孫 鈺 指導(dǎo) 楊利學(xué)

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

楊利學(xué)教授，陜西省名中醫(yī)，陜西省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合骨傷專業(yè)委員會(huì)主任委員，陜西省骨傷重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人、骨傷教研室主任、碩士研究生導(dǎo)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院博士后導(dǎo)師，從事骨傷專業(yè)醫(yī)、教、研工作，致力于骨傷臨床與生物力學(xué)的研究30余年，在中西醫(yī)結(jié)合診治骨傷疾病方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨楊師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其以“筋骨并重”相結(jié)合的理念治療神經(jīng)根型頸椎?。–SR）的經(jīng)驗(yàn)整理并匯報(bào)如下。

CSR主要由于人們生活方式改變致使頸部長期慢性勞損，引起頸椎間盤退變、椎體不穩(wěn)，最終導(dǎo)致頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常增生，從而壓迫、刺激相應(yīng)神經(jīng)根所導(dǎo)致，尤以下部頸椎（C3～C7）最為多見［1］。臨床常表現(xiàn)為頭、頸、肩部疼痛麻木無力感，麻木感常放射至手指，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)肌肉的萎縮，極大降低了患者的生活質(zhì)量［2］。目前臨床對(duì)于CSR的治療多采用口服藥物、神經(jīng)阻滯、局部藥物注射等方式，但臨床較難獲得滿意療效且花費(fèi)較大、不良反應(yīng)較多［3］。

楊利學(xué)教授認(rèn)為，口服藥物雖然能夠通過減輕病變部位水腫而緩解臨床癥狀，但不能從根本上解決神經(jīng)根的壓迫問題，故在診治CSR時(shí)楊教授主張以外治法為主，口服藥物為輔的治療原則。其結(jié)合人體生物力學(xué)特性創(chuàng)新性地提出量化定位角度牽引與“整頸三步九法”的治療方法，同時(shí)運(yùn)用陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑熱敷散進(jìn)行輔助治療。楊教授通過“三位一體”外治療法緩解了神經(jīng)根的壓迫，臨床療效顯著，且副作用小、患者接受度高?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)及具體步驟總結(jié)如下。

1 發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)將CSR歸于“骨痹”“筋痹”“痹證”的范疇。《素問·長刺節(jié)論篇》對(duì)筋痹一詞作了解釋，即“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”［4］。關(guān)于痹證的病因《靈樞·五邪》云“邪在腎，則病骨痛，陰痹……肩背頸項(xiàng)痛，時(shí)?！?，而《靈樞·經(jīng)筋》中言“經(jīng)筋之病，寒則筋急”?！峨s病廣要》曰“若氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不行，臂痛不能舉”。楊利學(xué)教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中“骨錯(cuò)縫、筋出槽”貫穿著頸椎病發(fā)生發(fā)展的全過程，其是導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)失衡的主要因素。同時(shí)楊教授結(jié)合古代典籍中對(duì)于痹證的描述提出：飲食失當(dāng)、情志失調(diào)、肝腎虧虛、氣血不足等患者內(nèi)在因素與長期慢性勞損、外傷及風(fēng)、寒、濕邪侵襲等外在因素加重了患者“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的狀況，長此以往進(jìn)而引起CSR的發(fā)生。即《類證治裁·痹癥》中云“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”［5-6］。

楊教授在生物力學(xué)層面將CSR的發(fā)病歸結(jié)于人體頸部力學(xué)平衡系統(tǒng)紊亂所致，認(rèn)為正常情況下，頸椎的動(dòng)力平衡系統(tǒng)與靜力平衡系統(tǒng)共同組成了人體頸部力學(xué)平衡系統(tǒng)。其中頸、項(xiàng)、背部的肌肉構(gòu)成了脊柱的動(dòng)力平衡系統(tǒng)，屬于外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，而椎體、椎間盤、韌帶及各種附件構(gòu)成了脊柱的靜力平衡系統(tǒng)，屬于內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)。頸部正常的屈伸、旋轉(zhuǎn)功能則建立在完整的頸部力學(xué)平衡系統(tǒng)之上［7］。在頸椎病發(fā)病早期，由于頸部的慢性勞損、外力損傷以及風(fēng)寒濕邪等邪氣侵襲，從而導(dǎo)致頸、項(xiàng)、背部肌肉失去正常的生理功能，進(jìn)而改變頸部肌群的正常應(yīng)力，最終出現(xiàn)機(jī)體頸部動(dòng)力平衡的紊亂，若病情持續(xù)加重至中后期則在動(dòng)力系統(tǒng)失衡的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了頸椎靜力系統(tǒng)的失衡［8-9］，久則出現(xiàn)頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體失穩(wěn)等器質(zhì)性病變的表現(xiàn)。

