徐敏 懷德 單奔

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一組發(fā)病原因不明的睡眠呼吸疾病，可因反復(fù)發(fā)作夜間低氧和高碳酸血癥而引起冠心病、糖尿病及心腦血管等并發(fā)癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞及血流動(dòng)力學(xué)改變是該疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。近年血管重構(gòu)與疾病發(fā)展關(guān)系是相關(guān)疾病分子生物學(xué)與影像學(xué)研究熱點(diǎn)[1-3]，文獻(xiàn)鮮見OSAHS患者冠狀動(dòng)脈血管重構(gòu)相關(guān)的研究。筆者通過OSAHS伴冠心病患者行冠狀動(dòng)脈CTA血管造影術(shù)（coronary CT angiography,CCTA）高分辨成像分析，探討OSAHS伴冠心病患者冠狀動(dòng)脈不同重構(gòu)模式變化特點(diǎn)與疾病關(guān)系，以指導(dǎo)臨床合理進(jìn)行干預(yù)。

資料與方法

1 臨床資料

回顧分析2014年2月～2019年10月我院收治的40例OSAHS伴冠心病患者資料，臨床表現(xiàn)胸痛或心絞痛等心肌缺血癥狀。所有患者均行320排CT容積掃描CCTA高分辨成像檢查，無碘對(duì)比劑過敏和腎功能不全等禁忌癥。均在接受掃描前簽署知情同意。

2 方法

2.1 采用東芝Aquilion One 320排容積CT掃描儀進(jìn)行檢查，嚴(yán)格遵從冠脈成像檢查全程質(zhì)控，檢查前測(cè)量心率、血壓。安靜狀態(tài)下心率＞75 bpm者，舌下含服倍他樂克（國藥準(zhǔn)字H32025391）。心率＜65 bpm時(shí)，曝光窗設(shè)定為65%～85%R-R間期，1個(gè)心動(dòng)周期掃描；心率≥65 bpm時(shí)，曝光窗設(shè)定為30%～50%R-R間期，2～3個(gè)心動(dòng)周期掃描。

患者取仰臥位連心電監(jiān)測(cè)儀，肘靜脈留置18G套針，采用雙通道高壓注射器，非離子型碘對(duì)比劑碘海醇（國藥準(zhǔn)字H20000599，350mgI/ml），根據(jù)0.6 ml/kg總劑量，4.5～5.0ml/s的速度注射造影劑，注射完畢后使用30ml生理鹽水沖洗。掃描氣管隆突至橫膈水平，采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)模式將監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于左心室腔，閾值200HU。根據(jù)受檢者體重指數(shù)（BMI）給 予 對(duì) 應(yīng) 管 電 壓，BMI≤25kg/m2：80kv；25kg/m2＜BMI≤28kg/m2：100kv；BMI＞28kg/m2：120kv。

2.2 圖像后處理及分析

將數(shù)據(jù)傳輸至工作站（vitra2.0）進(jìn)行后處理，選取最佳期像進(jìn)行圖像重建（對(duì)左冠狀動(dòng)脈前降支行最大密度投影MIP、容積再現(xiàn)VR、多平面重組MPR）。

2.3 圖像質(zhì)量評(píng)估采用3級(jí)分層

一級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)顯示極好，圖像質(zhì)量優(yōu)秀，未見明顯偽影；二級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)顯示一般，有少許偽影，可滿足臨床診斷；三級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)顯示欠完整，解剖細(xì)節(jié)模糊欠清晰，無法觀察管腔內(nèi)情況，圖像質(zhì)量差，無法獲取有用信息。關(guān)于斑塊形態(tài)及成分特征，參照頸動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)進(jìn)行分析[4]。將重建圖像放大400%選取手動(dòng)勾畫血管外輪廓及管腔內(nèi)輪廓，測(cè)出相應(yīng)血管面積（vessel area,VA）及管腔面積（lumen area,LA）。病灶VA、LA采用管腔最狹窄處（maximal lumen narrowing,MLN）的橫斷面進(jìn)行測(cè)量；參照處（reference）的VA、LA于病灶近端及遠(yuǎn)端無斑塊處進(jìn)行，取其均值。最小管腔面積（minimal lumen area,MLA）：每段血管橫斷截面最小面積。管壁面積（wall area,WA）=VA-LA；斑塊面積（PA）=WAMLNWAreferenc；狹窄率=（1-LA/LA）100%；重構(gòu)指數(shù)（remodeling index,RI）=VAMLN/VAreferenc。RI≥1.05為正性重構(gòu)（positive remodeling,PR），RI＜1.05為負(fù)性重構(gòu)（negative remodeling,NR）。兩名高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的CT醫(yī)師采用盲法閱片，分析圖像質(zhì)量及斑塊特征，如產(chǎn)生分歧則以協(xié)商后所達(dá)成意見為準(zhǔn)。血管及斑塊量化指標(biāo)由一名高年資CT醫(yī)師一個(gè)月內(nèi)測(cè)2次取其平均值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1 臨床資料及圖像

