楊振冬，楊 恒，黃紅梅，葉新華，李 靜

1 連云港市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 連云港 222000；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210029；3連云港市婦幼保健院超聲診斷科，江蘇 連云港 222000

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺素對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)等都具有非常重要的作用，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要激素之一。甲狀腺疾病在內(nèi)分泌疾病中發(fā)病率最高，也是內(nèi)分泌腺中最易發(fā)生腫瘤的組織［1］。細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）技術(shù)因操作簡(jiǎn)便，損傷極小，準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)成為目前臨床上最常用的甲狀腺活檢方式之一，但受取材過少，活檢技術(shù)的局限性等原因，仍然會(huì)有一些結(jié)節(jié)無法明確診斷。近年來，隨著基因檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，一些研究者發(fā)現(xiàn)BRAF?V600E 基因位點(diǎn)檢測(cè)對(duì)診斷甲狀腺惡性腫瘤，尤其對(duì)乳頭狀癌診斷特異度極高［2］。本研究通過回顧性分析探討FNAB 以及BRAF?V600E基因檢測(cè)兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1對(duì)象

回顧性分析2017 年10 月—2019 年5 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院與連云港市第二人民醫(yī)院行甲狀腺結(jié)節(jié)外科手術(shù)切除的患者100例，共計(jì)101個(gè)結(jié)節(jié)，其中男26例，女75例，年齡14～79 歲，平均（49.07±14.46）歲。術(shù)前甲狀腺超聲檢查均提示為可疑惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行FNAB 及BRAF?V600E 基因檢測(cè)，所有研究對(duì)象的超聲檢查及FNAB均由高年資主治醫(yī)師以上人員完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年4 月美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）制定的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI?RADS），選取4 級(jí)及以上結(jié)節(jié)，主要惡性征象包括：①實(shí)性極低回聲；②不規(guī)則邊界（毛刺狀或鋸齒狀）；③點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；④高大于寬；⑤甲狀腺外侵犯。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)彩色多普勒超聲

采用GE LOGIQ9、SIEMENS ACUSON S3000、PHILIPS EPIQ7等多普勒超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查。患者一般取仰臥位，頸部置于墊枕上充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)探查患者甲狀腺結(jié)節(jié)情況，包括結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無鈣化以及血流情況等，依據(jù)2017 年4 月ACR 制定的TI?RADS分類指南對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行判定。

1.2.2 FNAB術(shù)

患者常規(guī)取仰臥位，肩部放置墊枕充分暴露頸前區(qū)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)位置，患者頭部后仰或偏向健側(cè)使頸部肌肉呈緊張狀態(tài)保持甲狀腺位置相對(duì)固定，1 人操作超聲儀器根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)位置選取最佳進(jìn)針路徑，1 人用一次性細(xì)針無菌注射器在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿入甲狀腺病灶內(nèi)，在保證針尖位于病灶內(nèi)的同時(shí)反復(fù)提拉注射器，促使細(xì)胞組織進(jìn)入針頭或注射器內(nèi)，如此重復(fù)操作，取材3～4次。

1.2.3 FNAB細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Bethesda 報(bào)告分類標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NAB 細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為：惡性、可疑惡性、良性、意義不明確的細(xì)胞非典型病變以及不滿意共計(jì)5類。統(tǒng)計(jì)診斷效能時(shí)本研究將FNAB 細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為陽(yáng)性（包括可疑惡性、惡性）和陰性（包括良性、意義不明確的細(xì)胞非典型性病變及不滿意）兩大類。

1.2.4 BRAF?V600E基因檢測(cè)

FNAB 標(biāo)本經(jīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增后，進(jìn)行基因突變檢測(cè)，采用試劑盒提取DNA。突變型為惡性結(jié)節(jié)，野生型為良性結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，診斷結(jié)果的對(duì)比是針對(duì)同一樣本采用不同方法的對(duì)比，采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)。以術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判定的金標(biāo)準(zhǔn)，分別將FNAB 結(jié)果、BRAF?V600E 基因檢測(cè)結(jié)果及二者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，使用靈敏度、特異度及受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估各檢測(cè)方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷能力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNAB細(xì)胞學(xué)診斷及BRAF?V600E基因檢測(cè)結(jié)果

獲得術(shù)后病理結(jié)果的101個(gè)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)中，惡性80例，良性21例。101 個(gè)結(jié)節(jié)中75 個(gè)檢測(cè)到BRAF?V600E基因突變，其中74個(gè)為甲狀腺乳頭狀癌，1個(gè)為不典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，26個(gè)未檢測(cè)到BRAF?V600E 基因突變，其中5 個(gè)甲狀腺乳頭狀癌，9個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3個(gè)甲狀腺腺瘤樣增生，2個(gè)甲狀腺濾泡性腺瘤，6 個(gè)慢性淋巴性甲狀腺炎，1 個(gè)髓樣癌，F(xiàn)NAB、BRAF?V600E 檢驗(yàn)所得的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果都呈現(xiàn)顯著性差異（表1）。

