胡曉宇, 趙玉紅, 蔡浦玉, 陳 戈, 吳銀根

(1. 上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科, 上海, 200051;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肺病科, 上海, 200032)

感染后咳嗽(PIC)又稱感冒后咳嗽，是指病毒、細(xì)菌等致病微生物導(dǎo)致的呼吸道感染，以病毒性原因居多，咽喉、氣管均可成為引起咳嗽的病變部位，即使給予有效的抗感染治療，仍有部分患者咳嗽遷延不愈，屬于中醫(yī)學(xué)久咳的范疇[1]。多數(shù)患者病程在8周以內(nèi)，少數(shù)患者可達(dá)更長時間，故病情易遷延不愈，臨床治療難度增加。PIC的機(jī)制主要有過敏、支氣管平滑肌收縮、胃食管反流、服用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(降壓藥物)等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥等治療，但存在停藥后易反復(fù)、不良反應(yīng)多等問題。上海市龍華醫(yī)院吳銀根教授擅長應(yīng)用溫陽抗寒湯治療寒性原因引起的咳喘疾病[2], 近年來在治療風(fēng)寒犯肺型PIC方面效驗頗多，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月收治的110例PIC患者為研究對象，均來自門診部，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒犯肺型，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。觀察組55例，男27例，女28例; 年齡(51.58±13.44)歲，病程(17.69±3.65) d。對照組55例，男24例，31例; 年齡(54.80±15.97)歲; 病程(18.71±3.29) d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，充分告知患者或家屬相關(guān)研究情況，征得同意后簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 參照2015版《咳嗽的診斷與治療指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn): 上呼吸道感染急性期后，仍有刺激性干咳，痰少白黏，病程3～8周者; 血常規(guī)正常范圍，胸片或胸部CT均無異常者[4]; 肺功能正常，氣道激發(fā)試驗陰性者; 血清總IgE正常; 排除其他原因?qū)е碌目人哉?。?以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》作為參考[5]。風(fēng)寒犯肺型: ① 主要癥狀包括惡寒咳喘、肢冷倦怠、痰白多泡。② 次要癥狀包括鼻塞涕清、咽癢，無干渴欲飲，無發(fā)熱或偶有低熱，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈浮或浮緊。③年齡18～80歲，性別不限。④ 自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并急性扁桃體炎、慢性咽炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、氣胸、肺癌等呼吸道疾病者; ② 合并其他系統(tǒng)重要器官的原發(fā)性疾病者及精神病患者; ③ 處于妊娠期、哺乳期患者; ④ 服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者; ⑤ 已接受其他有關(guān)治療者，或可能影響療效觀察?；颊呔邆渖鲜鋈我?項即可被排除。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床試驗過程中發(fā)現(xiàn)患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn); ② 未按時服藥者; ③ 未經(jīng)允許服用其他止咳藥物者; ④ 自然脫落且無法判定療效及安全性的患者。

1.2 方法

對照組采用復(fù)方甲氧那明膠囊(諾兒彤，上海上藥集團(tuán)信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980260)治療, 2粒/次, 3次/d, 療程14 d; 鹽酸氨溴索片劑(津潤，山東裕欣藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163194), 30 mg/次, 3次/d, 療程14 d。

在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組加用溫陽抗寒湯。處方組成: 麻黃10 g, 附子10 g, 細(xì)辛3 g, 桃仁10 g, 虎耳草30 g, 黃芩10 g。由上海萬仕成藥業(yè)有限公司制成水煎劑，濃縮成袋，每袋200 mL, 口服2次/d, 療程為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者治療前后白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平，檢測試劑盒及生化儀器購自德國SIEMENS公司，采用化學(xué)發(fā)光法檢測; 采用手工ELISA-AB法檢測血腫瘤壞死因子(TNF)水平[6], 檢測試劑盒及生化儀器購自德國SIEMENS公司; 采用透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，檢測試劑盒及蛋白免疫分析儀購自芬蘭Orion QuikRead Go公司。② 參考《咳嗽的診斷與治療指南》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽癥狀積分可分為日間積分、夜間積分，均按照無、輕、中、重不同程度賦予0、1、2、3分，可根據(jù)積分變化情況判斷咳嗽的頻率、強(qiáng)度以及生活質(zhì)量受影響的程度，積分?jǐn)?shù)值越大表明咳嗽程度越重。③ 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者咳嗽程度，評分越高表明咳嗽程度越重。④ 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，對咳嗽、咯痰、氣短、畏寒、乏力采用尼莫地平積分法進(jìn)行評分，按照無、輕、中、重程度分別計0、2、4、6分。⑤ 根據(jù)中醫(yī)證候積分的變化情況評價臨床療效，分為控制、顯效、有效、無效。控制為療效指數(shù)≥95%, 顯效為70%～<95%, 有效為30%～<70%, 無效為<30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為92.73%, 高于對照組的83.64%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組臨床癥狀改善情況比較

觀察組咳嗽、咯痰、畏寒、乏力癥狀消失例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床癥狀改善情況比較 例

2.3 2組治療前后咳嗽積分比較

治療后, 2組日間、夜間咳嗽積分及咳嗽總分均較治療前降低，且觀察組日間、夜間咳嗽積分及咳嗽總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后咳嗽積分比較 分

2.4 2組治療前后血清CRP、IL-6、IL-8、TNF水平比較

治療后, 2組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均低于治療前，且觀察組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CRP、IL-6、IL-8、TNF水平比較

