孫 茹，蔡蔚然，滕 磊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻喉科，上海 201203)

清代名醫(yī)黃元御提出“一氣周流”理論，從氣機(jī)升降周流角度出發(fā)，闡述人體生理和病理變化，將疾病發(fā)生的根源歸于一氣轉(zhuǎn)運(yùn)不暢。其編撰的《長沙藥解》從氣機(jī)升降角度分析《傷寒論》和《金匱要略》中應(yīng)用的藥物，并舉經(jīng)方為例，內(nèi)容詳實可信，為中藥臨床應(yīng)用提供借鑒?，F(xiàn)從“一氣周流”理論探討《長沙藥解》中柴胡的臨床效用。

1 “一氣周流”理論基礎(chǔ)

“一氣周流”是后世學(xué)者對清代名醫(yī)黃元御學(xué)術(shù)思想的高度概括和總結(jié)。黃元御分析陰陽五行的變化、臟腑的生成、經(jīng)脈的起止、六氣的變化、人體生理和病理變化乃至藥物的特性和功效時，無一不是從氣機(jī)的升降運(yùn)動著手，而且強(qiáng)調(diào)的是中氣斡旋下的氣機(jī)升降周流運(yùn)動。這就是“一氣周流”的核心思想。從自然規(guī)律來說，清升濁降，氣分陰陽，中間是氣機(jī)升降運(yùn)動的樞紐，“左右者，陰陽之道路也”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，于是在樞紐運(yùn)動的帶動下，“氣”左旋右轉(zhuǎn)，分陰陽、化四象，成萬物。從人體生理來看，人的中氣即為中土，中土又有戊土(胃)和己土(脾)之分，中氣左旋而成脾土，在脾土的左旋之勢下，氣機(jī)上升，是由陰化陽的過程，于是肝木溫升，化為心火；中氣右轉(zhuǎn)而成胃土，在胃土的右轉(zhuǎn)之勢下，氣機(jī)下降，是由陽化陰的過程，于是肺氣清降，化為腎水。病理狀態(tài)下，疾病或緣于中土的斡旋不及，或緣于左路的升發(fā)不及，或緣于右路的斂降不能，而中氣在其中起關(guān)鍵作用。《四圣心源·中氣》：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”。治療上，以利水燥土、調(diào)治中氣為治療的根本，兼顧氣機(jī)升降運(yùn)動中出現(xiàn)的問題針對性用藥，如咳嗽緣于肺氣上逆，肺氣上逆緣于胃氣不降，胃氣不降由于水寒土濕，從“一氣周流”理論分析疾病，病機(jī)特點(diǎn)清晰明了，用藥針對性強(qiáng)，但始終強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)中氣才能恢復(fù)“一氣”的正常流轉(zhuǎn)。

2 柴胡應(yīng)用的生理病理基礎(chǔ)

