羅樂 孫書臣 孫瑤

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)（100029）

2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科（北京）

1 臨床資料

患者男，43歲，就診主訴鼻涕后流、咽喉干澀疼痛，伴枕部、前額脹痛1年半，加重4個月?；颊?年半前飲酒后出現(xiàn)鼻涕后流，自覺堆積于枕部、后鼻與咽部，咽喉干澀疼痛，咳嗽，頻繁清嗓，鼻堵，枕部、前額悶脹疼痛，時有鼻腔腫痛、耳悶、眼癢癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，鼻內(nèi)鏡檢查示：雙鼻腔黏膜充血，左鼻腔較狹窄。鼻咽部黏膜光滑，雙側(cè)咽隱窩較對稱，左側(cè)圓枕較右側(cè)肥厚，舌根淋巴組織輕度增生，雙側(cè)扁桃體肥大。喉黏膜充血，雙聲帶游離緣內(nèi)側(cè)呈溝樣結(jié)構(gòu)，外展正常，閉合不良。診斷為慢性鼻炎，鼻竇炎，咽喉炎。經(jīng)魚肝油滴鼻液、歐龍馬滴劑治療后癥狀稍減輕。后癥狀多次反復(fù)，于多處醫(yī)院就診，經(jīng)羅紅霉素片、布地奈德鼻噴劑、糠酸莫米松鼻噴劑及通竅鼻炎等中成藥治療后療效欠佳?；颊?月前工作勞累后鼻涕后流增多，鼻腔腫痛加重，于北京某醫(yī)院就診，行鼻內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)鼻腔通暢，黏膜略紅，鼻咽部黏膜光滑未見腫物，雙側(cè)下鼻甲大，會厭無紅腫，抬舉可，雙披裂紅，輕度腫脹。鼻咽MRI示：①鼻咽右側(cè)壁局部略腫脹；②雙側(cè)篩竇炎；③雙側(cè)中、下鼻甲肥厚。過敏原篩查示：塵螨（++）。診斷為：①變應(yīng)性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。經(jīng)抗過敏、霧化治療后患者無明顯好轉(zhuǎn)，遂于我科門診就診。我科經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)下鼻甲大，黏膜充血肥厚，鼻腔通暢，未見新生物。鼻咽頂可見一長度10mm裂口，上覆透明黏液性分泌物，黏膜腫脹充血（圖1，2）?；颊邿o特殊疾病史及家族史，全身系統(tǒng)檢查無異常。舌紅苔薄黃，脈浮弦。診斷：咽囊炎。中醫(yī)診斷：鼻淵，肺經(jīng)風(fēng)熱證。治以疏風(fēng)清熱，處方：魚腥草10 g，敗醬草10 g，當(dāng)歸尾6 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，白芷10 g，甘草6 g，陳皮9 g，辛夷10 g，百合10 g，藁本10 g，西青果6 g，牡丹皮9 g。14劑，水煎服，煎好后將面部置于藥鍋上方15 cm處，蒸汽熏鼻5～10 min，待藥涼后服下。藥液1劑/d溫服，并囑患者忌食辛辣油膩食物，忌吸煙飲酒，保證充足睡眠。上方加減治療2個月，患者述鼻涕后流癥狀明顯減輕，咳嗽、咽干、頭面疼痛等癥狀基本緩解。

