陸鈺原，李黎靖，彭 婧，夏仲元

(1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029)

近年來，隨著甲狀腺癌等甲狀腺疾病的手術大量增加，術后聲音異常發(fā)生率也相應上升。國內(nèi)報道，由于術中喉返神經(jīng)損傷而致聲音嘶啞的發(fā)生率為4.6%～29.73%。此外，由于術后局部水腫、血腫及患者心理因素等非喉返神經(jīng)損傷引起的術后聲音異常也常有發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學運用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療效果不顯著，仍以術中預防為主?？陀^嗓音檢測也不能完全反映患者聲音異常的嚴重程度以及對生活質(zhì)量的影響。中醫(yī)藥治療對聲音改善具有積極作用。臨床實踐表明，甲狀腺術后聲音異常以瘀阻喉竅證與氣陰兩虛證最為常見，且二證復雜纏綿，故由此提出從“瘀”從“虛”論治的觀點。

1 聲音異常之古今論辨

甲狀腺術后聲音異常表現(xiàn)為聲音嘶啞、音調(diào)降低、發(fā)音疲勞、音量減小、失聲、咽痛、進食飲水嗆咳等，喉鏡檢查多有一側聲帶麻痹。據(jù)其臨床表現(xiàn)，當屬中醫(yī)“喉喑”“喑啞”范疇。明代王肯堂《雜病證治準繩》曰：“喉喑但喉中聲嘶，而舌本則能轉運言語也?！?/p>

古代論治喉喑有“金實不鳴”與“金破不鳴”之說。前者為實證，多歸因于熱阻喉竅，為咽部炎癥，以清熱利咽為常法；后者為虛證，多屬陰虛失養(yǎng)，以養(yǎng)陰利咽為主。如《尤氏喉科》概括其為“其癥雖繁，大要總歸于火”?！峨s病源流犀燭》亦曰：“蓋聲啞者，莫不由于肺熱?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對于此病的認識較古人更為豐富，常從風熱痰瘀、肺腎陰虛、肺脾氣虛、痰濕阻滯、氣血瘀滯等證候分而辨之。

聲音的正常與否和咽喉、氣管、局部神經(jīng)肌肉都有關聯(lián)。古代中醫(yī)所指的“喉喑”“喑啞”疾病多為現(xiàn)代的慢性咽炎、喉炎、聲帶結節(jié)導致的聲音嘶啞。而甲狀腺手術損傷引起的聲音異常是臨床新問題，古代醫(yī)家限于當時醫(yī)療狀況而缺乏相關認識，現(xiàn)代醫(yī)家對于此病的診療方法也各有不同，如有臨床研究報道用益氣、逐瘀法治療，但大樣本臨床研究少見，缺乏共識。筆者認為，本病的診治分為風熱痰擾、氣陰兩虛、氣郁阻滯、瘀阻喉竅四證，在辨證論治的基礎上更應重視辨病論治和分期論治。甲狀腺術后初期局部炎癥、水腫導致的聲音異常，常屬風熱痰擾之證，多在術后1周左右恢復；而喉返神經(jīng)損傷、局部環(huán)杓關節(jié)受損等則是術后聲音沙啞的主要原因，其病程長、恢復慢，辨證多屬瘀和虛。

2 喉竅經(jīng)脈瘀滯、肺脾氣陰兩虛為主要病機

喉竅局部經(jīng)脈瘀滯是甲狀腺術后聲音異常的主要病機之一。癭病的基本病機為氣滯、痰凝、血瘀壅結，甲狀腺位于頸前十二經(jīng)脈循行交匯之處，手術直接損傷經(jīng)脈，氣血津液阻滯于喉間，瘀阻喉竅，一方面阻滯經(jīng)脈暢通之路，另一方面阻礙新血生成，經(jīng)脈失養(yǎng)，致聲門開闔失司。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，甲狀腺術后無論是聲帶麻痹、環(huán)杓關節(jié)錯位，還是術中出血或縫合后不可見的毛細血管損傷以及電凝刀止血等，均可使手術區(qū)域循環(huán)障礙，致瘀阻喉竅。

