汝 奎, 武冰琳, 姚 鵬

(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 安徽 宿州, 234000)

慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病的最終病理階段，泵血功能障礙和充血是CHF病情惡化的主要原因[1]。準(zhǔn)確評(píng)估循環(huán)血量對(duì)早期識(shí)別CHF和疾病嚴(yán)重程度具有十分重要的意義。目前對(duì)CHF患者血漿容量(PV)直接測(cè)量方法多具有創(chuàng)傷性。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖應(yīng)用最廣泛，有多個(gè)定量參數(shù)，如心室大小和容積、射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣E/A、肺動(dòng)脈收縮壓、下腔靜脈充盈壓等[2], 但易受檢查者經(jīng)驗(yàn)、患者體型和呼吸的影響。干體重和體質(zhì)量指數(shù)變化不敏感，且易受臨床治療的影響。研究[3]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Duarte公式估計(jì)PV(100-紅細(xì)胞壓積/血紅蛋白)水平與男性CHF患者臨床預(yù)后直接相關(guān)。在射血分?jǐn)?shù)保留的早期舒張性心力衰竭患者中, PV與多個(gè)超聲定量參數(shù)有較好的相關(guān)性[4]。PV主要根據(jù)血常規(guī)中紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白2個(gè)定量參數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單估算，臨床應(yīng)用十分方便[5-6]。目前, PV與慢性收縮性心力衰竭(SHF)患者短期預(yù)后的關(guān)系還不確定。本研究探討PV預(yù)測(cè)慢性SHF患者短期預(yù)后價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月于本院確診的慢性SHF患者共160例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲; ②符合中國(guó)心力衰竭診療指南標(biāo)準(zhǔn)[7]，即心力衰竭癥狀和體征+左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%+心力衰竭標(biāo)志物腦鈉肽(BNP)大于參考值2倍者; ③ 首次確診，既往未進(jìn)行抗心力衰竭治療者; ④ 取得患者的知情同意，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 急性心力衰竭、單純舒張性心力衰竭者，合并心肌病、心肌炎、先天性心臟病、瓣膜性心臟病者; ② 惡性心律失常者; ③ 惡性腫瘤、重癥感染、自身免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病者; ④ 入院病情較重，需要入住ICU或者輔助機(jī)械通氣、床旁腎臟替代治療等者。

1.2 方法

根據(jù)入院PV[(100-紅細(xì)胞壓積(%)/血紅蛋白(g/L)]水平分為Q1組(<3.41)52例、Q2組(≥3.41～<4.38)55例和Q3組(≥4.38)53例。比較組間患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙比例和合并癥，體格檢查包括美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)、心率、收縮壓、舒張壓和體質(zhì)量指數(shù)(BMI), 實(shí)驗(yàn)室檢查包括白蛋白、血尿酸、尿素氮(BUN)、肌酐、調(diào)整腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，心臟超聲包括LVEF、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVSDD)和E/A, 臨床用藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β受體阻斷劑、螺內(nèi)酯、口服利尿劑和地高辛。

隨訪截至2021年4月，隨訪時(shí)間6.0～30.0個(gè)月，中位時(shí)間22.1個(gè)月。出院后定期門診或者電話隨訪，了解病情進(jìn)展、是否住院以及死亡。記錄全因死亡事件，定義為任何原因的死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 組間臨床資料和生化指標(biāo)水平比較

Q1組、Q2組、Q3組患者年齡、NT-proBNP水平、肌酐水平、紅細(xì)胞壓積呈升高趨勢(shì)，收縮壓和舒張壓、血紅蛋白水平呈降低趨勢(shì)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 組間臨床資料和生化指標(biāo)水平比較

2.2 組間生存率的比較

隨訪結(jié)束時(shí)共有45例患者為全因死亡(28.1%, 45/160), 其中Q1組7例(13.5%, 7/52), Q2組13例(23.6%, 13/55), Q3組25例(47.2%, 25/53); Q1組、Q2組、Q3組全因死亡率呈增加趨勢(shì)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.589,P<0.001)。出院前3組PV值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.096,P=0.102)。

2.3 全因死亡的危險(xiǎn)因素分析

單因素Cox回歸分析顯示，年齡、NT-proBNP、肌酐、紅細(xì)胞壓積和PV升高增加了全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而收縮壓、舒張壓和血紅蛋白升高則降低了全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。多因素Cox回歸分析顯示, PV和ln(NT-proBNP)升高是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 全因死亡的危險(xiǎn)因素分析

