孟兆理， 賈相斌， 周慧霞， 朱秀鋒， 常曉峰

（西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院種植科，陜西 西安 710004）

牙齒拔除后6 個月， 牙槽嵴水平向吸收可達(dá)29%～63%[1]，因此，進(jìn)行種植修復(fù)時常面臨牙槽骨寬度不足的問題。 引導(dǎo)骨再生（GBR）技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)骨增量效果的長期穩(wěn)定，并且有利于維護(hù)種植體周圍軟硬組織健康[2-3]。 目前，使用可吸收膠原膜與顆粒狀異種骨進(jìn)行GBR 的術(shù)式已經(jīng)過文獻(xiàn)證實， 并且被臨床醫(yī)生廣泛使用[4]，但相關(guān)的臨床研究多集中在前牙區(qū)， 而下頜后牙區(qū)種植同期GBR 的報道較少。 同時，由于下頜后牙區(qū)存在較厚的骨皮質(zhì)、頰側(cè)肌肉的壓力等因素， 在該區(qū)域行GBR 較前牙區(qū)的難度更大。 為此，本研究收集下頜后牙區(qū)種植GBR病例的影像學(xué)資料并進(jìn)行回顧性分析，評估可吸收膠原膜與顆粒狀異種骨在下頜后牙區(qū)水平骨增量中的臨床效果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集 2016 年 6 月—2019 年 6 月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院種植科就診的患者資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 歲；②單顆下頜前磨牙或磨牙缺失；③牙齒缺失6 個月以上； ④已完成種植體植入、同期頰側(cè)GBR 手術(shù)；⑤種植體三維位置良好；⑥僅使用 Bio-Gide 膜、Bio-Oss 骨粉行 GBR；⑦術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6～8 個月的CBCT 資料齊全。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在未經(jīng)控制的系統(tǒng)性疾病、牙周??；②種植同期行骨劈開或舌側(cè)GBR；③種植位點曾行骨增量術(shù)或位點保存術(shù)；④CBCT 資料不全或影像模糊。

最終納入了33 例患者的臨床資料， 其中下頜第一前磨牙2 例、第二前磨牙14 例、第一磨牙17 例。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，外科手術(shù)由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

1.2 材料

Bego S-Line 或Osstem TSⅢ種植體（直徑：前磨牙為 3.5～4.1 mm， 第一磨牙為 4.5 mm； 長度：8.5～11.5 mm）；Bio-Oss 骨 粉 、Bio-Gide 可 吸 收 膠 原 膜（Geistlich 公司，瑞士）。

1.3 治療過程

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前30 min 每位患者口服阿莫西林膠囊0.5 g，復(fù)方氯己定含漱液含漱2 次，每次2 min。

1.3.2 外科階段 術(shù)區(qū)使用阿替卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，于缺牙區(qū)牙槽嵴頂行水平切口，輔以鄰牙齦溝切口，于近中鄰牙處避開齦緣、齦乳頭做垂直切口，翻全厚瓣。 在正確的三維位置植入種植體后，納入的病例均在種植體頸部區(qū)域出現(xiàn)螺紋暴露，使用球鉆于頰側(cè)骨壁去皮質(zhì)化，用刮骨器在術(shù)區(qū)收集自體骨屑覆蓋螺紋， 隨后填入Bio-Oss 骨粉、 覆蓋Bio-Gide 膜。 充分減張后，可吸收線間斷縫合創(chuàng)口，潛入式愈合。術(shù)后冰敷術(shù)區(qū)2 d，靜滴抗生素3 d，復(fù)方氯己定含漱液漱口，術(shù)后10～14 d 拆線（圖1）。

1.3.3 修復(fù)階段 6～8 個月后，患者完成二期手術(shù)、種植印模及單冠修復(fù)。

1.4 影像學(xué)評估

1.4.1 CBCT 檢查 所有患者均在術(shù)前、 術(shù)后即刻、術(shù)后 6～8 個月進(jìn)行 CBCT 檢查（i-CAT 公司，美國）。拍攝參數(shù)：120 kV，5 mA，體素 0.25，曝光時間 4 s。

1.4.2 數(shù)據(jù)處理 將患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6～8 個月的CBCT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入mimics 軟件， 對骨組織進(jìn)行三維重建，剪裁后保留種植區(qū)及近遠(yuǎn)中鄰牙，通過人工修正功能對模型邊緣作進(jìn)一步調(diào)整。 擬合3 組CBCT 的重建數(shù)據(jù)，沿種植體長軸制作垂直于牙弓的頰舌向橫截面， 測量牙槽骨頰側(cè)輪廓的變化（圖 2）。

