黎慶輝 朱江 肖斌

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV），俗稱“耳石癥”，是外周眩暈性疾病中最常見的一類，國(guó)外報(bào)道占眩暈門診的17%～20%，國(guó)內(nèi)大概為30%～50%，終身發(fā)病率約為2.4%，在前庭性眩暈患者中的發(fā)病率約為20%～30%[1]。該病女性好發(fā)，男女比例為1∶1.5～1∶2.2，患者大多數(shù)為中老年人群，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也呈增加趨勢(shì)[2]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該病的治療公認(rèn)以手法復(fù)位為主，且大多數(shù)BPPV患者通過耳石手法復(fù)位均能獲得較好的療效。

手法復(fù)位是通過頭位變化，使異位的耳石在重力作用下運(yùn)動(dòng)，經(jīng)半規(guī)管開口返回橢圓囊而達(dá)到治療目的。因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、高效而成為BPPV的首選治療方法。但對(duì)于癥狀典型而變位試驗(yàn)陰性、無(wú)法確定分型以及側(cè)別的患者，因其具有自愈性，故在排除其他眩暈疾病后，采取藥物治療或觀察等待、同時(shí)進(jìn)行心理安撫的治療方法，并囑定期門診或電話隨訪。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)BPPV自愈患者的研究報(bào)道相對(duì)較少，但這類患者在臨床上并不少見，其中很大一部分患者在首次就診時(shí)可能已經(jīng)自愈，若臨床醫(yī)師對(duì)此類患者關(guān)注不夠，則可能導(dǎo)致誤診或過度檢查，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本文將對(duì)這一類BPPV自愈的患者分別從性別、年齡、病程及復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行總結(jié)分析，了解該類患者的臨床特征，探討影響其自愈的相關(guān)因素及可能的相關(guān)機(jī)制。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象及分組

本次研究選取2018年6月～2019年8月在重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的以典型位置性眩暈為主訴的患者，經(jīng)詳細(xì)的病史詢問、查體及影像學(xué)檢查排除其他眩暈性疾病，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的BPPV患者167例。其中109例為符合典型BPPV診斷（2017年）標(biāo)準(zhǔn)[1]、并通過耳石手法復(fù)位治愈的BPPV（典型BPPV組），58例為主訴典型但變位試驗(yàn)陰性、排除其他眩暈疾病、且短期隨訪未再發(fā)作眩暈的患者,最終診斷為BPPV臨床自愈（BPPV自愈組）。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈；②發(fā)作時(shí)間通常不超過1min；③病史詢問發(fā)現(xiàn)患者主訴曾有特殊的頭位變化（如仰臥翻身、起床、臥倒、抬頭或低頭）時(shí)出現(xiàn)的眩暈；④耳鼻咽喉?？茩z查、影像學(xué)檢查及聽力學(xué)相關(guān)檢查排除中耳、內(nèi)耳及中樞病變的其它眩暈性疾病。

1.2 典型BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2017年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[1]

1.3 BPPV自愈組患者入組標(biāo)準(zhǔn)

①詢問病史符合BPPV診斷；②就診時(shí)雖主訴有典型的位置性眩暈病史，但來(lái)院后進(jìn)行至少2次以上的位置試驗(yàn)為陰性（未誘出眩暈及特征性眼震）；③對(duì)于可能因反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象而出現(xiàn)的假陰性患者，均于次日再次復(fù)查位置試驗(yàn)后進(jìn)一步確定；④排除其他疾病。所有患者定期電話隨訪。

2 位置試驗(yàn)

包括較常用的Dix-Hallpike試驗(yàn)、側(cè)臥試驗(yàn)(side-lying test)及仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(supine roll test)，當(dāng)患側(cè)判別較為困難時(shí)，還可選用低頭-仰頭試驗(yàn)(bow and lean test)、坐位-仰臥位試驗(yàn)(1ying-down test)、假性自發(fā)性眼震(pseudo spontaneous nystagmus)、眼震消失平面(null points)等加以輔助判斷。