聲音的發(fā)出不僅與發(fā)聲器官和局部神經(jīng)、肌肉有關，還與臟腑功能有著密切關系。甲狀腺術后聲音異常日久不愈，與肺脾兩臟關系最為密切?！度数S直指方》:“肺為聲音之門?！备勺嫱诖嘶A上提出“脾為聲音之本”。脾胃者，氣血生化之源，中焦元氣得健則土旺而金生，則聲音之門得開。喉屬肺系，是呼吸之門戶，聲由氣出，肺氣不足，中氣虧虛，形成的氣流對聲帶的沖擊減小，影響聲門開闔。肺為嬌臟，朝百脈，喜潤而惡燥，又為治節(jié)之主，調(diào)節(jié)一身水液代謝。肺氣虛則津液不能上乘，無法榮養(yǎng)喉竅，術中亡血傷津使得津液不能速生。手術耗傷氣血，加之病程日久傷陰，以致氣陰兩虛、聲道失養(yǎng)。疾病因素與手術相兼為患，導致肺脾氣陰兩虛的病機。既往研究表明，甲狀腺癌術后患者以氣陰兩虛證最為常見，約占53.8%。

少數(shù)患者的聲音異常還與情緒、心理因素有關。宋代《仁齋直指方·卷八·聲音方論》曰:“心為聲音之主?！备勺嫱岢觥奥晭俑危梅螝舛苷痤潯?。心失所主，肝氣郁滯，聲門經(jīng)氣不舒則導致發(fā)聲改變，表現(xiàn)為緊張時發(fā)音困難或加重，而各項檢查并無異常，相當于西醫(yī)學的“心因性發(fā)音障礙”。特別是女性患者，擔心術后的恢復及皮膚瘢痕等，容易緊張焦慮影響發(fā)聲。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術后女性患者，即使無喉返神經(jīng)損傷及喉上神經(jīng)損傷，嗓音主客觀評價也可異常。

3 從瘀從虛辨治詳析

3.1 瘀阻喉竅證治方藥 證候表現(xiàn)為聲音嘶啞，伴有頸部不適，傷口疼痛或瘢痕增生，胸痛，憋悶，口干不欲飲，咽喉部異物感，舌質(zhì)黯，舌下絡脈可見迂曲，脈澀或滑。術后初期和后期均可見。輔助檢查往往可見聲帶色紅腫脹、黏膜下充血、聲帶麻痹或未見明顯異常。治法以活血祛瘀、通竅利咽為主。選用會厭逐瘀湯合啟膈散加減。

