張夏琦，凡 進，田大勝，彭慶輝，洪尚浩，馬大年，王福兵*

1盱眙縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 211700；2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；3安徽醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230601

腰椎融合術在腰椎退行性疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，已逐漸成為脊柱外科手術的金標準。傳統(tǒng)手術主要經椎間孔行腰椎椎體融合，但需要對手術區(qū)域肌肉廣泛剝離，不僅增加術中出血等并發(fā)癥，亦減緩術后康復進程［1-2］。經皮椎弓根螺釘具有創(chuàng)傷小、恢復快等諸多優(yōu)點，已在骨科手術中常規(guī)開展［3］。微創(chuàng)置釘?shù)陌l(fā)展，使傳統(tǒng)的脊柱后路減壓融合內固定手術微創(chuàng)化成為可能。內鏡技術及設備的更新使用，推動脊柱內鏡手術的快速發(fā)展，則進一步為腰椎椎間融合帶來革新性改變。

單邊雙通道內鏡手術（unilateral biportal endos?copy，UBE）技術是近年來在國內外興起的腰椎微創(chuàng)融合手術方式。從理論上講，雖然單邊雙通道內鏡手術可導致術中出血、減壓不徹底、硬膜撕裂等并發(fā)癥［4-6］，但相比傳統(tǒng)手術而言，仍然擁有巨大技術優(yōu)勢。由于單邊雙通道內鏡手術在國內使用時間較短，缺乏臨床隊列資料的對比性分析結果。為進一步闡明單邊雙通道內鏡手術效果，本文對比傳統(tǒng)開放手術與單邊雙通道內鏡技術結合經皮椎弓根螺釘技術行后路減壓融合內固定手術的療效。

1 對象和方法

1.1 對象

收集盱眙縣人民醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科2019年1月—2020年6月因腰椎退行性疾病行腰椎融合手術，共56例患者、62 個椎間隙納入本次研究，其中男女比例4∶3；年齡56～78歲，平均62.3 歲；責任椎間隙分布：L2/3 4例；L3/4 6例；L4/5 31例；L5/S1 21例。

納入標準：①診斷腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，且癥狀>3 個月；②影像學檢查與臨床癥狀相符；③規(guī)范保守治療，癥狀無緩解甚至加重；④手術方案為開放腰椎后路減壓融合術，或單邊雙通道內鏡技術結合經皮椎弓根螺釘技術行后路減壓融合內固定手術；⑤獲隨訪時間6個月以上。排除標準：①大于2 個節(jié)段；②保守治療；③合并嚴重基礎疾?。虎芘R床資料不全，隨訪時間不足6個月。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

根據(jù)手術方案分為兩組，其中UBE 手術組共21例，開放手術組共35例，兩組患者在性別比例、年齡及體重指數(shù)（body mass index，BMI）等方面無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 方法

1.2.1 開放手術組

均采用全身麻醉，患者取俯臥位。透視定位責任間隙，作后正中入路，沿棘突分離椎旁肌，電凝止血。以椎體上關節(jié)突頂點垂線與橫突中點平行線交點為進針點，置入椎弓根螺釘，透視螺釘位置良好后，根據(jù)生理曲度彎曲鈦棒，固定責任間隙上下椎體，根據(jù)情況決定是否撐開椎間隙。骨刀敲除責任間隙上位椎體的下關節(jié)突并咬除部分下位椎體的上關節(jié)突。咬除增生的黃韌帶，暴露行走神經根，將神經根保護牽拉向內側。切除突出椎間盤，處理椎間隙后置入大小合適的融合器，椎間隙加壓抱緊（圖1）。

圖1 開放手術組典型病例

1.2.2 UBE手術組

均采用全身麻醉，患者取俯臥位。透視定位責任椎間隙，以責任椎間隙為中心，旁開中線約2 cm，上、下距離責任椎間隙中線1.0～1.5 mm 各畫出1 個橫行切口標記。近心端為觀察通道，遠心端為工作通道。逐層切開，縱向切開腰背筋膜，逐級擴張鈍性分離椎板骨性表面覆蓋的軟組織，形成觀察通道和工作通道。觀察通道置入關節(jié)鏡系統(tǒng)，選擇等滲鹽水灌洗，沖洗至視野清晰。經工作通道應用等離子射頻刀椎板表面的軟組織并止血。使用槍鉗和動力磨鉆去除目標椎間隙上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣，進入椎管。逐步游離黃韌帶上下緣，切除黃韌帶。再向外側切除部分上位椎體下關節(jié)突，行神經根管成形。使用神經拉鉤牽開神經根及硬膜囊，暴露椎間盤，使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤，在內鏡直視下用刮匙去除軟骨終板。然后將自體和同種異體骨?；旌虾蟠驂褐踩胱甸g隙，在內鏡直視下避開神經根和硬膜囊置入cage。最后利用手術切口置入椎弓根螺釘行單邊固定，如術前提示椎體不穩(wěn)，對側經皮置入椎弓根螺釘（圖2）。