圖2 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6～8 個月CBCT 資料經(jīng)三維重建并擬合Figure 2 Three-dimensional reconstruction and superimposition of the CBCT datasets before surgery, immediate postsurgery, and 6-8 months after surgery

1.4.3 測量方法 ①垂直于種植體長軸分別測量種植體平臺根方0、3、6、9 mm 處種植區(qū)術(shù)前的牙槽嵴寬度（BW0、BW3、BW6、BW9）。 ②在種植體平臺根方0、3、6 mm 處制作垂直于種植體長軸的直線，該線與術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6～8 個月的頰側(cè)骨輪廓線的交點分別為 A、B、C， 測量 AB、BC、AC 的長度，作為不同高度處水平向的植骨量、吸收量、成骨量（圖 3）。③測量 AB、AC 時，術(shù)后即刻或術(shù)后 6～8 個月骨輪廓若位于術(shù)前骨輪廓的頰側(cè) （骨量增加），記錄為正數(shù)，若位于術(shù)前骨輪廓的舌側(cè)（骨量減少），記錄為負(fù)數(shù)；測量BC 時，術(shù)后6～8 個月的骨輪廓若位于術(shù)后即刻骨輪廓的舌側(cè)，記錄為正數(shù)，若位于術(shù)后即刻輪廓線的頰側(cè)，記錄為負(fù)數(shù)。 ④所有測量由1 人完成，每次測量間隔1 周，測量3 次取平均值錄入。

圖3 術(shù)前、 術(shù)后即刻及術(shù)后6～8 個月CBCT 資料經(jīng)重建后的擬合及數(shù)據(jù)測量Figure 3 The superimposition and measurement of the CBCT datasets after reconstruction before surgery, immediate post-surgery and 6-8 months after surgery

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，統(tǒng)計資料滿足正態(tài)性、方差齊性時，使用獨立樣本t 檢驗及單因素方差分析，不滿足時則使用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。對于所有統(tǒng)計結(jié)果，P＜0.05 時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入33 例患者的臨床資料， 其中前磨牙組 16 例，男性 7 例，女性 9 例，平均年齡（42.00±15.50）歲；磨牙組 17 例，男性 4 例，女性 13 例，平均年齡（38.71±11.80）歲。 所有患者術(shù)區(qū)軟組織愈合良好，未出現(xiàn)傷口開裂、感染等異常。 術(shù)后6～8 個月的CBCT 結(jié)果顯示，所有種植體骨結(jié)合良好，種植體頰側(cè)骨板完整。

比較術(shù)前的牙槽嵴寬度后發(fā)現(xiàn)，前磨牙組種植體平臺處牙槽嵴寬度[（3.90±0.83） mm]小于第一磨牙組[（4.28±0.83） mm]，但差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.199）；而在種植體平臺根方 3、6、9 mm 處，第一磨牙組牙槽嵴寬度均大于前磨牙組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表 1，P＜0.01）。

表1 前磨牙組與第一磨牙組不同高度處的術(shù)前牙槽嵴寬度Table 1 Preoperative alveolar ridge width at different vertical levels between premolar and first molar groups

術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6～8 個月CBCT 資料重建、擬合后的數(shù)據(jù)顯示，前磨牙組及第一磨牙組在種植體平臺根方 0、3、6 mm 處水平向的植骨量（AB）、吸收量（BC）、成骨量（AC）差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。 對同一組內(nèi)不同高度處 AB、BC、AC進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)， 無論前磨牙組還是第一磨牙組，在種植體平臺根方0、3 mm 處AB 與BC 均顯著大于 6 mm 處（P＜0.05），而不同高度處的 AC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見圖 4。

圖4 不同高度處的輪廓變化Figure 4 Contour alteration at different vertical levels

表2 前磨牙組與第一磨牙組不同高度處植骨區(qū)輪廓的變化Table 2 The contour alterations of bone graft area at different vertical levels in premolar and first molar groups

在2 種系統(tǒng)種植體之間（BEGO-Sline 21 枚，Osstem TSⅢ12 枚），不同高度處術(shù)前牙槽嵴寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），除種植體平臺根方6 mm處植骨量 （AB） 發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義之外 （P=0.043）， 其余高度處 AB、BC、AC 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)典的GBR 原則包括初期的創(chuàng)口關(guān)閉、 血管形成、空間的創(chuàng)造/維持、血凝塊及種植體的穩(wěn)定[5]。