《靈樞·憂恚無言》：“喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，音聲之戶也。”會厭逐瘀湯是治療喉喑氣滯血瘀證的代表方，由桃仁、紅花、甘草、桔梗、生地黃、當歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍組成，有養(yǎng)血活血、調(diào)理氣機升降之效。方中當歸、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，枳殼、柴胡疏肝理氣，氣行則血行，血行則瘀去，玄參、桔梗滋陰利咽。現(xiàn)代醫(yī)家運用此方治療多種咽喉部疾病，如喉喑、喉咳、喉痹、吞咽神經(jīng)麻痹、慢乳蛾。啟膈散出自《醫(yī)學心悟》，為“治療痰氣瘀滯胸膈之癥，通噎膈，開關之劑”，臨床上常用于食管癌、食管反流癥、梅核氣等引起的咽下梗塞，食入即吐等癥。甲狀腺術后聲音沙啞部分屬于氣機升降異常，可伴有咽喉梗阻、呃逆、進食飲水嗆咳等癥，選用本方治療有“異病同治”之理。啟膈散原方由沙參、甘草、茯苓、川貝母、丹參、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠組成，具有解郁消瘀、化痰降逆、潤燥和胃之效。方中沙參甘潤微寒，養(yǎng)胃陰生津液，與茯苓相配固護中焦之津液，切合“燥”之病機；丹參、郁金化瘀解郁，佐以貝母化痰散結；砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠皆為中空之品，取類比象，通利氣機并祛邪氣。若無胃脘不適等癥，宜去荷葉、杵頭糠等。臨證時應依據(jù)患者的不同情況隨證加減，辨證為血瘀氣滯痰凝者，多以二方合用加減化裁，或加入升降散以增強祛瘀散結之效。據(jù)證可加木蝴蝶、蟬蛻等開音專藥。木蝴蝶除能清肺利咽外，還能疏肝和胃，因術后初期患者常因心理壓力大，伴有情志不舒、胃脘不適等癥狀；蟬蛻開音，解痙止痛，可緩解術后傷口疼痛。亦可配合僵蠶、姜黃等品，僵蠶既有化痰軟堅散結之效，又有祛風止痛的作用；而姜黃有活血通絡之功，對緩解甲狀腺術后肩頸部疼痛甚為適用。另對病程日久、瘀滯嚴重者，加三棱、莪術、地龍、蜂房等破積逐瘀藥物。

3.2 氣陰兩虛證治方藥 證候表現(xiàn)為聲音嘶啞，說話后加重，聲低而弱，懶言，胸悶氣短，形體消瘦，口干咽燥，心悸失眠，舌淡或舌尖紅，少苔，脈細或細數(shù)?；颊卟〕涕L，多見于疾病的中后期。輔助檢查多表現(xiàn)為發(fā)聲時聲帶閉合不全，有間隙，或聲帶肥厚色微紅。治法以益氣養(yǎng)陰為主，方選補中益氣湯合百合固金湯加減。

藥用黨參、麥冬、百合、沙參、玄參、桔梗、浙貝母、黃芪、當歸、白芍等。方中玄參、麥冬、沙參、白芍、百合等甘寒生津液。當歸甘溫，養(yǎng)血和血，配伍諸甘寒之品使其溫運得通而不涼遏氣機。黃芪、當歸相配，一以補氣，一以養(yǎng)血，相輔相成。甘草、桔梗利咽開音，出自張仲景《金匱要略》“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥者，與桔梗湯”。桔梗藥性平和，利咽和引藥上行?！侗静萸笳妗吩?“桔梗開宣肺氣之藥，可為諸藥舟楫”。浙貝母、玄參散結而除虛熱，玄參咸寒，咸以軟堅。古方中治療聲音沙啞常用百合，如《景岳全書·卷六十》百合丸(百合、訶子、杏仁、薏米)治肺燥失音不語。百合甘寒養(yǎng)肺之體，肺朝百脈，主治節(jié)，則一身水液代謝歸于正途。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰散結，使陽生陰長，則疾病向愈。臨床常加青果、木蝴蝶、蟬蛻、桔梗等利咽開音之品。氣虛之證重者，治療宜益氣健脾為主，加用太子參、西洋參等藥物。肺金不斂者用訶子、烏梅，二者作為對藥配合使用。《黃帝素問宣明論方》中記載訶子方(訶子、桔梗、甘草)治療失音不能言語。訶子酸澀降斂，收攝肺氣以利咽開音，配烏梅斂肺生津利咽。

4 驗案舉隅

案1 甲狀腺術后聲音沙啞瘀阻喉竅案

李某，男，60歲，2020年12月16日初診。主訴：甲狀腺術后聲音嘶啞半個月?，F(xiàn)病史：患者半個月前因左甲狀腺乳頭狀癌行左側甲狀腺腺葉和峽部切除及頸淋巴結清掃術，術后即出現(xiàn)嚴重聲音嘶啞。就診時聲音嘶啞低弱，飲水嗆咳，頸部不適，疼痛，口干咽燥，痰多，氣短懶言，大便干結，舌暗苔白膩，脈沉澀。中醫(yī)辨為喉竅痰瘀阻滯證，以祛瘀化痰、利咽開音為治則，方用會厭逐瘀湯合升降散加減。處方：麥冬、桔梗、生黃芪、當歸、赤芍、桃仁、玄參、姜黃各15 g，炒僵蠶、法半夏、炒苦杏仁各10 g，蟬蛻、木蝴蝶各5 g，炙甘草3 g，14劑。