圖2 UBE手術組典型病例

1.2.3 術后處理

完全清醒后鼓勵患者行下肢直腿抬高功能鍛煉鼓勵，術后24 h后開始腰背肌功能鍛煉，24 h內引流量少于50 mL時拔除引流管，術后3 d后在胸腰支具保護下適當下地活動。

1.2.4 觀察指標

手術時間、術中引流量、切口長度、視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry dability index，ODI）、改良MacNab標準評分、并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

選取統(tǒng)計學軟件SPSS22.0 進行數(shù)據(jù)處理并分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

UBE 與開放手術比較，手術時間長且治療費高，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.226，P＜0.001；t=4.192，P＜0.001）；而在手術引流量、切口長度方面，UBE組明顯優(yōu)于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-7.806，P＜0.001；t=-7.445，P＜0.001）；兩組患者在住院時間上無統(tǒng)計學差異（t=-0.435，P=0.666，表2）。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者VAS評分

兩組患者術前1 d VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，但在術后1 d及1周評分中，UBE手術組VAS評分明顯低于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義；但術后1、3個月兩組患者VAS評分無統(tǒng)計學差異（表3）。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.3 兩組患者ODI評分

兩組患者ODI 評分在術前1 d、術后1 個月、術后3個月比較差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表4 兩組患者ODI評分比較 （分）

2.4 改良MacNab標準評定優(yōu)良率

術后6個月隨訪時UBE手術組和開放手術組優(yōu)良率分別為76.2%和82.9%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.370，P=0.543，表5）。

表5 兩組患者改良MacNab標準平時優(yōu)良率比較（n）

2.5 并發(fā)癥

統(tǒng)計兩組患者硬膜破裂、感染、腎損傷、硬膜外血腫、癥狀無明顯好轉的發(fā)生率，采用Fisher確切概率法比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.352，表6）。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較

（n）

3 討論

3.1 UBE手術的發(fā)展

De Antoni 等［7］在1996 年首次報道通過關節(jié)鏡器械進行腰椎減壓手術，通過兩個獨立的通道進行觀察和操作，大大提高手術的范圍及靈活性。Soli?man 等［8］報告采用雙通道灌注式內鏡（irrigation en?doscopic discectomy，IED）微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥，手術采用生理鹽水為媒介，手術視野更加清晰，出血少。Hwa Eum 等［9］在2016 年將經皮雙通道內鏡減壓技術（percutaneous biportal endoscopic de?compression，PBED）用于腰椎管狹窄減壓，發(fā)現(xiàn)經皮雙通道內鏡技術和顯微鏡減壓技術類似，都擁有良好的手術視野，可通過單側椎板切開對椎管中央?yún)^(qū)和雙側側隱窩區(qū)進行有效減壓，避免雙側切口，減少手術創(chuàng)傷。2015年Soliman 等［10］在內鏡輔助下行為腰椎椎管狹窄的患者行椎管擴大成形術，術后患者癥狀好轉，經過平均28 月的隨訪結果，優(yōu)良率達87%，進一步論證內鏡下減壓的有效性，Heo等［11］于2017 年首次提出了單邊雙通道內鏡技術的概念并用于腰椎椎體間融合手術。由于臨床上采用雙通道內鏡技術行脊柱手術通常采用單邊減壓側入路，因此越來越多的學者使用“單邊雙通道內鏡”這一術語介紹該技術。國內2020 年首次報道單邊雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥［12］，取得良好的臨床效果。