40例中患者平均年齡33～75歲，中位數(shù)平均54歲。PR組25例，男17例，女8例，平均年齡（54±9）歲；NR組15例，男8例，女7例，平均年齡（54±10）歲。所獲圖像清晰，MPR多角度觀察正常血管及病變血管的形態(tài)學(xué)改變（圖1）。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。吸煙、酗酒等臨床危險(xiǎn)因素，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，及血脂指標(biāo)的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 PR與NR組臨床資料分析

2 血管及斑塊量化指標(biāo)比較

PR組管壁面積最狹窄處高于NR組WAMLN：分別為10.2±2.3mm2，9.1±1.7mm2，P＜0.05；PR組斑塊面積高于NR組：6.5±2.1mm2，4.1±1.2mm2，P＜0.05；PR組斑塊最大厚度高于NR組：4.94±1.4，3.12±1.1，P＜0.05；PR組 重 構(gòu) 指 數(shù) 高 于NR組：1.13±0.1，0.8±0.1，P＜0.05。兩組間參照處及病灶最狹窄處的VA、LA及管腔狹窄率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 PR組與NR組各量化指標(biāo)和斑塊特點(diǎn)比較（±s）

表2 PR組與NR組各量化指標(biāo)和斑塊特點(diǎn)比較（±s）

指標(biāo) PR組（例=25）NR組（例=15）LAreferenc（mm2） 9.6±2.2 9.4±2.1 P值P＞0.05 VAreferenc（mm2） 14.6±2.4 14.8±2.8 P＞0.05 LAMLN（mm2） 5.5±2.0 5.3±1.8 P＞0.05 VAMLN（mm2） 16.1±2.4 14.8±2.8 P＞0.05 WAMLN（mm2） 10.2±2.3 9.1±1.7 P＜0.05 PA（mm2） 6.5±2.1 4.1±1.2 P＜0.05 RI 1.13±0.1 0.8±0.1 P＜0.05狹窄率（%） 38±15 40±15 P＞0.05斑塊最大厚度（mm2） 4.94±1.4 3.12±1.1 P＜0.05斑塊表面毛糙 11 6 P＜0.05稍低密度軟斑灶（例） 12 6 P＜0.05混雜密度軟斑灶（例） 5 3 P＞0.05

3 病變血管斑塊特點(diǎn)分析

斑塊內(nèi)層密度提示脂肪核，外層密度提示纖維帽（見圖1）。表面毛糙的斑塊PR組的比率（11/25）較NR組（6/15）高（P＜0.05）。稍低密度軟斑病例在PR組（12/25）所占比率高于NR組（6/15）（P＜0.05），PR組斑塊最大厚度高于NR組（P＜0.05），混雜密度軟斑病例在PR組與NR組所占比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5/25比3/15，P>0.05），見表2。