2 “三位一體”外治療法

2.1 量化定位角度牽引 牽引治療是臨床中各種無禁忌證頸椎病的首選治療方式，早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》對(duì)于頸椎病的牽引治療就有“凡拔伸者，且要兼顧左右骨如何出，有正拔伸者，有斜拔伸者”的描述。其優(yōu)點(diǎn)眾多，不僅可以通過限制頸椎活動(dòng)減少組織充血水腫、減輕頸項(xiàng)部肌肉痙攣、緩解間盤壓力，而且能夠改善頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂、增大椎間隙，從而緩解神經(jīng)根受壓情況［10］。然而楊教授發(fā)現(xiàn)，臨床中常用的中立位牽引由于無法針對(duì)患者頸椎的不同病變部位或不同生理曲度做出相應(yīng)調(diào)整，故很難獲得較為滿意的療效且不良反應(yīng)較多［11］?；诖?，楊利學(xué)教授依據(jù)頸椎生物力學(xué)特性，以中立位牽引治療為基礎(chǔ)，根據(jù)不同患者的不同病變節(jié)段，率先提出量化定位角度牽引療法。其是對(duì)傳統(tǒng)中立位牽引治療的改進(jìn)，彌補(bǔ)了其對(duì)于個(gè)體化差異患者牽引時(shí)的不足，能夠通過影像學(xué)診斷根據(jù)患者不同的病變節(jié)段，確定責(zé)任椎間隙與責(zé)任椎體，從而選擇不同的牽引方式和角度，使?fàn)恳膽?yīng)力直達(dá)病所，從而從根本上緩解了患者神經(jīng)根壓迫，重建脊柱力學(xué)平衡，在實(shí)施過程中獲得了較為廣泛的認(rèn)可［12］。具體操作步驟如下：患者取坐位，囑患者腰背部盡量緊貼椅背，頭微微前傾，將下頜骨放于前方枕頜帶中，而后方枕骨粗隆部則緊貼后方枕頜帶，此時(shí)詢問患者枕頜帶松緊，以舒適為度，后進(jìn)行固定，固定時(shí)應(yīng)避免前方枕頜帶過于貼近下頜骨，從而壓迫前方氣管。牽引重量視患者神經(jīng)壓迫輕重而定。一般情況下男性起始牽引重量3.5 kg，女性起始牽引重量2.5 kg，后逐步增加，以患者舒適為度?？傮w牽引重量不得超過患者體質(zhì)量的1/6。此時(shí)結(jié)合患者頸部影像學(xué)檢查，與病變節(jié)段的神經(jīng)定位診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1）進(jìn)行牽引角度的選擇（詳見表2）。1）若病變累及C2～4，牽引力線沿頸椎后伸位5～20°進(jìn)行。2）若病變累及C4～5，牽引力線沿頸椎中立位0°進(jìn)行。3）若病變累及C5～6，牽引力線沿頸椎前屈位5～15°進(jìn)行。4）若病變累及C6～7，牽引力線沿頸椎前屈位15～20°進(jìn)行。同時(shí)需要注意的是，當(dāng)病變節(jié)段位于C5～7時(shí)，若結(jié)合頸椎X線片，患者頸椎曲度與正常變化不大或稍有變直時(shí)，應(yīng)選擇上述牽引角度。若患者頸椎曲度完全消失時(shí)，牽引力線應(yīng)沿頸椎前屈位0～5°進(jìn)行。若患者頸椎呈反屈狀態(tài)時(shí)，牽引力線應(yīng)沿頸椎中立位0°進(jìn)行。詳細(xì)牽引過程見圖1。一般患者牽引7次1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。具體角度選擇見圖1。

圖1 量化定位角度牽引圖示

表1 病變節(jié)段神經(jīng)定位診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 牽引力線角度選擇