3.2 UBE手術與開放手術的療效

Torudom等［13］報道了腰椎椎管狹窄癥患者30例，采用UBE 技術治療的腰椎椎管狹窄癥（單節(jié)段25例，雙節(jié)段5例），單、雙節(jié)段平均手術時間分別為98.3 min和170.4 min，隨訪2年以上，并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，療效滿意率為83.3%。Choi等［14］報告12例采用30°關節(jié)鏡通過雙通道方式治療L5S1節(jié)段遠外側綜合征的臨床療效，下肢VAS 評分由術前平均7.5 分降低至1.8 分，患者滿意率達100%（改良MacNab標準評分）。UBE手術在縮小手術切口、減少出血量及減輕疼痛方面較傳統(tǒng)開放手術有很大優(yōu)勢［15］。本文結果進一步證實，患者采用UBE手術切口明顯減小，同時手術出血量少。由于UBE手術組未大范圍剝離椎旁肌肉，術后腰背肌及切口疼痛明顯較傳統(tǒng)手術小。UBE手術可以通過單側開窗，實現(xiàn)兩側減壓的目的［16］。Akbary 等［17］證實，可充分顯露對側的出口根和行走根，從而實現(xiàn)單側通道雙側減壓的目的，大大減少手術創(chuàng)傷。Choi等［14］報道采用UBE手術治療復發(fā)性腰椎間盤突出，在放大視野下進行黏連瘢痕組織與神經組織的分離減壓，達到和開放顯微鏡下手術相同的效果。田大勝等［12］于國內首次報道單邊雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥，通過51例手術的結果分析表明，單邊雙通道內鏡技術具有視野開闊，操作空間大，手術器械要求相對簡單且操作方便靈活等特點，用于治療腰椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥的臨床效果優(yōu)良。UBE 技術的最佳手術指征是關節(jié)囊突出、小關節(jié)半脫位或上關節(jié)突增生所致的穩(wěn)定性椎間孔狹窄，特別適用于難以解決的中央管病變伴雙側孔狹窄［18］。Ahn等［19］報道采用UBE技術治療椎間孔狹窄11例，椎間盤突出9例，鄰近節(jié)段疾病1例；平均手術時間為96.7 min，平均隨訪14.8 個月，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%；術后療效優(yōu)良率為80.9%。該技術鏡頭移動范圍相對較廣，有利于觀察椎間孔狹窄區(qū)域。

3.3 UBE手術與開放手術的優(yōu)缺點比較

腰椎后路減壓融合內固定術是治療腰椎間盤突出癥及腰椎椎管狹窄癥的傳統(tǒng)手術方案。后正中入路具有減壓徹底、效果確切等優(yōu)點，得到廣泛的應用。但傳統(tǒng)的手術存在創(chuàng)傷大、出血多；后正中入路需要剝離棘突上肌肉附著點，同時會損傷脊神經后支，導致多裂肌和最長肌的失神經萎縮，引發(fā)術后的慢性腰痛［20］。UBE 極大減少椎旁肌的剝離，能夠有效減輕術后近期的疼痛。雙通道技術的優(yōu)勢在于采用兩個經皮通道，兩個通道均無管道限制，對切口及椎旁肌無擴張擠壓；浮動的內窺鏡和減壓器械呈“V”形，且相互分離，互不干擾，可隨意傾斜和移動，操作方便靈活，活動空間大；持續(xù)的壓力水流灌洗有助于形成工作空間，減少出血并保持清晰的手術視野；術中可利用普通手術器械進行減壓操作，工作效率高且費用低［21］。結合本研究隨訪結果，患者術后近、中期疼痛較傳統(tǒng)開放手術明顯減輕。

由于UBE 手術采用水介質，保持一定的水壓，視野清晰，出血少。結合射頻等離子刀頭止血作用，術中出血較少，但由于手術出血與平衡鹽溶液一起流出，故無法精確統(tǒng)計術中出血量。Kim［4］報道60例UBE 手術與81例顯微鏡手術，UBE組出血較開放顯微手術組明顯減少。由于術中止血更加徹底，術后引流量較傳統(tǒng)手術明顯減少。在處理椎間隙方面，傳統(tǒng)開放手術通過刮匙的感覺，判斷椎體軟骨終板刮除情況，而在UBE 手術中，可以將鏡頭直接伸入椎間隙，在直視下處理軟骨終板，防止骨性終板破壞，后期導致融合器下沉。使用30°鏡，可輕松減壓對側神經根。開放手術常過多破壞關節(jié)突關節(jié)，而進行UBE 手術，視野放大后，精準減壓，從而減少對骨性結構的破壞［22］。與傳統(tǒng)手術相比，UBE手術無需破壞棘突上肌肉附著點，術后腰背肌僵硬變性導致的腰背部慢性疼痛應有所好轉，但目前仍缺乏長期臨床觀察結果。

UBE 手術采用開放手術的傳統(tǒng)入路，對于有開放手術經驗的醫(yī)師來說，較易熟練掌握，學習曲線比較平緩。該術式除了使用射頻等離子刀頭，其余手術設備均可使用開放手術的器械，無需另外購置，節(jié)省費用。內鏡系統(tǒng)采用關節(jié)鏡手術系統(tǒng)，無需單獨購置，能開展開放手術的基層醫(yī)院也能夠快速開展UBE手術。

3.4 局限性

本項研究納入病例數(shù)有限，缺乏多中心研究。臨床研究需要更多的病例，多中心研究進一步驗證。本項研究隨訪時間較短，只能評估兩種術式短期療效，對于長期療效，需要進一步評估驗證。