王德清 陸文敏 肖鋒 徐瑩 李霞 顧曉峰

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，95%以上為鱗狀細胞癌，男性發(fā)病率遠多于女性（分別為每10萬人中5.8例和每10萬人中1.2例）。在美國，每年大約有13430例喉癌新病例被確診，約有3620例患者死于喉癌。近40年來喉癌的發(fā)病率在逐漸下降，隨著外科技術及術后放化療相結合的綜合治療策略的不斷優(yōu)化，喉癌患者的5年生存率從2017年的63%上升到2021年的73%[1，27]。近年來，通過尋找一些與腫瘤發(fā)病密切相關的臨床標記物來對腫瘤患者的預后進行評估成為研究的熱點。其中，增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen,PCNA）作為一種腫瘤標記物被越來越多的研究證明在喉癌、下咽癌、鼻咽癌、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤等腫瘤組織中存在過度表達[2]。本研究通過全面檢索納入PCNA與喉鱗癌發(fā)病及臨床病理特征相關的文獻，應用Meta分析的手段進一步明確PCNA與喉鱗癌發(fā)病及臨床預后的相關性。

1 文獻檢索策略

資料與方法

全面系統(tǒng)的檢索Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane Library、維普、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫上發(fā)表的增殖細胞核抗原與喉鱗狀細胞癌的發(fā)病及預后相關的研究，檢索關鍵詞為“喉鱗狀細胞癌”、“增殖細胞核抗原”、“Laryngeal squamous cell carcinoma（LSCC）”、“proliferating cell nuclear antigen（PCNA）”。

2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為經(jīng)臨床手術及術后病理確診的喉癌患者，屬于病例對照研究。②PCNA檢測方式為免疫組化。③如果同一個作者存在多篇類似的文章，則選用最新的文獻。④文獻提供了較詳細的PCNA與喉鱗癌臨床病理特征相關的研究數(shù)據(jù)。排除標準：①排除非論著、動物實驗的文獻。②排除未設置對照組、檢測方法不是免疫組化的文獻。③排除非中英文文獻。④排除文獻質量差（NOS評分小于5分）、未提供所需原始數(shù)據(jù)的文獻。

3 異質性檢驗

對各研究進行異質性檢驗（采用Q檢驗及I2檢驗）。當I2＞50%或P＜0.05時，表示有較大的異質性，此時采用隨機效應模型；I2＜50%且P＞0.05時，表示異質性較小，此時采用固定效應模型。

4 統(tǒng)計學分析

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件對原始研究數(shù)據(jù)進行分析，以OR及95%CI評價PCNA與喉鱗狀細胞癌患者臨床病理特征的相關性。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1 文獻概括

參照以上的納入、排除標準，共有20篇符合標準的文獻被納入本研究[3-22]。其中16篇文獻對喉癌組和正常對照組進行比較，13篇文獻對有淋巴結轉移組和無淋巴結轉移組進行比較，12篇文獻對臨床分期III/IV組和I/II組進行比較，14篇文獻對病理分級的中低分化組和高分化組進行比較。

2 喉鱗狀細胞癌發(fā)病與PCNA的相關性

經(jīng)異質性檢驗I2=43.4%，P=0.033＜0.05，表明異質性較大，因此該研究選擇隨機效應模型。Meta分析結果顯示：Z=10.07，OR=13.22，95%CI為8.00～21.85，P＜0.0001，喉癌組PCNA的陽性率明顯高于正常對照組，表明喉鱗癌的發(fā)病與PCNA的過度表達密切相關（圖1）。

圖1 喉癌組與正常對照組PCNA陽性率對比的森林圖

3 有淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組中PCNA陽性率的對比

經(jīng)異質性檢驗I2=31.9%，P=0.128，表明異質性較小，因此該研究選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示：Z=8.25，OR=5.71，95%CI為3.77～8.64，P＜0.0001，有淋巴結轉移組PCNA的陽性率明顯高于無淋巴結轉移組，表明PCNA的過度表達與喉鱗癌的淋巴結轉移密切相關（圖2）。