分析柴胡的臨床效用，需要從柴胡的歸經(jīng)入手。柴胡入足少陽膽經(jīng)，從足少陽膽經(jīng)的循行來看，有三分支：一支從耳后(風(fēng)池穴)穿過耳中，經(jīng)耳前到眼外眥；一支從眼外眥分出，下走大迎穴，與手少陽三焦經(jīng)會合于眼眶下，下經(jīng)頰車和頸部進(jìn)入鎖骨上窩，繼續(xù)下行胸中，穿過膈肌，絡(luò)肝屬膽，沿脅肋到恥骨上緣，橫入髖關(guān)節(jié)(環(huán)跳穴)；一支從足背(臨泣穴)分出，沿第1～2跖骨間到大拇趾甲后(大敦穴)，交與足厥陰肝經(jīng)。因此，足少陽膽經(jīng)的大體走向為自頭走足，行身之側(cè)。其起于目之外眥，從耳下項，由胸循脅，繞胃口而下行，即《四圣心源》所說的“肝隨脾升，膽隨胃降”。足少陽膽經(jīng)的生理功能是在中土斡旋下實現(xiàn)對全身氣機(jī)的疏利下行。足少陽膽經(jīng)病變，則經(jīng)氣逆行，這是足少陽膽經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)。按照“一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，足少陽膽經(jīng)病變會引起甲木克戊土和相火刑辛金兩種病理現(xiàn)象。其中膽為甲木，胃為戊土，肺為辛金。甲木疏泄，自上而下，這其中除了木性的疏泄條達(dá)之外，木中還孕含相火，《四圣心源·六氣從化》：“足少陽膽以甲木而化氣于相火”，這是因為甲木由在上的君火下行而衍化，但相火有虛實之分，相火虛表現(xiàn)為木氣盛，木氣盛則疼痛，相火實表現(xiàn)為火氣盛，火氣盛則發(fā)熱。若中氣虛衰，“一氣周流”的樞軸不運(yùn)，則會造成甲木上逆，若甲木克戊土，胃無下降之路，則氣逆而作嘔吐，腹脅脹滿；若相火刑辛金，肺無下降之路，則氣逆而生咳嗽，胸脅脹滿。這些病理表現(xiàn)都是足少陽經(jīng)氣上逆和結(jié)滯的表現(xiàn)。故“凡自心脅胸肋而上，若缺盆頸項，若咽喉口齒，若頤賾腮顴，若耳目額角，一切兩旁熱痛之證，皆少陽經(jīng)氣之逆行也”。

3 柴胡臨床效用探析

《長沙藥解》認(rèn)為“柴胡味苦，微寒，入足少陽膽經(jīng)”。寒能清熱，苦能通泄，入足少陽膽經(jīng)能恢復(fù)膽經(jīng)的經(jīng)氣正常運(yùn)行。結(jié)合柴胡的性味歸經(jīng)來看，柴胡性寒能清膽經(jīng)之郁火，味苦能疏通膽胃之逆、消除胸脅腹部脹滿。由于肝膽為表里之經(jīng)，柴胡不但能降膽胃之逆，還能升肝脾之陷。因此，足少陽膽經(jīng)之逆造成的頭目眩暈、胸脅脹滿、口苦咽干、咳嗽嘔吐、眼紅耳熱、瘰疬結(jié)核等是柴胡的治證，足厥陰肝經(jīng)之陷造成的淋濁、泄利、痔漏、血室郁熱等也是柴胡的治證。歸納言之，柴胡的臨床效用主要包括疏木氣之結(jié)塞和清相火之煩蒸兩個方面。

3.1 疏木氣 柴胡疏木氣即柴胡對肝膽之氣的調(diào)節(jié)作用，最根本的是調(diào)達(dá)少陽甲木，少陽甲木降則厥陰乙木自升。

肝膽分屬甲木和乙木。木郁不達(dá)則經(jīng)氣不利、情志不暢。《素靈微蘊(yùn)·驚悸解》：“悸者，乙木之郁沖，驚者，甲木之浮宕?！蹦居魟t胸脅脹滿而善太息；郁之日久，甲木克戊土，則胃逆嘔吐；乙木克己土，則脾陷泄瀉；且土虛木乘，則脾胃失和而腹脅脹滿。甲木不降，則頭目眩暈、疼痛、耳聾，如《素問懸解·診要經(jīng)終論》之“甲木升搖，則神氣昏暈”，《素問懸解·臟氣法時論》之“氣逆者，膽木上逆也。少陽膽脈，自頭走足，循頰車，下頸，膽脈上逆，故頭痛頰腫，耳聾不聰”。

柴胡疏木氣之結(jié)塞，具有疏肝理氣之效，順少陽、厥陰之性而開其郁。黃元御認(rèn)為，木氣結(jié)塞、木氣盛還會引起疼痛，如《長沙藥解·柴胡》之“木氣盛則擊撞而痛生”，《素問懸解·脈解》之“木氣郁沖，故腫腰脽痛”，《素靈微蘊(yùn)·腸胃解》之“木氣更遏，是以痛劇”。因此，柴胡疏木氣的另一表現(xiàn)是鎮(zhèn)痛作用。研究表明，柴胡能提高實驗小鼠的痛閾值，并減緩醋酸所致的疼痛，其作用機(jī)制為柴胡具有顯著的抗炎作用，對多種炎癥過程包括炎癥滲出、毛細(xì)血管通透性升高、炎癥遞質(zhì)釋放、白細(xì)胞游走、結(jié)締組織增生和多種超敏反應(yīng)性炎癥均有顯著抑制作用。