2.5 2組治療前后VAS評分和中醫(yī)證候積分比較

治療后，2組VAS評分和中醫(yī)證候積分均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后VAS評分和中醫(yī)證候積分比較 分

2.6 2組不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為 10.91%, 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.73%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

咳嗽是一種對人體起到保護(hù)作用的機(jī)體防御性神經(jīng)反射[7], 呼吸道疾病中以咳嗽癥狀多見，部分疾病咳嗽消失的時間比較晚，甚至遷延不愈,PIC便是其中之一。受寒是PIC的常見誘因，吳峰妹等[8]研究認(rèn)為, PIC以風(fēng)寒型居多，風(fēng)寒襲肺型占總病例的69.7%。氣道上皮損傷、氣道高反應(yīng)性、神經(jīng)因素等與PIC密切相關(guān)[9], 在感染性咳嗽病程中, IL-8有放大炎癥反應(yīng)的作用，趨化機(jī)體中性粒細(xì)胞移行至炎癥部位[10]。羅煒等[11]發(fā)現(xiàn)，PIC氣道炎癥顯著，治療后血液、痰液中IL-8水平顯著降低。TNF-α是另一種參與炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)IL-8的產(chǎn)生，馬士榮等[12]采用穴位敷貼聯(lián)合中藥湯劑治療PIC患者，治療后TNF-α水平顯著下降。陳皓等[13]發(fā)現(xiàn)服用麻黃附子細(xì)辛湯的PIC患者的CRP較治療前顯著降低，提示炎癥因子與PIC存在關(guān)聯(lián)。

溫陽抗寒湯又稱咳喘六味合劑，是上海市名中醫(yī)龍華醫(yī)院終身教授吳銀根所創(chuàng)，受《傷寒論》中麻黃湯啟發(fā)，組方包括麻黃、附子、細(xì)辛、桃仁、虎耳草、黃芩。方中麻黃宣肺散寒，止咳平喘，附子溫腎助陽，散寒止痛，共為君藥; 細(xì)辛溫肺化飲[14], 桃仁祛痰化瘀，共為臣藥; 虎耳草、黃芩苦寒，既可清肺化痰，又可制約麻黃、細(xì)辛、附子之大辛大燥，故為佐藥。全方寒溫并用，以溫為主，宣肅并用，平復(fù)氣機(jī)。麻黃中的麻黃堿及麻黃水提取物有止咳功效; 附子可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫能力，有助于改善氣道的變態(tài)反應(yīng)[15]; 麻黃及附子可以降低患者體內(nèi)脂氧酶的實際活性，降低中性粒細(xì)胞所產(chǎn)生的相應(yīng)活性物質(zhì)[16]; 細(xì)辛中的揮發(fā)油成分可明顯對抗由組胺、乙酰膽堿引起的支氣管痙攣; 桃仁含有苦杏仁苷，促使呼吸運動趨于平靜、緩慢[17]。楊帆平等[18]通過最新的基因技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，咳喘六味合劑治療哮喘的機(jī)制不僅涉及免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，還與氣道重塑、鈣離子通道激活等功能相關(guān)，體現(xiàn)出中藥制劑多靶點、多途徑治療的特點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為92.73%, 對照組總有效率為83.64%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組咳嗽、咯痰、畏寒、乏力臨床癥狀消失情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05); 2組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均降低，且觀察組較對照組降低程度更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組治療后日間與夜間咳嗽積分、總積分、VAS評分、證候總積分均降低，且觀察組降低程度更顯著(P<0.05)。上述結(jié)果提示溫陽抗寒湯治療風(fēng)寒犯肺型PIC療效滿意，能顯著提高臨床療效，改善生活質(zhì)量及患者機(jī)體免疫水平。

溫陽抗寒湯適合風(fēng)邪外寒和體虛內(nèi)寒患者。外寒多實，麻黃為佳; 內(nèi)寒多虛，附子為要。黃芩清肺，虎耳草解毒，制約附子、麻黃過溫，以達(dá)陰陽平衡。麻黃、細(xì)辛、黃芩祛邪于外，偏向于降低炎癥因子水平; 附子溫腎于內(nèi)，偏于調(diào)節(jié)免疫能力。寒邪易傷陽氣，本方注重溫陽，方中附子為淡附片，淡附片既能治療炎癥，又能對抗免疫抑制[19], 故淡附片的選用是本研究一大亮點，具有優(yōu)勢。談颯英等[20]采用咳喘六味合劑聯(lián)合小劑量舒利迭治療腎陽虛型慢性阻塞性肺疾病患者，主證、兼證均得到明顯改善。李少濱等[21]運用溫陽抗寒湯治療寒邪襲肺支氣管哮喘患者，提高了第1秒用力呼氣容積(FEV1)水平。張俊等[22]發(fā)現(xiàn)，在治療咳嗽時間較長的腎陽虛型慢性咳嗽患者方面，溫陽抗寒湯效果優(yōu)于復(fù)方甲氧那敏。

本研究顯示，溫陽抗寒湯有利于控制患者氣道炎癥水平，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫能力，有利于更好地發(fā)揮人體內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)效應(yīng)[23]，彌補(bǔ)了以往溫陽抗寒湯治療感染性咳嗽研究中缺乏客觀的實驗室炎性指標(biāo)的短板。本方也適合其他風(fēng)寒犯肺型呼吸疾病，對于體虛內(nèi)寒者亦可施治，體現(xiàn)了異病同治的原則。