2.4 預(yù)測(cè)全因死亡的ROC分析

ROC顯示, PV、ln(NT-proBNP)以及聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)全因死亡的AUC值分別為0.753、0.692和0.841(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)測(cè)全因死亡的效能比較

3 討 論

CHF患者入院病情往往變化較快，需要盡快、準(zhǔn)確評(píng)估病情特點(diǎn)和嚴(yán)重程度，并提供恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)策略，以提高臨床療效和改善生存預(yù)后。PV能夠較好反映機(jī)體的充血狀態(tài)和泵功能, PV過(guò)高提示血液濃縮，往往伴隨心臟主動(dòng)泵血功能障礙和外周循環(huán)壓力過(guò)高，需要增強(qiáng)心肌收縮力和降低血管阻力，避免大劑量利尿處理; PV過(guò)低提示血液稀釋，往往提示輸液過(guò)多過(guò)快，此時(shí)需要降低輸液量、增加利尿和提高心臟舒張功能[8-9]。PV根據(jù)血漿血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行計(jì)算，來(lái)源方便、快捷，能夠較準(zhǔn)確和靈敏地反映治療過(guò)程中機(jī)體的循環(huán)血容量，并指導(dǎo)臨床正確治療。

本研究顯示, Q1組、Q2組、Q3組患者年齡、NT-proBNP水平、肌酐水平、紅細(xì)胞壓積呈顯著升高趨勢(shì)，收縮壓和舒張壓、血紅蛋白水平呈顯著降低趨勢(shì)(P<0.05), 提示PV水平與多個(gè)心力衰竭高危因素緊密聯(lián)系[10]。高齡患者往往易出現(xiàn)PV升高, PV升高往往提示機(jī)體血壓下降, NT-proBNP水平是目前診斷心力衰竭和疾病嚴(yán)重程度的最重要生化標(biāo)志物[11]。隨訪發(fā)現(xiàn)，慢性SHF的全因死亡率高達(dá)28.1%, Q1組、Q2組、Q3組全因死亡率呈顯著增加趨勢(shì)(P<0.05), 提示PV升高預(yù)示預(yù)后較差。Cox回歸分析顯示, PV和ln(NT-proBNP)升高是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。JENSEN J等[12]通過(guò)一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了心力衰竭患者細(xì)胞外容量、PV和腎小球?yàn)V過(guò)率的影響，認(rèn)為PV是一個(gè)準(zhǔn)確反映心力衰竭血容量變化的靈敏指標(biāo)，對(duì)評(píng)估藥物臨床療效有較好的作用。容量調(diào)節(jié)、評(píng)估和管理仍然是心力衰竭患者的基本問(wèn)題，需要考慮間質(zhì)和血管內(nèi)液體相互作用的動(dòng)力學(xué)以及液體從內(nèi)臟靜脈床到中央肺循環(huán)的再分配[13-15]。對(duì)總血容量進(jìn)行定量測(cè)量，有助于鑒別血漿容量和紅細(xì)胞質(zhì)量的異質(zhì)性，是慢性心力衰竭患者容量超負(fù)荷的特征，有助于指導(dǎo)個(gè)體化治療[16-18]。

最后, ROC顯示, PV、ln(NT-proBNP)以及聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)全因死亡的AUC分別為0.753、0.692和0.841(P<0.05), 提示聯(lián)合PV和ln(NT-proBNP)能夠較好預(yù)測(cè)慢性SHF患者短期生存預(yù)后。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)是采用了臨床最易獲得的生化指標(biāo)進(jìn)行估算PV，能夠較好預(yù)測(cè)患者短期生存預(yù)后，指導(dǎo)醫(yī)生早期識(shí)別預(yù)后不良的高?；颊撸⑦M(jìn)行合適的出院后康復(fù)和嚴(yán)密隨訪。當(dāng)然，該研究仍有一定的局限性，如樣本量和隨訪時(shí)間有限，需要更大樣本量、多中心、更長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。此外，影響PV的臨床因素可能較多，如臨床輸液治療、患者飲食和營(yíng)養(yǎng)代謝、基礎(chǔ)疾病等，本研究未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PV變化，是否存在比治療前單一時(shí)刻更佳的時(shí)間點(diǎn)來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后未能明確。

綜上所述，慢性SHF患者PV升高對(duì)預(yù)測(cè)短期全因死亡有重要的應(yīng)用價(jià)值，有望成為指導(dǎo)臨床早期評(píng)估患者預(yù)后的重要生化指標(biāo)。