3.2 清相火 柴胡清相火即柴胡的瀉熱作用?！端氖バ脑础ど訇栂嗷稹罚骸笆种柷澹阒枬?，清則升而濁則降。手少陽病則不升，足少陽病則不降，凡上熱之證，皆甲木之不降，于三焦無關(guān)也?！?/p>

基于“一氣周流”的理論，甲木由君火衍化而下行，乙木由癸水衍化而上行。甲木在下行過程中，其中蘊(yùn)含著君火所化之熱，故甲木郁則相火逆升：熱結(jié)于咽喉口齒，則口苦咽干；熱結(jié)于頸項，則生瘰疬；熱結(jié)于耳目則耳目腫痛；相火旺則疼痛而赤熱，相火虛則疼痛而不赤熱；相火上炎而刑金，則肺氣上逆而為咳嗽。乙木在上行過程中，蘊(yùn)含著陽氣由初生向上升發(fā)的過程，故乙木郁則熱陷于下。郁熱下陷，則小便淋漓澀痛，痔漏腫痛，如《素問懸解·至真要大論》之“木郁膀胱，溫化為熱，則溺赤。木郁于大小二腸，脂血陷泄，則便赤白”。

柴胡清相火，具有清瀉而疏通經(jīng)氣之效，少陽經(jīng)氣經(jīng)柴胡疏泄，則反逆為順，經(jīng)氣沖和，自然熱退郁消?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，柴胡有效成分揮發(fā)油(丁香酚、己酸、γ-十一酸內(nèi)酯和對甲氧基苯二酮)、柴胡皂苷(皂苷元A)對外感、內(nèi)傷所致高熱效果顯著，對傷寒疫苗、副傷寒疫苗、大腸桿菌液、發(fā)酵牛奶、酵母等所致發(fā)熱有明顯解熱作用，且能使動物正常體溫下降?！秱摗沸〔窈鷾?、大柴胡湯和《金匱要略》的鱉甲煎丸中，柴胡均具有清瀉少陽經(jīng)熱之效。

4 總結(jié)

“一氣周流”是黃元御學(xué)術(shù)思想的核心，從氣機(jī)升降周流角度闡述人體的生理病理、辨證論治、指導(dǎo)用藥。如黃元御立足于“一氣周流”的模式，用藥重中土而崇脾陽，運(yùn)用溫里、益氣、化濕等法，以扶陽培土為主，兼顧達(dá)木清肝或瀉熱降逆，從而撥動中土，恢復(fù)輪軸樞轉(zhuǎn)。根據(jù)“一氣周流”理論，柴胡的臨床效用包括疏木氣和清相火兩個方面。一氣的正常流轉(zhuǎn)在于中焦土氣的斡旋。疾病或緣于中焦斡旋不及，或左路升發(fā)不能，或右路不得斂降，而中氣在其中起決定性作用。通過溫陽益氣可復(fù)中焦斡旋，但仍須兼顧達(dá)木清肝或瀉熱降逆，否則足少陽膽經(jīng)之逆造成頭目眩暈、胸脅脹滿、口苦咽干、咳嗽嘔吐、眼紅耳熱、瘰疬結(jié)核，足厥陰肝經(jīng)之陷造成淋濁、泄利、痔漏、血室郁熱等，這些都是柴胡疏木氣和清相火的治證。以“一氣周流”為基礎(chǔ)，對中藥進(jìn)行探究和思考，有助于明晰中藥的藥性和藥勢，從而執(zhí)簡馭繁地解決用藥問題。