創(chuàng)口無張力地初期關(guān)閉有利于愈合，降低傷口開裂的風(fēng)險，這需要根據(jù)骨增量術(shù)式及植骨量的多少合理進(jìn)行切口設(shè)計與松弛減張。 本研究均使用角形瓣，并通過切開頰側(cè)瓣的骨膜進(jìn)行減張，其中在頦孔近中處做垂直切口時利于暴露術(shù)區(qū)，應(yīng)避免切口過長損傷頦神經(jīng)的分支；有4 例下頜第二前磨牙區(qū)種植GBR 的患者，頦孔距牙槽嵴頂9～12 mm，術(shù)中鈍性游離出頦神經(jīng)，減張切口避開以頦神經(jīng)為中心、半徑約5～6 mm 的弧形區(qū)域，患者均未出現(xiàn)術(shù)后的感覺異常[6]。對于減張切口的深度，Romanos[7]建議應(yīng)將其控制在 1～3 mm。 Iwanaga 等[8]在冰鮮標(biāo)本的下頜后牙區(qū)、距牙槽嵴頂約10 mm 處制作減張切口時， 于骨膜外側(cè)及附近脂肪組織中發(fā)現(xiàn)下唇動脈，其平均直徑為（2.72±0.26） mm，大約在第一磨牙與第二磨牙之間，下唇動脈最貼近骨膜。 雖然該研究中樣本的數(shù)量、人種、年齡、牙槽嵴萎縮程度等可能與本研究中的臨床患者存在一定差異，但也提醒我們在下頜后牙區(qū)頰側(cè)瓣做減張切口時，傷口不宜過深，僅切開骨膜實現(xiàn)松弛即可。

關(guān)于去皮質(zhì)化是否有利于GBR 的成骨， 目前仍有爭議[9]，但許多學(xué)者認(rèn)為去皮質(zhì)化利于釋放出骨髓內(nèi)的血管原細(xì)胞、成骨細(xì)胞，促進(jìn)血管形成及骨基質(zhì)的合成[5,10]。 Danesh-Sani 等[11]在下頜 GBR 的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，是否去皮質(zhì)化對新骨形成無顯著影響（P=0.13），但去皮質(zhì)化組成骨區(qū)的微血管數(shù)量更多（P=0.01）。 因此，我們?nèi)越ㄗh在 GBR 術(shù)中進(jìn)行去皮質(zhì)化，尤其在多為Ⅱ類骨的下頜后牙區(qū)。

在本研究中，患者在植入種植體后，頰側(cè)均出現(xiàn)二壁或三壁型骨缺損， 前磨牙組與第一磨牙組在種植體平臺處的術(shù)前牙槽嵴寬度分別為（3.90±0.83） mm 與（4.28±0.83） mm（P=0.199），前磨牙組與第一磨牙組在種植體平臺根方3～9 mm 處術(shù)前牙槽嵴寬度平均為 6.43～10.64 mm 與 7.63～12.40 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），即第一磨牙組根方的牙槽骨更寬， 但GBR 后前磨牙組與第一磨牙組不同高度處植骨量（AB）、吸收量（BC）、成骨量（AC）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在2 種種植系統(tǒng)之間，不同高度處術(shù)前牙槽嵴寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不同高度處（AB、BC、AC），植骨量僅在種植體平臺根方6 mm 處的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.043）， 這可能是由于2 種系統(tǒng)使用數(shù)量不同造成的。 對種植體平臺根方0、3、6 mm 處的植骨效果進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)，在種植體平臺根方0、3 mm 處的植骨量平均為2.98～3.57 mm，6 mm 處植骨量平均為1.79～1.93 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)合術(shù)前不同高度處牙槽嵴寬度可知，GBR 術(shù)后種植體平臺根方0、3、6 mm 處的牙槽骨寬度僅擴(kuò)增至骨弓輪廓水平，越靠近根方處，植骨量越少，在種植體平臺根方9 mm 處很少出現(xiàn)輪廓的變化，這也是本研究未對此處輪廓進(jìn)行測量分析的原因。 術(shù)后6～8 個月時，在0、3 mm 處的平均吸收量為0.68～1.22 mm，在6 mm處為-0.05～0.10 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時發(fā)現(xiàn)，盡管0、3 mm 處植骨量明顯大于6 mm 處，但 0、3、6 mm 處平均成骨量分別為 2.08～2.34 mm、2.49～2.52 mm、1.83～1.97 mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即可吸收膠原膜機(jī)械性能不佳[12-14]，即使聯(lián)合使用異種骨顆粒來維持植骨空間，在頰側(cè)肌肉的壓力下，冠方的植骨材料在愈合期間仍可發(fā)生部分吸收或根向移位，而相比之下，根方區(qū)域的植骨材料則較為穩(wěn)定。