圖1 冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)改變

討論

OSAHS伴冠心病患者其冠狀動(dòng)脈血管重構(gòu)是引起心血管疾病、循環(huán)功能紊亂的重要病理機(jī)制之一，其重構(gòu)的因素尚不明了[12]。諸多研究[5，6]表明冠狀動(dòng)脈易損血管、不良斑塊，即（稍）低密度軟斑塊，易導(dǎo)致高血壓、糖尿病、冠心病及心梗等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加，重新認(rèn)識(shí)血管壁的功能、結(jié)構(gòu)在OSAHS伴冠心病患者中顯得尤為重要。本研究通過無創(chuàng)影像技術(shù)冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)血管進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，直接觀察斑塊形態(tài)、結(jié)構(gòu)及衍生的動(dòng)向，幫助我們讀到易損血管、斑塊的特征并評(píng)估判斷其風(fēng)險(xiǎn)。

OSAHS冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是引起冠心病常見因素之一[13]，從血管壁脂肪沉積開始至斑塊形成到最后血管閉塞，揭示了病變病理發(fā)展過程。Fok PW[7]提出血管重構(gòu)定義即動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷和總血管面積之間存在比例關(guān)系。本研究PR組重構(gòu)指數(shù)、血管壁最小管腔面積、斑塊面積及斑塊厚度高于NR組，可能因PR組患者動(dòng)脈血壓升高前降支管壁厚度與腔徑比值變化，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流加快管壁剪切力增大，細(xì)胞增殖肥大或非細(xì)胞成分重構(gòu)等因素，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變重構(gòu)指數(shù)增大。也可能因血管損傷斑塊細(xì)胞釋放某些酶使深血管壁組織分解，促進(jìn)管壁脂質(zhì)沉積軟斑形成，斑塊面積、厚度增大。還可能因血栓形成、血管細(xì)胞增殖、遷徙、死亡、降解引起血管壁最小管腔面積改變。PR組代償期周圍血管阻力增大，血管反應(yīng)性強(qiáng)，可能存在代償性擴(kuò)張，血管內(nèi)徑和外徑均增大，從而保障血流正常，防止管腔狹窄。失代償期細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)數(shù)量增加，細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心脂核外形成包膜，斑塊厚度增加，如破裂的斑塊吸引血小板聚集，則可阻塞血管導(dǎo)致血管狹窄。與以往學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果相符[8，9]。既往報(bào)道示年齡大于65歲冠心病患者因彈性纖維等因素變化正性重構(gòu)比例較高[10]，本研究兩組病例數(shù)較為接近，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

本研究PR組斑塊毛糙、低密度軟斑比率明顯高于NR組，提示PR組多見新形成不穩(wěn)定軟斑患者，進(jìn)一步說明冠狀動(dòng)脈重構(gòu)方式、斑塊特點(diǎn)與疾病發(fā)生可能存在密切關(guān)系，易損血管、斑塊使冠狀動(dòng)脈與心肌耗氧之間嚴(yán)重失衡可引起不良事件發(fā)生。根據(jù)以往頸動(dòng)脈斑塊成分研究[11]，CT值60～90 HU高密度影說明斑塊出血或纖維帽形成。斑塊內(nèi)層密度提示脂肪核，外層密度提示纖維帽，點(diǎn)樣稍高密度提示出血可能，與本研究結(jié)果吻合。有學(xué)者[12]研究斑塊出血可致斑塊向外生長，具有大脂質(zhì)核心及巨噬細(xì)胞浸潤的鈣化沉積更容易生長，以往研究如超聲、螺旋CT示正性重構(gòu)機(jī)構(gòu)力學(xué)不穩(wěn)定，可因纖維脂肪區(qū)，薄纖維帽發(fā)生率高導(dǎo)致應(yīng)力不穩(wěn)所致。以后將加大樣本量進(jìn)一步探究血管重構(gòu)與斑塊出血相關(guān)性研究。

綜上所述，本研究初步分析了OSAHS伴冠心病患者的冠狀動(dòng)脈的血管重構(gòu)特點(diǎn)以及不同重構(gòu)方式下血管和斑塊特征，可能反映斑塊擁有更高風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)師投入更多的關(guān)注。以后將結(jié)合臨床病史及治療方案，運(yùn)用先進(jìn)設(shè)備及圖像后處理技術(shù)結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)特征、功能方面及病理進(jìn)行前瞻性、更深層次研究；在下一步研究中結(jié)合大數(shù)據(jù)加大樣本量，為臨床精準(zhǔn)治療及治愈提供有力影像資料證據(jù)。