2.2 整頸“三步九法”推拿 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出了“筋骨辨證”的理論體系，而后隋代巢元方的《諸病源候論》對(duì)“筋骨辨證”理論做出了進(jìn)一步的闡釋，提出在治療筋痹病時(shí)“筋骨同治，筋骨并重”的治療原則，清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中將“筋骨并重”理念作為貫穿全書的核心思想［13］。“整頸三步九法”正是“筋骨并重”理念的充分體現(xiàn)。其是楊利學(xué)教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在施氏整頸手法的基礎(chǔ)上，將石氏、王氏傷科手法的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合創(chuàng)立而成?？煞譃槔斫钇胶狻⒄瞧胶?、通絡(luò)平衡3步，同時(shí)配合運(yùn)用多種手法，對(duì)頸部關(guān)鍵穴位進(jìn)行重點(diǎn)刺激，從而達(dá)到重建脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)的目的［14］。這正是手法治療頸椎病“從痹論治”“從經(jīng)筋論治”的靈活運(yùn)用。楊利學(xué)教授認(rèn)為：筋束骨，附著于骨上，骨骼的屈伸旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)受筋的帶動(dòng)，而適度、合理地運(yùn)用推拿手法不僅可以減輕局部軟組織粘連，從而改善頸部“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的狀況，而且還能夠降低椎間盤的壓力，從而減輕神經(jīng)源性刺激，在臨床中取得了較為滿意的療效［14］。其具體手法如下。第一步：理筋平衡法。1）揉法：患者坐位，術(shù)者沿頸后部正中線、兩側(cè)胸鎖乳突肌為路徑，以指腹或手掌面為著力點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)力度揉法，下至T11水平操作3遍。2）法：以背部膀胱經(jīng)、雙側(cè)肩胛骨上下緣、肩關(guān)節(jié)部、雙側(cè)上肢內(nèi)外緣為路徑進(jìn)行連續(xù)法操作3遍。3）拿法：最后以手三陰、手三陽經(jīng)、雙側(cè)斜方肌為提拿點(diǎn)進(jìn)行拿法3次，后按揉穴位（極泉、外關(guān)、手三里、內(nèi)關(guān)、支正、合谷）3～6次。第二步：正骨平衡法。1）托法：患者坐位，術(shù)者左手掌提托患者下頜，右手拇指食指分別按于患者雙側(cè)風(fēng)池穴，同時(shí)向上用力端提患者頸部，維持6 s后放松3 s，反復(fù)操作3次。2）轉(zhuǎn)法：在托法端提的基礎(chǔ)上，對(duì)患者頭部分別采取前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，角度均為30°，反復(fù)3次（若患者伴有椎動(dòng)脈型頸椎病則慎用此法）。3）扳法：根據(jù)患者影像學(xué)資料結(jié)合臨床表現(xiàn)，若病變位于C1～3部位則屈曲頭頸部15°，若位于C5～6則使其放置于中立位，若病變位于C7～T1則使患者頭頸部屈曲30～45°，根據(jù)患者病變部位擺好體位后使患者頭后仰，先將頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)至極限（80°左右）時(shí)迅速向斜上方扳動(dòng)，此時(shí)會(huì)聽到一聲或多聲彈響聲，后轉(zhuǎn)至右側(cè)方法同上。（若患者伴有脊髓型頸椎病禁用）。第三步：通絡(luò)平衡法。1）抖法：患者坐位，術(shù)者站于患者一側(cè)，雙手以患者上肢遠(yuǎn)端為著力點(diǎn)，連續(xù)快速上下抖動(dòng)，另一側(cè)方法同上，操作時(shí)囑患者充分放松上肢肌肉，動(dòng)作要求幅度小、頻率快，反復(fù)3次。2）提耳：患者坐位，術(shù)者以拇指和食指同時(shí)發(fā)力提捏患者耳廓上中下部，反復(fù)3次。3）摩法：最后術(shù)者用手掌輕摩患者頭頸部穴位（百會(huì)、神庭、大椎等穴），以熱為度，反復(fù)3次。手法治療隔天1次，每次治療時(shí)間30～40 min，7 d為1療程，連續(xù)治療2療程。

2.3 中藥熱敷 在經(jīng)過量化定位角度牽引和整頸“三步九法”的治療后，楊利學(xué)教授常常囑咐患者運(yùn)用我院院內(nèi)制劑熱敷散（秦艽12 g，制草烏9 g，當(dāng)歸12 g，五加皮15 g，黃丹6 g，桑枝12 g，花椒12 g，制川烏9 g，羌活12 g，透骨草15 g，伸筋草30 g，紅花12 g，防風(fēng)15 g，姜黃20 g，白礬9 g，艾葉10 g）對(duì)病變部位進(jìn)行熱敷治療，這是“三位一體”外治療法中最后一步，也是對(duì)上兩步的輔助治療。上文提到，楊利學(xué)教授認(rèn)為CSR的發(fā)生是內(nèi)因、外因共同作用所致，而對(duì)于外因而言，風(fēng)、寒、濕等邪氣的侵襲是誘發(fā)CSR的高危因素，正如《素問·痹論》所云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”［15］。熱敷散是我院數(shù)位骨科教授經(jīng)歷數(shù)十年的不斷研制與反復(fù)改良而成［16］。方中以具有活血化瘀、改善局部微循環(huán)的紅花、當(dāng)歸等藥為君藥，輔以透骨草、伸筋草、制川烏、桑枝、五加皮等藥祛風(fēng)除濕，同時(shí)配伍姜黃、花椒、艾葉等藥物溫通經(jīng)脈，全方共奏活血化瘀、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒之效［17-18］。具體步驟：將熱敷散用20 mL白醋浸泡，待其完全浸潤后上鍋蒸30 min，取出后用熱毛巾裹住敷于頸部，每次熱敷30～40 min，7 d為1療程，連續(xù)治療2療程。需要注意的是熱敷時(shí)的溫度以患者舒適為度，避免因溫度過高導(dǎo)致患者頸部燙傷。