圖2 淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組PCNA陽性率對比的森林圖

4 臨床分期III/IV組與I/II組中PCNA陽性率的對比

經(jīng)異質性檢驗I2=25.3%，P=0.195，表明異質性較小，因此該研究選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示：Z=8.17，OR=4.32，95%CI為3.04～6.14，P＜0.0001，III/IV組PCNA的陽性率明顯高于I/II組，表明PCNA的過度表達與喉鱗癌的預后不良密切相關（圖3）。

圖3 臨床分期III/IV組與I/II組PCNA陽性率對比的森林圖

5 中低分化組與高分化組中PCNA陽性率的對比

經(jīng)異質性檢驗I2=0%，P=0.734，表明不存在異質性，因此該研究選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示：Z=9.13，OR=5.89，95%CI為4.02～8.61，P＜0.0001，中低分化組中PCNA的陽性率明顯高于高分化組，表明PCNA的過度表達與喉鱗癌組織的惡性程度密切相關（圖4）。

圖4 中低分化組與高分化組PCNA陽性率對比的森林圖

6 敏感性分析

由于在喉癌組與對照組的研究中存在較大的異質性，因此需要對該研究進行敏感性分析，結果發(fā)現(xiàn)該研究meta分析的結論穩(wěn)定可靠（圖5）。

圖6 喉癌組與正常對照組PCNA陽性率對比的敏感性分析

討論

幾十年來，增殖細胞核抗原（PCNA）作為參與DNA復制、修復、染色質動力學和細胞周期調(diào)控的因子，提供多價相互作用，充當DNA交易的中心協(xié)調(diào)器[23，24]。PCNA能夠參與腫瘤的進展，在某些腫瘤中有高度的表達。一些研究表明PCNA在腫瘤的臨床分期和病理分級中有重要作用[25，26]。因此，我們需要進一步了解PCNA在腫瘤患者分期、分級及預后中的作用，為臨床制定有效的治療策略提供依據(jù)。

在此基礎上，本研究通過應用Meta分析的手段來進一步明確PCNA與喉鱗癌發(fā)病及臨床病理特征的相關性。Meta分析結果表明：喉鱗癌組中PCNA的陽性率明顯高于正常對照組（Z=10.07，OR=13.22，95%CI為8.00～21.85，P＜0.0001）；有淋巴結轉移組中的PCNA陽性率明顯高于無淋巴結轉移組（Z=8.25，OR=5.71，95%CI為3.77～8.64，P＜0.0001）；臨床分期中，III/IV組的PCNA陽性率明顯高于I/II組（Z=8.17，OR=4.32，95%CI為3.04～6.14，P＜0.0001）；病理分級中，中低分化組的PCNA陽性率明顯高于高分化組（Z=9.13，OR=5.89，95%CI為4.02～8.61，P＜0.0001）。以上結果均表明PCNA的過度表達在喉鱗狀細胞癌的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，且與喉癌患者的預后密切相關，PCNA的表達越高，預后越差，在一定程度上為喉鱗狀細胞癌患者的臨床治療及預后的評估提供了循證醫(yī)學證據(jù)。同時，我們對在異質性檢驗中存在較大異質性的研究進行了敏感性分析，分析發(fā)現(xiàn)代表各個納入文獻的圈均在兩條邊線以內(nèi)，這表明Meta分析的結論穩(wěn)定可靠。

同樣的，本研究也存在一定的局限性：納入文獻均為回顧性研究，質量沒有前瞻性研究高，某些研究的樣本量較小，文獻質量不高。研究過程中只是納入了相應組別的數(shù)據(jù)，而并未將人口及地域差異考慮在內(nèi)，某種程度上可能會導致偏倚的產(chǎn)生。在設置正常對照組時，某些研究將喉癌旁組織作為對照組，而另一部分研究則將喉正常黏膜作為對照組，其對照基線并不一致。同時，本研究還受制于語言的限制，可能導致納入的文獻不全。總之，在未來我們還需要進行更多高質量多病例多中心的研究來證實本Meta分析的結論。