Wessing 等[15]在一項meta 分析中指出，使用膠原膜與顆粒狀植骨材料平均可獲得（2.27±1.68） mm的水平骨增量；Elnayef 等[16]針對水平骨增量的一項meta 分析顯示，GBR 術(shù)后平均可獲得（3.61±0.27） mm水平向骨增量，經(jīng)過4～8 個月愈合，平均發(fā)生（1.26±0.25） mm 的吸收， 最終水平向成骨平均為 （2.59±0.23） mm，該分析中納入的臨床研究多為前牙區(qū)植骨者，但本研究中得到的結(jié)果仍與其相近，說明對于二壁或三壁型骨缺損， 可吸收膠原膜與顆粒狀異種骨在下頜后牙區(qū)GBR 中能夠獲得平均約2.0～2.5 mm 的水平骨增量，效果可預(yù)期。

在臨床工作中， 鈦網(wǎng)也是可供選擇的屏障膜，具有優(yōu)異的空間維持能力。 但它存在術(shù)后暴露的風(fēng)險，技術(shù)敏感性更高。 因此建議僅在鄰近骨壁無法提供支撐的不利型骨缺損處或大范圍的水平向、垂直向骨增量中使用[13,17]。

對于可吸收膠原膜，體外試驗顯示：使用膠原膜與顆粒狀異種骨時，在植骨區(qū)輪廓縫合后即可觀察到明顯的塌陷，而使用塊狀異種骨或用膜釘固定膠原膜時，縫合前后的植骨區(qū)輪廓較為穩(wěn)定[18]。同樣在臨床研究中，塊狀異種骨相比顆粒狀異種骨顯示出更加穩(wěn)定的水平骨增量效果[19-20]；Beitlitum 等[21]對下頜后牙區(qū)GBR 分階段植入的病例， 術(shù)中用膜釘固定交聯(lián)膠原膜，獲得了3.30～4.29 mm 的水平向增量。 因此，使用可吸收膠原膜在下頜后牙區(qū)行GBR時，可通過增加植骨材料的機(jī)械穩(wěn)定性或用膜釘固定膠原膜的方式在愈合早期維持植骨區(qū)輪廓的穩(wěn)定。除了塊狀骨替代材料外，Cortellini 等[22]報道在骨粉中混合自體血液衍生物 （L-PRF+液態(tài)纖維蛋白）可制成黏性骨團(tuán)， 有利于增加骨粉的機(jī)械穩(wěn)定性，愈合期間植骨材料體積收縮僅為（15.6±6.7）%，這也是于下頜后牙區(qū)行GBR 時可考慮使用的一種方式。

本研究也有局限性。第一，雖然CBCT 作為目前相對低劑量、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的檢查方法，并且被廣泛用于臨床治療與研究，但在測量評估骨增量或頰側(cè)骨板厚度時也存在一定誤差[23-24]。 第二，Li 等[25]曾用半自動分割技術(shù)測量上頜前牙區(qū)水平骨增量的體積，并對愈合期間相應(yīng)的體積變化進(jìn)行計算，而本研究僅在二維層面測量植骨區(qū)的輪廓變化。 但本課題組也有以下考慮：種植體頸部骨開裂多出現(xiàn)在頰側(cè)正中處，獲取此處的截面具有一定代表性，并且與計算體積相比，二維測量能對不同高度處的輪廓變化進(jìn)行比較。 第三，種植體負(fù)荷后，周圍的牙槽骨可能發(fā)生一定程度的改建，并且不同的種植系統(tǒng)、連接方式可能也有差異，而本研究沒有要求患者負(fù)荷1 年以上時再次拍攝CBCT，未來需要行進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，使用可吸收膠原膜與顆粒狀異種骨在下頜后牙區(qū)行GBR 時， 植骨區(qū)冠方的輪廓發(fā)生了更大程度的水平向收縮。 對于二壁或三壁型骨缺損， 下頜后牙區(qū) GBR 能夠獲得約 2.0～2.5 mm 的水平骨增量。