南星宇，趙 軍，張 婷，趙紹杰，董蕊銳，王 晶，鄒 萍，葉寧珍

1南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院產(chǎn)科，2檢驗科，江蘇 無錫 214002

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholesta?sis of pregnancy，ICP）是一種常見且嚴重的妊娠期并發(fā)癥，通常發(fā)生在妊娠中、晚期，并在分娩后48 h內(nèi)消退。ICP 的主要發(fā)病特征是皮膚瘙癢、血清肝酶水平及總膽汁酸（total bile acid，TBA）水平升高［1］。目前，臨床對ICP 的診斷主要依賴于實驗室指標TBA水平的升高。然而，有研究表明血清TBA水平會隨著受試人群的不同而發(fā)生變化［2］。因此，僅依賴TBA指標診斷ICP疾病存在一定的局限性。近年來已經(jīng)有研究證實了ICP 患者血清膽堿酯酶（cho?linesterase，CHE）和載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，APOA1）水平的異常［3-4］，然而很少有實驗聯(lián)合探究其在ICP疾病中的診斷價值。因此本研究通過比較ICP 患者和正常孕婦血清中CHE 和APOA1 水平的差異，探究其在ICP 疾病診斷及程度判定中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2019年1月—2020年6月南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院收治入院的100例ICP 患者為研究對象。另選取100例同時期入院產(chǎn)檢的健康妊娠女性作為正常對照組。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院倫理委員會審查批準，所有研究對象均知情同意。

納入與排除標準：ICP組患者均為單胎妊娠，其納入標準均符合2011 年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組提出的ICP 診療指南。排除標準：數(shù)據(jù)不完整、胎兒先天性畸形、多胎妊娠、各種急慢性肝病（Wilsons 病、膽囊炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、α1?抗胰蛋白酶缺乏癥、癥狀性膽石癥、巨細胞病毒感染、Epstein?Barr病毒感染、自身免疫性肝炎、妊娠急性脂肪肝）、HELLP 綜合征。同時，研究對象排除了其他可導致CHE 及APOA1 升高的妊娠期相關(guān)合并癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及妊娠期甲狀腺功能異常等疾病。同時，本研究依據(jù)2011 年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組提出的ICP 診療指南將ICP 患者按照血清TBA水平分為輕度ICP組60例（10 μmol/L≤TBA＜40 μmol/L，臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀），重度ICP組40例（TBA≥40 μmol/L，皮膚瘙癢嚴重）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

收集所有研究對象的年齡、體重、身高、孕次、分娩孕周、新生兒體重等基礎(chǔ)病例資料，同時收集患者的血清肝功能指標，包括總膽紅素（total biliru?bin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、TBA水平。

1.2.2 血清CHE和APOA1指標的檢測

使用促凝管收集各組妊娠患者空腹肘靜脈血，促凝血靜置2 h，3 000 r/min 離心10 min，取血清移至EP 管中并冷藏。采用貝克曼AU5821 全自動生化分析儀檢測CHE、APOA1。本文所采集的標本均是ICP患者治療前的血液樣本。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均服從正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（）表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，多組均數(shù)間的兩兩比較采用q檢驗。各數(shù)據(jù)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價血脂標志物的診斷價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)臨床資料的比較

將ICP組和健康對照組的基礎(chǔ)臨床資料進行t檢驗分析，結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、體重指數(shù)、孕次均沒有顯著差異（P＞0.05，表1），ICP組患者的孕周、新生兒體重均顯著低于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組基礎(chǔ)臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups （）

表1 兩組基礎(chǔ)臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups （）

2.2 兩組肝功能指標的比較

將ICP組和健康對照組的肝功能指標進行t檢驗分析，結(jié)果顯示，ICP組患者的TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL 指標均顯著高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組肝功能指標比較Table 2 Comparison of liver function index between the two groups （）