3 經(jīng)典病案舉例

患某，女性，57歲，頸項(xiàng)部疼痛不適伴右上肢麻木3年余，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間接受針刺、牽引、小針刀等常規(guī)治療，同時(shí)口服非甾體消炎藥，經(jīng)2周的積極治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院，門診以CSR收住入院。自訴：頸后部疼痛不適，疼痛麻木感向右前臂外側(cè)、拇指、示指放射。查體：雙側(cè)棘突旁廣泛壓痛、臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+）、椎間孔擠壓、分離實(shí)驗(yàn)（+）、雙上肢肌力稍減退、生理反射存在、病理反射未引出。輔助檢查：X線示頸椎曲度稍直，頸5/6椎間隙變窄，頸椎椎體前緣不同程度唇樣改變，符合頸椎病征象。因患者臨床癥狀較典型，結(jié)合影像學(xué)檢查，可基本診斷患者C5～6神經(jīng)根受壓，楊利學(xué)教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查認(rèn)為：該患者符合“三位一體”外治療法適應(yīng)證，7 d為1療程，連續(xù)治療2療程。具體操作如下：量化定位角度牽引時(shí)采取頸椎前屈位5～15°牽引治療。牽引時(shí)間維持在15～20 min，每天1次。牽引治療完畢后行整頸“三步九法”推拿治療，具體流程見上，采取隔日一次的推拿方式，每次推拿時(shí)間30 min左右，以患者舒適為度。后囑患者進(jìn)行熱敷散熱敷治療，每次熱敷30～40min，熱敷溫度以患者舒適為度。經(jīng)2個(gè)療程治療后，患者自訴：頸項(xiàng)部疼痛不適感基本消失，右上肢抽痛、麻木感較前有明顯減輕，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

4 “三位一體”外治療法注意事項(xiàng)、適應(yīng)證及臨床應(yīng)用

“三位一體”外治療法以量化定位角度牽引、整頸“三步九法”、中藥熱敷為手段對(duì)CSR患者進(jìn)行聯(lián)合治療，其副作用小，患者接受度高，療效顯著。然而楊利學(xué)教授指出，其實(shí)際操作過程中存在一定的注意事項(xiàng)與適應(yīng)證需醫(yī)者嚴(yán)格掌握。首先對(duì)于頸椎量化角度牽引而言：其適用于無禁忌證的輕、中度CSR，對(duì)于突出較大、神經(jīng)根壓迫癥狀較重的重度CSR而言，手術(shù)治療仍是目前根治的有效方式。其次對(duì)于整頸“三步九法”推拿方式來說，由于患者存在較為明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，故進(jìn)行手法治療時(shí)應(yīng)把握力度，以放松肌肉韌帶為宜，同時(shí)在進(jìn)行轉(zhuǎn)法和扳法治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控禁忌證；對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病和脊髓型頸椎病患者此法可能會(huì)加重患者臨床癥狀，故禁用。最后對(duì)于熱敷散熱敷治療，應(yīng)注意掌握溫度，對(duì)于局部皮膚感覺減退的患者應(yīng)調(diào)試好溫度后進(jìn)行熱敷。

5 結(jié)語

“三位一體”外治療法為楊利學(xué)教授治療CSR過程中最常使用的治療方式，其將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代生物力學(xué)理論相結(jié)合，以“筋骨并重”的原則為指導(dǎo)思想，中西醫(yī)結(jié)合治療為軸，將基礎(chǔ)理論融匯到臨床治療中，為臨床治療CSR提供了新思路、新方法。該療法通過將量化定位角度牽引、整頸“三步九法”、中藥熱敷3種治療方式聯(lián)合運(yùn)用從而重建脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)、有效緩解神經(jīng)根的卡壓癥狀，且副作用小、更為符合現(xiàn)代人所秉持的治療觀念。楊利學(xué)教授同時(shí)指出：對(duì)于輕、中度CSR患者而言“三位一體”外治療法是緩解臨床癥狀、解除神經(jīng)卡壓的絕對(duì)適應(yīng)證，但對(duì)于極少數(shù)重癥CSR患者來說外科手術(shù)治療則是其有效的治療方式。故無論何型的頸椎病早期預(yù)防才是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即將早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療滲透于該病發(fā)生發(fā)展的全過程。只有這樣，對(duì)于CSR的治療才能做到防治結(jié)合、事半功倍的臨床效果。