2.1 Dix-Hallpike試驗(yàn)（DHT）

患者取坐位，觀察有無(wú)自發(fā)性眼震，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45°，迅速仰臥，與水平面呈30°角，觀察記錄有無(wú)眩暈及眼震（包括潛伏期、時(shí)程、強(qiáng)度及方向）；同法檢查對(duì)側(cè)。

2.2 仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(supine roll test,SRT)

患者取仰臥位，頭抬高30°，根據(jù)患者病情或檢查者習(xí)慣先向一側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）快速轉(zhuǎn)頭90°，觀察并記錄有無(wú)眩暈及眼震（包括潛伏期、時(shí)程、強(qiáng)度及方向）；同法檢查另一側(cè)。

3 治療方法與隨訪

對(duì)變位試驗(yàn)陽(yáng)性的BPPV患者，根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的手法進(jìn)行復(fù)位治療，初診時(shí)最多行2次復(fù)位治療。復(fù)位前行變位試驗(yàn)檢查，每次治療結(jié)束后囑管結(jié)石患者健側(cè)臥位，嵴頂結(jié)石患者患側(cè)臥位。治療后3d、1周囑患者來(lái)院復(fù)查，復(fù)診時(shí)如診斷患者治愈，則不再行治療，隨后每周電話隨訪1次，若均未再發(fā)作，每月隨訪1次，直至6個(gè)月；如果初次復(fù)位后3d來(lái)院評(píng)估療效為改善或無(wú)效，則根據(jù)情況可再次復(fù)位，但最多2次，然后同前復(fù)診隨訪。隨訪開始時(shí)間從最后一次復(fù)位后達(dá)到治愈的日期開始，隨訪期間觀察記錄所有患者的復(fù)發(fā)情況，患者再次出現(xiàn)眩暈癥狀或位置試驗(yàn)陽(yáng)性，則判定為復(fù)發(fā)。

對(duì)于變位試驗(yàn)陰性的BPPV患者，因無(wú)法確定半規(guī)管類型及側(cè)別，不能行手法復(fù)位治療，故采取藥物、心理安撫或自愈性觀察。但考慮到變位試驗(yàn)存在假陰性可能，我們對(duì)所有陰性患者在就診后第二天進(jìn)行電話問診，進(jìn)一步確定后入組。然后每周定期電話隨訪或囑其門診復(fù)查隨診，同時(shí)告知患者在病情變化或眩暈加重時(shí)立即就診。在隨訪期間若患者連續(xù)一周均未再出現(xiàn)眩暈及相關(guān)癥狀，則判斷為BPPV完全自愈，此后每月隨訪1次，直至6個(gè)月。若隨訪中，患者再次出現(xiàn)眩暈或位置試驗(yàn)陽(yáng)性，則判定為復(fù)發(fā)。

4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參考我國(guó)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的BPPV診斷和治療指南。療效評(píng)價(jià)時(shí)間：即時(shí)評(píng)估（初始治療完成后1d）；短期評(píng)估根據(jù)本科室以往診治經(jīng)驗(yàn)，以初次治療后3d及1周為本次研究的短期評(píng)估節(jié)點(diǎn)；長(zhǎng)期評(píng)估1月、3月、6月。療效分級(jí)：痊愈（位置性眩暈或眼震完全消失）；有效（位置性眩暈或眼震減輕，但未消失）；無(wú)效（位置性眩暈或眼震未減輕，甚至加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV）。統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間眩暈復(fù)發(fā)次數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)（例）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