表2 兩組肝功能指標比較Table 2 Comparison of liver function index between the two groups （）

2.3 各組CHE和APOA1的比較

將輕、重度ICP組和健康對照組的肝功能指標進行方差分析，結(jié)果顯示，輕、重度ICP組患者的APOA1、CHE 指標均顯著低于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。同時，輕度ICP組患者的APOA1、CHE 指標均顯著高于重度ICP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 各組CHE和APOA1指標的比較Table 3 Comparison of CHE and APOA1 between the two groups （）

表3 各組CHE和APOA1指標的比較Table 3 Comparison of CHE and APOA1 between the two groups （）

與健康對照組比較，*P＜0.001；與輕度ICP組比較，#P＜0.001。

2.4 血清CHE、APOA1 指標與總膽汁酸的相關(guān)性分析

將ICP組患者疾病治療前的APOA1、CHE 指標與TBA 進行線性相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APOA1、CHE與總膽汁酸有負相關(guān)性（P＜0.001），相關(guān)系數(shù)分別為-0.719、-0.571（圖1）。

圖1 APOA1、CHE與總膽汁酸的相關(guān)性分析Figure 1 Correlations between serum levels of APOA1，CHE and levels of total bile acid

2.5 血清CHE、APOA1指標診斷ICP的ROC曲線

繪制CHE、APOA1單個指標和聯(lián)合指標聯(lián)合診斷ICP 的ROC 曲線，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）（圖2）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)APOA1和CHE的AUC 分別為0.871 和0.782，其Kappa 值為0.640 和0.500，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義；同時本研究顯示APOA1 與CHE 指標聯(lián)合檢測的AUC 為0.909，其Kappa 值為0.820，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義（表4）。說明APOA1和CHE指標聯(lián)合診斷ICP疾病具有較高的診斷價值。

表4 APOA1和CHE指標診斷ICP疾病價值分析Table 4 The diagnostic value of APOA1 and CHE in ICP

圖2 APOA1和CHE指標診斷ICP的ROC曲線Figure 2 ROC curve for ICP diagnosis with APOA1 and CHE

2.6 血清CHE、APOA1指標對ICP程度判定的ROC曲線

本研究繪制CHE、APOA1單個指標和聯(lián)合指標對ICP 程度判定的ROC 曲線，并計算AUC（圖3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)APOA1 與CHE 的AUC 分別為0.843 和0.773，其Kappa 值為0.604 和0.545，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義；同時APOA1 與CHE 指標聯(lián)合檢測的AUC 為0.891，其Kappa 值為0.848，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義（表5）。說明APOA1 和CHE指標聯(lián)合對ICP疾病程度判定具有較高的價值。

圖3 APOA1和CHE指標對ICP程度判定的ROC曲線Figure 3 ROC curve for ICP degree determination with APOA1 and CHE

表5 APOA1和CHE指標判定ICP疾病程度的價值分析Table 5 The diagnostic value of APOA1 and CHE in ICP degree determination

3 討論

ICP 是一種常見且嚴重的妊娠期特發(fā)性肝病。隨著人群飲食習慣和生活環(huán)境的改變，其發(fā)病率在逐年攀升，目前已高達12.0%［1］。眾所周知，ICP 具有嚴重的并發(fā)癥，可導致胎兒早產(chǎn)、羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡等［4］。在本研究中，ICP組患者的孕周、新生兒體重均顯著低于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示ICP患者不良妊娠結(jié)局的概率顯著增加。因此早期診斷、干預(yù)及合理治療可有效降低該病所造成的的母嬰并發(fā)癥，降低該病給母嬰和其家庭帶來的疾病痛苦和經(jīng)濟壓力。目前，臨床上對ICP 的診斷及程度判定主要依賴于TBA水平及肝酶水平的異常增高，其靈敏度和特異度均較低［2］。在本研究中，ICP組患者的TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL 均顯著高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。然而Kirbas 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，測量方法、禁食情況、研究人群、診斷年齡等因素都會影響TBA的截斷值。同時，Mays 等［6］發(fā)現(xiàn)國際上關(guān)于肝酶水平對ICP疾病診斷及程度判定的研究尚未達成明確共識。因此，依賴于TBA及肝酶水平對ICP 的診斷具有一定的局限性，研究ICP 疾病發(fā)生的敏感分子事件，并發(fā)現(xiàn)易感生物標志物可以為ICP 疾病的診斷和實施干預(yù)提供有效手段，對于促進人類母嬰健康具有重要意義。