圖1 鼻咽頂部可見一長度10mm裂口，周圍覆有透明黏液性分泌物

圖2 鼻咽部黏膜紅腫，覆有大量透明黏液性分泌物

2 討論

咽囊炎，又稱為鼻咽囊腫（Tornwaldt囊腫），是一種相對罕見的鼻咽部疾病。咽囊起源于胚胎組織和椎骨之間的界面。在大約3%～4%的胚胎中，鼻咽部存在一個內(nèi)陷連接，連接咽上皮和脊索的殘余部分。這個潛在空間允許形成鼻咽囊的呼吸上皮細(xì)胞遷移。因此，病變位于鼻咽后壁的中部，并延伸到枕骨結(jié)節(jié)，其分泌物引流到鼻咽部。鼻咽囊腫發(fā)病率目前尚無準(zhǔn)確報道。Mayer于1840年在尸檢標(biāo)本中首次注意到這一點(diǎn)[1]，并在1885年被Tornwaldt確定為一種病理實(shí)體[2]。Huber后來描述了在妊娠第6周不規(guī)則脊索退化是如何導(dǎo)致其形成的[3]。Tornwaldt囊腫在所有年齡組均可見到，其發(fā)病率高峰為15～30歲，沒有性別優(yōu)勢，主要分為結(jié)痂型囊腫和囊狀囊腫。結(jié)痂型有規(guī)律地自發(fā)排入鼻咽，而囊腫型由于引流通道完全堵塞而不引流。病因可能是機(jī)械性阻塞、炎癥或咽囊膿腫[4]。腺樣體切除術(shù)被認(rèn)為是超過75%病例的病因[5]。多數(shù)囊腫很小，直徑小于1cm，是偶然發(fā)現(xiàn)的。Tornwaldt囊腫可能完全無癥狀，也可能有多種表現(xiàn)。有些較大，會導(dǎo)致鼻塞、打鼾、口臭、清咽、咽鼓管功能障礙和耳朵發(fā)脹的感覺。當(dāng)囊腫發(fā)炎或感染時，液體可能在囊腫內(nèi)積聚，導(dǎo)致枕部頭痛、咽痛、惡心、咳嗽、帶有難聞味道的化膿性鼻后滴漏和嗅覺變化的癥狀,亦可有耳鳴、耳內(nèi)脹悶感、發(fā)熱等。

考慮到該病無特異性的臨床表現(xiàn)特征，故咽囊炎或鼻咽囊腫的診斷通常需要鼻內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)確定。通過進(jìn)行（0°～30°）鼻內(nèi)鏡檢查是一種簡單而快速的操作。鼻咽檢查顯示一個被光滑黏膜覆蓋的包裹良好的病變，通常位于鼻咽上隱窩的后中線。在鼻內(nèi)鏡下可見鼻咽頂后壁的咽囊及中線的囊口,或見表面光滑的囊腫,擠壓常有分泌物流出，在咽囊底部可見到膿性分泌物及局部炎性生長組織。雖然鼻內(nèi)鏡可以清晰直觀的觀察到咽囊的局部外觀，但是囊腫內(nèi)的情況及與毗鄰組織間的關(guān)系還需要計算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）輔助鑒定。CT顯示鼻咽后壁有一個界限清楚的中線低密度囊腫。增強(qiáng)掃描時，囊腫邊緣可能增強(qiáng)，但囊腫本身仍保持低衰減。MRI現(xiàn)在被認(rèn)為是診斷Tornwaldt囊腫的最佳影像學(xué)研究，因?yàn)槠浒l(fā)現(xiàn)具有高度的特征性[6]：它可能在T1和T2加權(quán)序列上都有高信號，主要可能是因?yàn)槟夷[含有高濃度的蛋白質(zhì)，或先前出血的血液產(chǎn)物，或兩者都有[7，9]。對比后研究通常顯示鼻咽黏膜的周邊增強(qiáng)[6]。

無癥狀囊腫，這可能是在CT或MRI上偶然發(fā)現(xiàn)的，不需要治療。當(dāng)病變較大，有癥狀，或接近咽鼓管環(huán)面時，造袋（口）術(shù)常是治療選擇。對于小病變，建議采用鼻內(nèi)入路，但對于大病變，使用70°內(nèi)鏡的經(jīng)口后入路是選擇的方法。咽囊炎的治療既往多采用化學(xué)藥物腐蝕、鼻咽鉆膜刮除、活檢鉗鉗破囊壁及手術(shù)切除等方法,前三種方法因其療效不理想,現(xiàn)多被電凝、激光、冷凍及微波治療所取代。手術(shù)徑路主要有經(jīng)口、經(jīng)腭和經(jīng)鼻3種方式[10]。對于非插管全身麻醉的患兒或同時伴有鼻竇、鼻腔或鼻咽部其他疾病咽囊炎患者，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融是較好的治療選擇，該方法不僅能充分暴露手術(shù)咽囊區(qū)，也能使得手術(shù)視野清晰、亮度高，術(shù)后及術(shù)中微量或無出血，手術(shù)時間短，又能徹底清除病灶[11]。