表1 FNAB 細(xì)胞學(xué)診斷和BRAF?V600E 基因檢測(cè)與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果比較 ［n（%）］

75 個(gè)BRAF?V600E 基因突變結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB 診斷70個(gè)為陽(yáng)性，5個(gè)為陰性，26個(gè)BRAF?V600E基因未突變結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB 診斷9 個(gè)為陽(yáng)性，17 個(gè)為陰性，F(xiàn)NAB 聯(lián)合BRAF?V600E 基因檢測(cè)所得的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果無顯著性差異（表2）。

表2 不同BRAF?V600E 基因型FNAB 細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果比較 ［n（%）］

2.2 FNAB和BRAF?V600E診斷效果分析

FNAB對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別是93.70%、80.95%，BRAF?V600E 基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別是92.50%、95.24%，F(xiàn)NAB聯(lián)合BRAF?V600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別是98.59%、100.00%。FNAB、BRAF?V600E及NAB聯(lián)合BRAF?V600E基因檢測(cè)3種方法的ROC曲線下面積（area urder curve，AUC）分別為0.874、0.939、0.964。其中聯(lián)合檢測(cè)下的AUC最大，診斷效果最好（圖1）。

圖1 不同檢測(cè)方法診斷效果的ROC曲線

3 討論

為彌補(bǔ)甲狀腺粗針穿刺活檢創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，操作相對(duì)復(fù)雜等缺點(diǎn)，20 世紀(jì)60 年代北歐研究人員開始嘗試進(jìn)行甲狀腺的FNAB 術(shù)，由于該技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)要求較寬松，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷極小，準(zhǔn)確率高，逐漸被各國(guó)學(xué)者廣泛接受，成為目前臨床上鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最常用的手段之一［3-4］。本研究中，F(xiàn)NAB對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別是93.70%、80.95%、91.09%，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者報(bào)道相符合［5-7］。盡管FNAB對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能，但也有其不足之處，最主要的不足就是容易得出不明確的診斷。細(xì)針穿刺在減少患者創(chuàng)傷和不適的同時(shí)，也因針頭較細(xì)無法獲得組織條而只能得到細(xì)胞，這也就限制了FNAB診斷的可靠性。如果穿刺吸取物中病變組織細(xì)胞數(shù)量不足、血液成分較多等均可造成無法明確診斷，或得出假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果［8］。本研究FNAB 細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果中，假陽(yáng)性4例，均誤診為甲狀腺乳頭狀癌，誤診原因可能為細(xì)胞學(xué)特征存在重疊現(xiàn)象、標(biāo)本變性或病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等。假陰性5例，其中漏診4例甲狀腺乳頭狀癌，1例惡性濾泡性腫瘤，漏診原因可能為取材過少，變性細(xì)胞數(shù)量不足、染色過程不規(guī)范以及部分腫塊特殊性質(zhì)，如濾泡性腫瘤的良惡性僅靠腫瘤是否侵犯包膜或血管來診斷，這種情況很難通過穿刺活檢來判斷其良惡性［9-10］。

為了彌補(bǔ)FNAB 的不足，研究者們一直致力于尋求另一種檢測(cè)方式來聯(lián)合輔助診斷。近年來，隨著各類癌基因水平研究的不斷提高，一些從事甲狀腺癌相關(guān)基因研究的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同基因突變或重排可能導(dǎo)致不同類型的甲狀腺惡性腫瘤，其中BRAF?V600E基因突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生密切相關(guān)［11］，BRAF?V600E 基因突變是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展過程中的啟動(dòng)因子，突變發(fā)生在1 799位點(diǎn)上。相關(guān)文獻(xiàn)顯示BRAF?V600E基因突變對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌是一個(gè)準(zhǔn)確度極高的分子標(biāo)志物，其檢出率可達(dá)83%［12-14］。本研究75例BRAF?V600E 基因突變結(jié)節(jié)中，甲狀腺乳頭狀癌74例，檢出率高達(dá)98%，也有文獻(xiàn)報(bào)道通過BRAF?V600E 基因突變?cè)\斷甲狀腺乳頭狀癌特異度為100%［15］。但由于其整體突變率僅為74.26%（75/101），單獨(dú)應(yīng)用也不能很好地滿足臨床需求。所以目前多數(shù)專家共識(shí)建議有條件的醫(yī)院聯(lián)合應(yīng)用此兩項(xiàng)診斷技術(shù)，提高甲狀腺病變?cè)\斷效能。

通過BRAF?V600E基因檢測(cè)可以很大程度上降低FNAB 假陰性結(jié)節(jié)漏診率，而甲狀腺FNAB 則可以彌補(bǔ)BRAF?V600E 基因檢測(cè)突變率低的不足，F(xiàn)NAB聯(lián)合BRAF?V600E 基因檢測(cè)可以明顯提高對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。