167例BPPV患者，其中男55例（32.9%），女112例（67.1%），男∶女為1∶2.0，女性發(fā)病率明顯高于男性。典型BPPV組男女比例為1∶2.2（34/75），BPPV自愈組男女比例為1∶1.8（21/37）。兩組均女性患者多見，但性別分布無(wú)顯著差別（P＞0.05）。年齡范圍16～88歲，典型BPPV組平均年齡54.7±14.7歲，BPPV自愈組平均年齡54.2±16.7歲，兩組患者年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（t=0.18，P=0.856），兩組之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入研究的所有患者中，109例符合典型BPPV診斷（2017年）標(biāo)準(zhǔn)，通過手法復(fù)位治愈；58例位置試驗(yàn)陰性（男21例，女37例）隨訪后診斷為BPPV臨床自愈，總自愈率34.7%，男性自愈率38.2%（21/55），女性自愈率33.0%（37/112），男性自愈率較女性偏高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.43，P=0.512）。

兩組患者首次就診時(shí)發(fā)病時(shí)間多數(shù)在2周以內(nèi)，但BPPV自愈組患者首診時(shí)發(fā)病時(shí)間占1～2周的比例較BPPV典型組高，分別為36.2%和13.8%，兩組患者在病程分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.71，P=0.003）。

隨訪結(jié)束時(shí)，典型BPPV組復(fù)發(fā)1次的有9例，復(fù)發(fā)2次2例，復(fù)發(fā)2次以上1例；BPPV自愈組復(fù)發(fā)1次的有12例，復(fù)發(fā)2次5例，復(fù)發(fā)2次以上2例。自愈組的復(fù)發(fā)率明顯較典型BPPV組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.846，P=0.001）。此外，在隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)典型BPPV組復(fù)發(fā)與首診時(shí)發(fā)作累及的半規(guī)管有可能不同，復(fù)發(fā)患者中有4例次與初診時(shí)發(fā)作累及的半規(guī)管相同，另外復(fù)發(fā)12例次均與初診時(shí)不同，提示復(fù)發(fā)時(shí)可發(fā)生在雙側(cè)耳，累及半規(guī)管不確定性較大，與原發(fā)半規(guī)管的關(guān)系可能不大。

討論

1 關(guān)于研究中自愈患者的選擇

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較（例，%）

BPPV是由頭部位置改變引起橢圓囊耳石脫落并移位至半規(guī)管所致，是臨床最常見的前庭周圍性疾病，該病持續(xù)時(shí)間短，由于本身具有自限性，呈“良性”預(yù)后，即使不接受治療大多數(shù)患者也會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)自行緩解,尤其是水平半規(guī)管BPPV可較快地自行緩解[2-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道BPPV發(fā)病1個(gè)月后，約有20%的患者可自行恢復(fù)，3個(gè)月時(shí)可達(dá)50%[5]，因此，觀察隨訪也可作為BPPV的一種初選“治療”方法，可待其自愈[3，5]。但考慮到醫(yī)學(xué)倫理及國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系問題，我們臨床醫(yī)生很難對(duì)確診的BPPV不采取治療而等待其自愈。因此，國(guó)內(nèi)關(guān)于BPPV自愈方面的研究相對(duì)較少。本次研究中的BPPV自愈組，雖然詢問病史符合BPPV診斷，但因位置試驗(yàn)陰性，無(wú)法判斷病變側(cè)別及半規(guī)管類型，從而無(wú)法行相關(guān)手法復(fù)位，與患者及家屬講明情況后，予以口服藥物、心理安撫和眩暈有關(guān)的健康宣教，囑其門診隨訪，在隨訪過程中，排除其他眩暈疾病進(jìn)一步確定后入組。

2 關(guān)于自愈機(jī)制的探討

國(guó)外有學(xué)者曾提出，BPPV按病程可分為3種，即自愈型、反復(fù)發(fā)作型、持續(xù)型[6，7]，其中自愈型最常見，多數(shù)能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解。關(guān)于自愈機(jī)制，有兩方面學(xué)說(shuō)：一是脫落的耳石微粒能被內(nèi)淋巴液及前庭暗細(xì)胞吸收；二是耳石微粒在患者頭部運(yùn)動(dòng)中自行消失或通過體位活動(dòng)偶然間自行回位。結(jié)合本研究，我們更為支持前一種機(jī)制學(xué)說(shuō)。首先，因畏懼癥狀體位，幾乎所有的BPPV患者在發(fā)病期間都會(huì)主動(dòng)避免可能誘發(fā)眩暈的體位，大多數(shù)患者不敢妄動(dòng)，這就使得耳石通過自身運(yùn)動(dòng)自行復(fù)位的可能性減少。

