王 娟，周 玲，黃 河

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

房顫患者術(shù)前常合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等，對急性心血管反應(yīng)耐受能力較低，拔管過程中劇烈的血流動力學(xué)變化可引發(fā)心肌氧供需失衡，嚴(yán)重影響房顫患者的生命安全［1-2］。新型肌松拮抗劑舒更葡糖鈉通過與甾體類非去極化肌松藥螯合而發(fā)揮快速、有效的肌松拮抗作用，顯著降低術(shù)后肌松殘余引發(fā)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)中應(yīng)用深度肌松管理方案的安全性［3］。目前鮮有舒更葡糖鈉在房顫患者圍術(shù)期安全性用藥的研究報道。因此，本研究旨在探討舒更葡糖鈉對房顫患者拔管過程中血流動力學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥的影響，為舒更葡糖鈉在房顫患者中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2017年6月—2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行非心臟手術(shù)的房顫患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75 歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h 動態(tài)心電圖提示房顫心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染；②神經(jīng)肌肉疾??；③藥物依賴。根據(jù)術(shù)后是否接受舒更葡糖鈉進行肌松拮抗而將患者隨機分為舒更葡糖鈉組（S組）和空白對照組（C組），每組50例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2019?SR?244），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后采用IPPV 模式行機械通氣，呼吸參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）60%，潮氣量（VT）6～8 mL/kg，吸/呼比（I/E）1∶2，呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cm H2O，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）設(shè)置呼吸頻率為10～15次/min，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：七氟烷1.0～1.5MAC，丙泊酚2～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.25 μg/（kg·min），羅庫溴銨5～10 μg/（kg·min），右美托咪定0.2～0.7 μg/（kg·h）。維持術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）40～60。維持血壓、心率波動范圍在基礎(chǔ)值±20%。手術(shù)結(jié)束后，C組患者不予以肌松拮抗；S組患者根據(jù)術(shù)后肌松監(jiān)測結(jié)果，當(dāng)4 個成串刺激（train?of?four stimulation，TOF）計數(shù)等于2 時給予舒更葡糖鈉2 mg/kg。

觀察指標(biāo)：記錄患者性別、年齡、體重、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級、基礎(chǔ)合并癥、手術(shù)種類、手術(shù)時間等一般資料。記錄拔管前和拔管后1、5、10 min時收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。記錄兩組患者術(shù)后拔管時間、拔管后低氧血癥（SpO2<92%）發(fā)生率、拔管后快速性心率失常發(fā)生率、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時間以及術(shù)后住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，與“拔管前”時間點進行的比較采用Dunnett?t檢驗。偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間采用Mann?WhitneyU秩和檢驗比較。計數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料

本研究共納入并分析100例接受擇期非心臟手術(shù)的房顫患者，兩組患者性別、年齡、體重、BMI、ASA 分級、基礎(chǔ)合并癥、手術(shù)時間及兩組手術(shù)種類的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者拔管期血流動力學(xué)的比較

兩組患者拔管前血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相較于拔管前，S組患者拔管后1、5、10 min 時收縮壓無明顯變化，而C組患者拔管后各時間點收縮壓均明顯升高，且C組患者拔管后的收縮壓明顯高于S組（P<0.05）。值得注意的是，C組患者拔管后10 min內(nèi)收縮壓平均值持續(xù)高于150 mmHg。

組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，C組患者拔管后各時間點舒張壓較拔管前均明顯上升；組間比較發(fā)現(xiàn)，C組患者拔管后各時間點舒張壓均顯著高于S組（P<0.05）。此外，兩組患者拔管后各時間點的心率雖存在統(tǒng)計學(xué)差異，但平均心率仍在正常范圍（表2）。

表2 拔管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （）

表2 拔管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （）

與拔管前比較，*P<0.01；與S組比較，#P<0.01。

2.3 兩組患者拔管后并發(fā)癥的比較

術(shù)后采用舒更葡糖鈉進行肌松拮抗可顯著縮短拔管時間以及PACU 觀察時間，降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生率以及術(shù)后新發(fā)快速性心律失常的發(fā)生率（P<0.05）。但兩組患者術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)期時間與不良事件比較

3 討論

隨著蘇醒期患者意識以及肌張力逐步恢復(fù)，氣管導(dǎo)管刺激常引起患者血流動力學(xué)波動，進而增加圍術(shù)期心血管危險事件發(fā)生率，影響患者圍術(shù)期安全。而房顫患者術(shù)前常合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血流動力學(xué)波動易引發(fā)血栓脫落，導(dǎo)致圍術(shù)期卒中、心肌梗死等不良事件［4］。新斯的明與阿托品配伍使用可能增加房顫患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂的發(fā)生風(fēng)險，加重心肌不協(xié)調(diào)收縮，導(dǎo)致心肌缺血、附壁血栓脫落等嚴(yán)重不良心血管事件［5］。國內(nèi)外臨床指南均不推薦在房顫患者術(shù)后使用新斯的明配伍阿托品進行肌松拮抗。因此，在臨床中遇到因躁動、肌力恢復(fù)延遲而難以拔管的情況時，麻醉醫(yī)生通常會選擇短效麻醉藥（如瑞芬太尼、丙泊酚等）以抑制咽喉部反射，為患者肌力恢復(fù)贏得時間［6-7］。然而，該方案也同時增加了低血壓、心動過緩甚至心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險［8］。如何確保房顫患者非心臟手術(shù)后安全、有效地拔除氣管導(dǎo)管是麻醉醫(yī)師需關(guān)注的臨床問題之一。

舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，它選擇性地與羅庫溴銨等甾體類肌松藥結(jié)合形成螯合體，降低神經(jīng)肌肉接頭處肌松藥物濃度，從而拮抗肌松作用。由于其作用機制與傳統(tǒng)肌松拮抗劑新斯的明不同，因此舒更葡糖鈉對心血管系統(tǒng)并無直接影響［9］。既往研究指出：當(dāng)TOF 計數(shù)等于2 時靜脈注射2 mg/kg 舒更葡糖鈉，恢復(fù)至T4/T1>0.9 的時間約2 min。因此，縮短氣管導(dǎo)管刺激的持續(xù)時間，安全有效地拔管均有助于降低心血管反應(yīng)程度。有研究指出在肌松恢復(fù)完全的前提下進行深麻醉拔管可減輕拔管引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定［10-11］。目前，鮮有關(guān)于舒更葡糖鈉在房顫患者非心臟手術(shù)圍拔管期血流動力學(xué)變化的研究報道。?ahin 等［12］曾報道過1例Wolff?Parkinson?White（WPW）綜合征患者在腹股溝疝修補術(shù)后使用舒更葡糖鈉進行肌松拮抗的體會，WPW 綜合征是與心室預(yù)激或房顫密切相關(guān)的疾病，筆者認為舒更葡糖鈉可快速拮抗肌松作用，防止WPW患者拔管時劇烈的血流動力學(xué)變化，避免心血管不良事件的發(fā)生。

本研究將術(shù)后未進行肌松拮抗的房顫患者作為對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在拔管后10 min內(nèi)，應(yīng)用舒更葡糖鈉的患者拔管前后血壓和心率未見明顯波動；而與拔管前相比，對照組患者拔管后收縮壓升高約20 mmHg，舒張壓升高約10 mmHg。既往研究表明，收縮壓每升高20 mmHg 或舒張壓每升高10 mmHg時，患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率可增加2 倍［13］。在本研究中，對照組5例患者術(shù)后出現(xiàn)快速性心律失常，而術(shù)后采用舒更葡糖鈉拮抗的患者未發(fā)生心律失常。推測，舒更葡糖鈉快速有效地逆轉(zhuǎn)肌松殘余作用，縮短導(dǎo)管刺激時間，從而減輕患者因恐懼而產(chǎn)生的交感神經(jīng)過度激活，維持患者在拔管過程中血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。因此，在房顫患者圍拔管期使用舒更葡糖鈉作為肌松拮抗劑，可在快速拔除氣管導(dǎo)管的同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

目前，肌松監(jiān)測儀在國內(nèi)外臨床麻醉工作中并未完全普及，研究結(jié)果表明，氣管拔管時肌松殘余發(fā)生率約63.5%，而到達PACU 時肌松殘余發(fā)生率仍高達56.5%［14］。術(shù)后肌松殘余引起的低氧等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加了房顫患者心律失常的潛在風(fēng)險。在本項研究中，舒更葡糖鈉顯著縮短拔管時間，降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生率，這與既往的研究結(jié)果相一致［15］，而這可能是舒更葡糖鈉提高房顫患者術(shù)后安全性的重要原因之一。

本研究也存在一些局限性。首先，由于藥物價格昂貴，國內(nèi)上市時間短，舒更葡糖鈉并未在臨床工作中被常規(guī)使用，因此收集到的使用舒更葡糖鈉且術(shù)前合并有房顫的非心臟手術(shù)病例相對較少。其次，拔管時心臟超聲可以為此時血流動力學(xué)參數(shù)變化是否影響心臟功能提供更多數(shù)據(jù)，但是這項數(shù)據(jù)并未記錄在數(shù)據(jù)庫中，因此無法在本研究中對其進行評估。最后，本研究為單中心臨床研究，入組病例有限，需要進行多中心、隨機、雙盲的前瞻性臨床試驗以充分評估舒更葡糖鈉對房顫患者拔管時血流動力學(xué)穩(wěn)定性和遠期預(yù)后的影響。

綜上所述，舒更葡糖鈉能降低房顫患者拔管時血流動力學(xué)波動，并且快速有效地逆轉(zhuǎn)肌松作用，降低拔管后低氧血癥的發(fā)生率。因此，舒更葡糖鈉可安全用于房顫患者非心臟手術(shù)后肌松拮抗。