目前，關(guān)于ICP疾病的發(fā)病機制眾說紛紜，除了雌激素升高、營養(yǎng)匱乏、遺傳易感性、免疫應(yīng)激和環(huán)境因素外，近年來，越來越多的研究表明ICP的發(fā)病與機體脂代謝異常具有一定的相關(guān)性［7］。Zhang等［8］探究了ICP 患者胎盤差異代謝譜，生物信息學分析發(fā)現(xiàn)患者的脂質(zhì)代謝通路發(fā)生了顯著改變。在本研究中，ICP組APOA1指標顯著低于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示ICP 疾病的血脂指標存在異常。APOA1是高密度脂蛋白的重要組成成分，具有抗炎、抗氧化、抗氧自由基的作用，可以防止低密度脂蛋白被氧化，并會顯著抑制免疫炎性介質(zhì)間的相互影響，從而降低炎性反應(yīng)及動脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生及進展的風險［9］。Martineau等［10］研究發(fā)現(xiàn)ICP患者血清中的APOA1 隨著妊娠孕周的變化而顯著降低。在本研究中，APOA1與總膽汁酸具有顯著負相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.719。本研究繪制APOA1診斷ICP的ROC曲線并計算AUC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APOA1的AUC 為0.871。同時本研究繪制APOA1對ICP 程度判定的ROC 曲線并計算AUC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APOA1 的AUC 為0.843。提示APOA1對ICP疾病及程度判定的診斷價值均較高，可以作為ICP 診斷及程度判定的蛋白質(zhì)分子指標。

血清CHE 是一種由肝細胞合成的水解酶。當肝臟發(fā)生病變時，肝細胞的變性會導致其合成蛋白質(zhì)的能力下降，進而引起患者血清CHE 水平的下降［11］。有研究表明，慢性肝炎和肝硬化患者血清中的CHE水平顯著降低，其水平與營養(yǎng)指標的變化相一致［12］。同時，血清中CHE水平是評估肝臟疾病的最佳預(yù)后指標，當肝臟病變嚴重時，其CHE 水平顯著降低。當肝臟病變好轉(zhuǎn)時，CHE水平會顯著上升［13］。同時張春芳等［14］研究發(fā)現(xiàn)血清CHE 水平與高敏C反應(yīng)蛋白呈顯著負相關(guān)，提示CHE與膽堿能抗炎通路密切相關(guān)。有研究表明ICP 的發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，當肝臟分泌的膽汁量迅速減少時，由于炎癥反應(yīng)的急性期反應(yīng)，膽汁就會出現(xiàn)淤積［15］。因此，本研究推測，除了肝臟病變對CHE 水平的影響，炎癥反應(yīng)也是導致CHE 水平下降的因素之一。在本研究中，ICP 患者血清中CHE水平顯著降低，且CHE 與總膽汁酸具有顯著負相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.571。本研究中CHE 診斷ICP的AUC 為0.782，CHE對ICP 程度判定的AUC 為0.773，提示CHE對ICP 疾病診斷及程度判定具有一定的價值。

同時，APOA1與CHE聯(lián)合診斷ICP的AUC高達0.909，APOA1 與CHE 指標對ICP 程度判定的AUC為0.891。提示APOA1 與CHE 指標的組合可以成為ICP疾病診斷和程度判定的新的蛋白質(zhì)分子標志物，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

然而本研究僅是一個初步的探究，在將來的工作中應(yīng)進一步擴大樣本，通過研究ICP 患者血清APOA1 和CHE 含量在不同孕周的動態(tài)變化，以分析其對ICP 早期預(yù)測及診斷價值，建立新型分子標志物用于ICP 診斷及早期預(yù)測的合理監(jiān)控體系，為ICP的防治提供新思路。