)后顯著相關(guān)［13］.考慮轉(zhuǎn)診組與首診組靜脈溶栓及血管再通時(shí)間相近，是其獲益的關(guān)鍵因素.轉(zhuǎn)診組患者發(fā)?。状晤^顱影像時(shí)間短（該值與首診組中位數(shù)差值為28 min），而發(fā)病－我院就診時(shí)間明顯長于首診組（該值與首診組中位數(shù)差值為72.5min），原因是轉(zhuǎn)診組患者首先到達(dá)最近的初級卒中中心（primary stroke center，PSC），網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在進(jìn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)（door-in-door-out）及院間轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)需耗費(fèi)一定時(shí)間，而首診組患者首先到達(dá)高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）.得益于卒中急救網(wǎng)絡(luò)打破了醫(yī)院間的壁壘，加強(qiáng)了院間溝通，轉(zhuǎn)診組最終發(fā)病－靜脈溶栓、發(fā)病－股動脈穿刺及發(fā)?。状卧偻〞r(shí)間僅稍長于首診組，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.患者從救治網(wǎng)絡(luò)中得到了快速合理的轉(zhuǎn)運(yùn)，團(tuán)隊(duì)無縫銜接，縮短了救治時(shí)間.考慮到入組患者中混雜了SMT、EVT及SMT橋接EVT治療的患者，本研究按患者治療的類型分為3個亞組，分別進(jìn)行兩兩比較，接受同類治療的兩組患者基線資料、發(fā)?。芩〞r(shí)間（SMT組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），發(fā)?。状卧偻〞r(shí)間及預(yù)后結(jié)果同樣未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn).

院前或院間轉(zhuǎn)運(yùn)是卒中急救網(wǎng)絡(luò)的重要任務(wù)，同時(shí)也遇到了一系列決策難題.患者優(yōu)先選擇最近的PSC還是最近的CSC？哪些患者需要從初級卒中中心轉(zhuǎn)診至高級卒中中心？這與患者起病現(xiàn)場的地理位置、醫(yī)院的治療效率及患者是否存在大血管閉塞密切相關(guān)［14］.Holodinsky等［15］利用已發(fā)表的研究數(shù)據(jù)開發(fā)數(shù)學(xué)模型，嘗試從理論層面上確定最佳的分診及轉(zhuǎn)運(yùn)策略.他們發(fā)現(xiàn)，對于LVO患者，當(dāng)PSC與CSC的距離較近，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在60min內(nèi)，并且PSC與CSC的治療效率均較高［PSC到達(dá)醫(yī)院門口到靜脈注射溶栓藥物時(shí)間（DNT）＜30 min，door-in-door-out＜50 min；CSC DNT＜30 min，入院到股動脈穿刺時(shí)間（DPT）＜60 min］，則由PSC轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC（DS）模式與直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC（MS）模式的救治效果相當(dāng)；若PSC的治療效率較低（DNT＜60 min，door-in-door-out＜120min），CSC治療效率更高，則MS更優(yōu).若患者有靜脈溶栓指征，但來不及進(jìn)行院間轉(zhuǎn)運(yùn)，則視乎PSC與CSC的距離.若患者無條件進(jìn)行血管內(nèi)治療，則應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備靜脈溶栓的最近機(jī)構(gòu).若患者有靜脈溶栓禁忌癥，則應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的CSC.

基于上述數(shù)學(xué)模型及順德卒中救治現(xiàn)狀，考慮僅少數(shù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展靜脈溶栓，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與基地醫(yī)院距離較近，超急性期卒中患者直接就診于我院可能預(yù)后更好.但是，由于我院急診就診人數(shù)較多，急診科醫(yī)生人手相對不足，急診科未配備神經(jīng)?？漆t(yī)生等原因，綠色通道效率不高；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急診就診人數(shù)相對較少，能快速完成分診及檢驗(yàn)檢查，在卒中急救網(wǎng)絡(luò)中彌補(bǔ)了基地醫(yī)院的不足，起到了積極作用.經(jīng)過不斷的分析、總結(jié)與改進(jìn)，目前我院綠色通道全面提速，DNT中位數(shù)＜30 min，DPT中位數(shù)＜60 min，越來越多網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展靜脈溶栓，順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)初見成效.為進(jìn)一步完善我區(qū)卒中急救網(wǎng)絡(luò)，提出如下建議：1）在基層醫(yī)院廣泛開展靜脈溶栓，提高溶栓效率；2）統(tǒng)籌120資源，建立合理的院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系；3）發(fā)布“順德卒中救治地圖”，并應(yīng)用卒中分診人工智能模型，識別大血管閉塞患者，根據(jù)患者特定的地理位置及病情提供卒中轉(zhuǎn)運(yùn)策略；4）應(yīng)用卒中中心信息管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)記錄及反饋全區(qū)的卒中救治時(shí)間，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn).

國外在局域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)模式的探索中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn).MS與DS何者更優(yōu)，目前實(shí)踐數(shù)據(jù)暫未得出統(tǒng)一的結(jié)論.Bücke等［16］回顧分析了941例接受了取栓的前循環(huán)卒中患者，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診組與首診組的預(yù)后結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.多個RCT研究則發(fā)現(xiàn)，院間轉(zhuǎn)運(yùn)將延長再通時(shí)間，患者預(yù)后更差［17－19］.除此以外，研究發(fā)現(xiàn)移動卒中小組（trip-and-treat）模式可顯著縮短救治時(shí)間［20］.由于上述結(jié)論來源于國外研究，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理環(huán)境、醫(yī)療模式、卒中轉(zhuǎn)運(yùn)體系、群眾對卒中的認(rèn)知度等均與我國實(shí)際情況不同，因此，尋找適合本地的卒中急救網(wǎng)絡(luò)模式尚需結(jié)合本地特點(diǎn)進(jìn)一步探索.

本研究存在一定的局限性.首先，研究為單中心研究，樣本量較少，可能存在一定的選擇偏倚.其次，順德區(qū)的地理環(huán)境、交通情況、醫(yī)療模式、經(jīng)濟(jì)水平、網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治水平等因素與其他地區(qū)有一定的差異.再次，局限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，介入器材、技術(shù)水平與其他地區(qū)可能存在一定的差異.因此，尚需國內(nèi)更多類似研究進(jìn)一步研究證實(shí).

綜上所述，本研究分析了順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)再灌注治療的救治成效，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的療效不劣于基地醫(yī)院首診患者，提示順德卒中急救網(wǎng)絡(luò)有利于縮短急性卒中患者的救治時(shí)間，提高救治效率.

作者貢獻(xiàn)聲明

黎泳欣：收集及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；何潔寶：隨訪，收集數(shù)據(jù)；黎宏莊：制定具體操作流程；石向群：指導(dǎo)研究工作，修改論文；鐘劍萍：提出研究思路和框架，修改論文.

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突.