黃琦丹，黃志偉，李學(xué)東，閆憲磊，馮 毅，施安安，張玉霞，張玉秀，劉雅玫，李學(xué)東

（柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤主要包括有復(fù)雜動(dòng)脈瘤與巨大動(dòng)脈瘤兩類[1]，目前此病是臨床中血管內(nèi)治療及手術(shù)夾閉治療的難點(diǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)師操作技術(shù)水平的提高，使得支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)和開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在該病癥的治療中得到了極大的應(yīng)用，此類手術(shù)用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療的近期療效已達(dá)到臨床外科醫(yī)師認(rèn)可，但是對(duì)于其遠(yuǎn)期療效的隨訪卻研究甚少[2]，為此，本次研究中對(duì)本院2019年1月-2020年12月期間收治80 例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者分組后采取支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)和開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的長期隨訪復(fù)發(fā)率進(jìn)行了研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月-2020年12月，將80 例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者作為本次研究對(duì)象，將其手術(shù)方法的不同分為夾閉組（開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)）30 例與栓塞組（支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)）50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，即瘤體/瘤頸＜2mm 或者是瘤頸＞4mm[3]；同意研究研究；得到倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他顱內(nèi)病變，例如動(dòng)靜脈瘺、靜脈畸形等[4]；外傷性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤或者是細(xì)菌性動(dòng)脈瘤[5]；隨訪失蹤。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

栓塞組：支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，即在患者動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)放置微導(dǎo)管，使支架釋放后輸送彈簧圈，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行填塞。支架到位后不釋放，在患者動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)放置微導(dǎo)管，以彈簧圈編籃，半釋放支架后對(duì)大部分瘤頸進(jìn)行覆蓋，而后對(duì)動(dòng)脈瘤繼續(xù)進(jìn)行填塞，滿意后，完全性釋放支架。夾閉組：開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：將頸動(dòng)脈池、外側(cè)裂池、交叉池打開，以在對(duì)腦脊液進(jìn)行釋放的同時(shí)，使載瘤動(dòng)脈及瘤頸可以顯露出來，對(duì)瘤頸進(jìn)行分離，使用適宜的動(dòng)脈瘤夾對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸進(jìn)行夾閉。兩組患者術(shù)后均接受降低顱內(nèi)壓、水電解質(zhì)平衡、抗感染及微循環(huán)改善等相關(guān)治療。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集

①患者臨床資料：對(duì)栓塞組及夾閉組患者的性別、年齡、吸煙、高血壓病史、動(dòng)脈瘤位置及大小、Hunt-Hess 分級(jí)等資料進(jìn)行收集。②影像學(xué)資料：本次研究中有1 名副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師分析自DSA 影像數(shù)據(jù)庫內(nèi)重新分析患者的影像資料，依據(jù)mRs 栓塞分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將動(dòng)脈瘤初次栓塞程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，其分別表示致密栓塞、近全栓塞以及部分栓塞，而后以Bouthillier 分來方法將頸內(nèi)動(dòng)脈分為頸段、眼段、破裂孔段、床突上段、巖骨段、海綿竇段、交通段。前循環(huán)包括大腦前動(dòng)脈段、前交通段動(dòng)脈段、大腦中動(dòng)脈段。后循環(huán)包括椎動(dòng)脈段以及基底動(dòng)脈段，以對(duì)動(dòng)脈瘤位置進(jìn)行明確。③相關(guān)并發(fā)癥：包括顱內(nèi)感染、肺部感染、上消化道出血、肺栓塞、癲癇、腦積水。④臨床預(yù)后：以mRS 評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后良好及不良情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，前者為此評(píng)分指標(biāo)≤2 分，后者則為此評(píng)分指標(biāo)＞2 分。⑤隨訪：分別與支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)及開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)實(shí)施3 個(gè)月及6 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)發(fā)率調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS.26 軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2計(jì)算，計(jì)量資料用t計(jì)算。以非參數(shù)檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布的數(shù)值變量，以Fisher 確切概率法及卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分類變量的比較。以Logistic 回歸分析法對(duì)影響顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者實(shí)施支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)及開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。以P＜0.05 判定存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征及復(fù)發(fā)情況

50 例栓塞組患者隨訪3-6 個(gè)月后共發(fā)生8 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16%；30 例夾閉組患者隨訪3-6 個(gè)月后共發(fā)生10 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16%，復(fù)發(fā)率存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。兩組之間的動(dòng)脈瘤大小、栓塞程度、Hunt-Hess 分級(jí)、mRS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；而性別、年齡、有無高血壓、有無吸煙、動(dòng)脈瘤位置、住院時(shí)間及住院費(fèi)用無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者臨床特征及復(fù)發(fā)情況

2.2 多因素Logistic 回歸分析隨訪復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：動(dòng)脈瘤大?。?0mm、瘤體殘留、Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)、mRS 評(píng)分＞2 分及并發(fā)癥發(fā)生為造成顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者實(shí)施開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)率高于支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析隨訪復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討論

50 例栓塞組患者隨訪3-6 個(gè)月后共發(fā)生8 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16%；30 例夾閉組患者隨訪3-6 個(gè)月后共發(fā)生10 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16%，復(fù)發(fā)率存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。說明相較于開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)下患者復(fù)發(fā)機(jī)率相對(duì)較低，產(chǎn)生這一研究結(jié)果的原因在于：支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)支架有柵欄作用，可避免彈簧圈突出至在瘤動(dòng)脈內(nèi)，預(yù)防發(fā)生缺血性不良并發(fā)癥，可對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行重建，通過對(duì)動(dòng)脈瘤頸的分割利于更加致密填塞動(dòng)脈瘤，以此獲得良好預(yù)后治療效果[7]。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：動(dòng)脈瘤大?。?0mm、瘤體殘留、Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)、mRS 評(píng)分＞2分及并發(fā)癥發(fā)生為造成顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者實(shí)施開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)率高于支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的創(chuàng)傷性較大，對(duì)患者血管壁造成的損傷明顯大于支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥機(jī)率較高。Hunt-Hess 分級(jí)及mRS 評(píng)分越高，患身體狀態(tài)越差，對(duì)手術(shù)耐受性水平越低，術(shù)后的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越高，這兩者指標(biāo)與患者的預(yù)后水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，且分級(jí)超過Ⅲ級(jí)及＞2 分后患者發(fā)生植物生存及死亡的機(jī)率將明顯提高[7]。動(dòng)脈瘤直徑越大，手術(shù)難度越高，導(dǎo)致夾閉程度越低，造成瘤體殘留的機(jī)率越高，而支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)處理大型動(dòng)脈瘤時(shí)可對(duì)動(dòng)脈瘤頸口血流渦流運(yùn)動(dòng)進(jìn)行減弱，這將為瘤頸處覆蓋瘤頸口血管內(nèi)皮生長細(xì)胞提供有利的條件，因此獲得良好的栓塞效果，達(dá)到致密栓塞標(biāo)準(zhǔn)，減少瘤體殘留現(xiàn)象，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)長期隨訪下復(fù)發(fā)率高于支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，而動(dòng)脈瘤大?。?0mm、瘤體殘留、Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)、mRS 評(píng)分＞2 分及并發(fā)癥發(fā)生夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)率高于栓塞術(shù)的主要性因素。