臨床上本病應(yīng)與慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體殘留、腺樣體潴留囊腫、Rathke囊腫及腦膜腦膨出等疾病相鑒別；此外，還應(yīng)注意除外鼻咽部惡性腫瘤。而鼻內(nèi)鏡、鼻咽部CT或MRI結(jié)合組織學(xué)檢查是與這些疾病相鑒別的基礎(chǔ)。如慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡檢查可見來源于鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血水腫或有息肉。鼻竇CT掃描可顯示竇口鼻道復(fù)合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變。從癥狀來看，慢性鼻-鼻竇炎患者往往除了鼻涕增多、黏性或黏膿性鼻涕或血涕、鼻塞、頭面部疼痛等癥狀外，還有嗅覺障礙（嗅覺減退、失嗅或惡嗅覺）的典型臨床表現(xiàn)，而咽囊炎患者在嗅覺上往往無障礙表現(xiàn)。慢性鼻-鼻竇炎是引發(fā)鼻后滴漏的主要病因，咽囊炎雖可引發(fā)鼻后滴漏，但分泌物不會流入鼻道出現(xiàn)黏膿性鼻涕等臨床特征即可輔助鑒別診斷。需要注意的是，雖然枕部頭痛很少作為咽囊炎的單一癥狀出現(xiàn)，但當(dāng)患者表現(xiàn)為單一的枕部頭痛時，患者癥狀也可能被錯誤地認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征兆，從而導(dǎo)致耗時的診斷檢查，延遲正確診斷的建立。

本例患者在外院就診行鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)咽囊炎,根據(jù)臨床癥狀診斷為臨床常見的慢性鼻-鼻竇炎，在初期相應(yīng)藥物治療后癥狀有好轉(zhuǎn),似乎證明初期的診斷和治療沒有問題,但此后鼻涕后流、枕部頭痛等癥狀反復(fù)發(fā)作,即使使用相應(yīng)藥物治療后癥狀與之前沒有太大的變化。反復(fù)的就診及治療，相應(yīng)醫(yī)師的診療思維似乎局限在鼻部，這是誤診的主要原因，再加上咽囊炎為耳鼻咽喉科較少見疾病、該病發(fā)病部位較隱蔽，慢性鼻-鼻竇炎與咽囊炎均會導(dǎo)致鼻后滴漏，而臨床醫(yī)師缺乏對本病的典型臨床特征的深刻認(rèn)識等原因，造成患者未能得到及時正確診斷及相應(yīng)治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)治療咽囊炎是避免復(fù)發(fā)的解決辦法，但臨床中相當(dāng)一部分患者會選擇保守治療。鼻淵是耳鼻喉科常見、多發(fā)病之一。鼻淵病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論》明確記載了鼻淵的定義和病機(jī)：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！北菧Y的發(fā)生，實(shí)證多因外邪侵襲，引起肺、脾胃、膽之病變而發(fā)病，虛癥多因肺、脾臟氣虛損，邪氣久羈，滯留鼻竅，致病情纏綿難愈。孫書臣教授根據(jù)30多年中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出多種中藥含有揮發(fā)油成分，且疏風(fēng)散寒，芳香通竅[12]。在辨明八綱及病因病機(jī)的前提下，對中藥劑型進(jìn)行創(chuàng)新，具體用藥方法是使患者將煎好的中藥蒸汽熏鼻后再進(jìn)行口服，藥物隨著呼吸運(yùn)動與黏膜接觸，改變鼻腔微生態(tài)環(huán)境從而改變病毒生存環(huán)境起到殺毒的作用。因鼻黏膜表面附著數(shù)以億計的微小絨毛，此方法增加了藥物吸收的有效面積，且雙管齊下使得藥物能直接作用于病變部位，縮短治療周期。正如吳師機(jī)在《理論駢文》中有云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，及內(nèi)治之藥，所異者法爾?！?/p>