另外，一些研究表明內(nèi)淋巴液中鈣離子的濃度能影響脫落的耳石在其中的吸收，在實(shí)驗(yàn)條件下，內(nèi)淋巴作為一種鈣含量較低液體，能在20h內(nèi)迅速溶解較大的耳石，且實(shí)驗(yàn)表明耳石的溶解速度隨著內(nèi)淋巴液中鈣離子濃度的增加而明顯減慢，當(dāng)鈣離子含量增加至500umol/L時(shí)，耳石的溶解就會(huì)停止[8]。但在生理?xiàng)l件下，由于嵴頂結(jié)構(gòu)、擴(kuò)散屏障、耳石粘附、微血栓等因素，耳石的吸收速度會(huì)慢很多[7]。Lee等[9]研究證實(shí)骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致BPPV發(fā)病的一個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素。目前有相關(guān)研究認(rèn)為老年圍絕經(jīng)期女性由于雌孕激素分泌減少，導(dǎo)致骨鈣流失、骨質(zhì)疏松，鈣代謝失衡，進(jìn)一步引起內(nèi)耳淋巴液中游離鈣濃度的增加，從而導(dǎo)致移位脫落的耳石難以自行吸收或溶解[10，11]。雌激素水平下降還會(huì)導(dǎo)致血液粘度增加，微血栓形成，血管灌注壓下降，耳內(nèi)血供不足，內(nèi)耳微循環(huán)障礙等，進(jìn)而影響耳石在橢圓囊及球囊中的粘附力，使得耳石易于脫落。這或許是BPPV在中老年女性中容易高發(fā)，且自愈率較男性偏低的原因之一。

國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，BPPV高峰發(fā)病年齡為40～60歲，女性多見，男女比例1∶2.2[2]。本研究中男女比例為1∶2.0，平均55.2歲，與已報(bào)道的流行病學(xué)數(shù)據(jù)相符。本文中有58例患者位置試驗(yàn)陰性，自愈組與非自愈組在年齡分布及性別上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在病程分布上差異明顯，可能提示位置試驗(yàn)陰性與患者未及時(shí)就診、等待時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致耳石開始自行緩解有關(guān)。此外，兩組雖均以女性發(fā)病多見，但自愈組女性比例相對(duì)偏低，且自愈率較男性低，結(jié)合BPPV相關(guān)自愈機(jī)制，推測(cè)可能是女性激素水平改變引起體內(nèi)骨密度降低、內(nèi)耳鈣失衡，從而影響脫落的耳石吸收有關(guān)。

3 影響自愈的相關(guān)因素

國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究顯示[12]，457例BPPV患者中，自愈患者的發(fā)生率有33.5%（153/457），且在男性、正常骨量及未服用舒必利的患者中自愈發(fā)生比例更高。從癥狀出現(xiàn)到完全自愈的時(shí)間來(lái)看，在一周內(nèi)自愈的有4%，一個(gè)月自愈的有18%，6個(gè)月自愈的有42%，一年為51%，且一年后這個(gè)比例雖有增加但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)影響自愈時(shí)間的相關(guān)因素包括性別、年齡以及是否患有高血壓，結(jié)果表明50歲以下未患高血壓的男性患者更早自愈。

此外，不同類型的BPPV其發(fā)病機(jī)制不同，其自愈性也有差異[13]。Moon,Sekine等[14，15]報(bào)道水平半規(guī)管BPPV比其他類型的BPPV具有更高的自愈率,分析其原因考慮是水平半規(guī)管內(nèi)自由漂浮的耳石碎片因頭部自然運(yùn)動(dòng)易自行復(fù)位。Imai等[16-18]研究表明后半規(guī)管BPPV的自愈時(shí)間為39±47d，水平半規(guī)管BPPV的自愈時(shí)間為16±19d，水平半規(guī)管BPPV患者的自愈時(shí)間比后半規(guī)管BPPV患者更短，而進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)水平離地型眼震B(yǎng)PPV的自愈時(shí)間為13d，比水平向地型眼震B(yǎng)PPV的自愈時(shí)間更短。不同類型的BPPV自愈時(shí)間存在差異，考慮可能與耳石類型（游離耳石或粘附耳石）、受累半規(guī)管的解剖位置及耳石器官病變的程度相關(guān)。

BPPV雖有自限性，但有相當(dāng)比例的患者在治愈后復(fù)發(fā)。最近的國(guó)外一項(xiàng)大宗病例長(zhǎng)期隨訪研究顯示，大多數(shù)BPPV復(fù)發(fā)發(fā)生于BPPV愈后1年之內(nèi)，特別是首次發(fā)作后6個(gè)月內(nèi)[19]。而本研究中我們觀察到自愈組的復(fù)發(fā)率較典型BPPV組明顯增加，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，筆者懷疑自愈組的患者因未經(jīng)復(fù)位治療，可能游離的耳石溶解不完全或者重新移位至其他半規(guī)管所致，但復(fù)發(fā)之前患者已對(duì)其產(chǎn)生習(xí)服和適應(yīng)，達(dá)到臨床治愈。另外，本研究中BPPV自愈組的病程較非自愈組長(zhǎng)，或因自愈組患者就診時(shí)病程已相對(duì)較長(zhǎng)、發(fā)作時(shí)未及時(shí)就醫(yī)相關(guān)，從而也說(shuō)明手法復(fù)位可以縮短患者的自然病程、加速患者康復(fù)，是臨床上最直接有效的治療手段。

4 自愈型BPPV的鑒別

關(guān)于臨床診治，對(duì)于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的BPPV，因其癥狀典型且可通過位置試驗(yàn)確診，故不難診斷和治療，但對(duì)于那些以位置性眩暈為主訴但位置試驗(yàn)陰性的患者，我們需考慮到有自愈型BPPV的可能，從而避免過多不必要且昂貴的輔助檢查，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需注意鑒別以發(fā)作性短暫性眩暈為臨床表現(xiàn)的前庭陣發(fā)癥、前庭性偏頭痛等疾病。前庭陣發(fā)癥被認(rèn)為是血管神經(jīng)交互壓迫引起，臨床表現(xiàn)為前庭蝸神經(jīng)受到刺激而誘發(fā)的頭暈、失衡、不穩(wěn)等癥狀，其發(fā)作頻率可逐漸增多，每月數(shù)次或每日數(shù)次，甚至可達(dá)每日百次以上，與體位改變無(wú)關(guān)，部分患者M(jìn)RI可見血管神經(jīng)異常，該病不能自愈，抗癲癇藥物如卡馬西平可控制減少其發(fā)作。而自愈型BPPV一般在發(fā)病初期便可有自愈的表現(xiàn)。另外，與BPPV不同的是，前庭性偏頭痛的眩暈發(fā)作往往持續(xù)時(shí)間短，易復(fù)發(fā)，常伴有偏頭痛的病史或表現(xiàn)，發(fā)病年齡偏年輕化。

近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)前庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛關(guān)注，目前對(duì)BPPV 的診斷和治療雖已相對(duì)成熟，但國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)仍在不斷探索中，對(duì)于不典型BPPV的診治仍存在困惑。本文對(duì)BPPV自愈患者的臨床特征進(jìn)行了對(duì)比分析，但影響B(tài)PPV自愈性的相關(guān)因素包括發(fā)病類型、年齡、性別、伴隨疾病等，還需要大樣本的進(jìn)一步觀察研究和相關(guān)性分析，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，盡可能減少不必要的醫(yī)療支出，最大程度預(yù)防BPPV的發(fā)生，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。