2020年12月30日二診。訴聲音嘶啞有所減輕，飲水仍嗆咳，余癥明顯好轉。守法守方，原方再進14劑。

2021年1月14日三診。訴聲音嘶啞及嗆咳改善，音量提高，說話較多時及午后聲音嘶啞較為明顯，痰少，舌苔轉為薄白。處方：原方去法半夏、苦杏仁，加黨參15 g，烏梅12 g，五味子6 g。再進14劑。

按 本案患者甲狀腺術后時間較短，聲音嘶啞嚴重，其頸部傷口周圍刺痛、憋悶、脈沉澀等，屬瘀阻經(jīng)絡之象；同時痰多，口干咽燥，大便干結，苔膩，提示兼有痰火內(nèi)蘊。故以會厭逐瘀湯合升降散加減。方中桃仁、姜黃、赤芍、當歸活血祛瘀，通利喉竅以開音，且姜黃可緩解氣滯血瘀引起的頸部疼痛。僵蠶化痰散結，止痙止痛，幫助緩解術后聲音嘶啞、喉部發(fā)緊、嗆咳。桔梗、杏仁相配，升降氣機。玄參、麥冬養(yǎng)陰利咽。佐利咽開音之木蝴蝶、蟬蛻以取清輕之象。二診聲音嘶啞癥狀減輕，效不更方。三診以午后聲音嘶啞為主癥，是陰虛之象。易方為生脈飲加減，鞏固正氣兼以祛邪散滯。

案2 甲狀腺術后心因性聲音異常肝郁兼氣陰兩虛案

秦某，女，51歲，2017年9月27日初診。主訴：甲狀腺術后伴聲音嘶啞、緊張時發(fā)聲困難4個月余。現(xiàn)病史：約4個月前因結節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術，術后出現(xiàn)發(fā)音困難，緊張時不能發(fā)聲，聲音沙啞，影響與人正常交流。電子喉鏡檢查無聲帶活動不良和聲帶麻痹，診斷為“心因性發(fā)音障礙”。多處診療，效果不佳。就診時發(fā)聲困難，言語不連貫，吞咽不利、頸部憋悶，時有耳鳴，善驚易恐，呃逆，口干咽干。舌紅少津苔白，脈細滑。中醫(yī)辨為氣郁竅閉、陰虛失養(yǎng)證，以滋陰養(yǎng)血、利竅開音為治則。先用玄麥甘桔湯加減，處方：百合、白芍各20 g，玄參、麥冬、沙參、玉竹、當歸各15 g，菊花、枳椇子、青果、桔梗、山茱萸各12 g，蟬蛻、僵蠶各10 g，木蝴蝶、川芎、甘草各6 g。14劑。并輔助心理安慰等治療。

2017年10月12日二診。訴頸部憋悶，聲音嘶啞略有好轉，口干好轉，舌淡紅，苔薄白，脈細滑，陰虛諸證改善，但精神緊張時發(fā)聲障礙無明顯變化，原方加黃芪、郁金各15 g。14劑。

2017年10月26日三診。訴失眠焦慮，夜夢多，心煩，仍言語不通暢，耳鳴，胸悶，舌紅苔白，脈浮弦。辨證為肝氣郁結兼心氣不足證，治以疏肝開郁安神、利咽開音，以柴胡加龍骨牡蠣湯合啟膈散加減：浮小麥30 g，龍骨、牡蠣、白芍、郁金、百合各20 g，丹參、沙參、當歸、大棗、玄參、麥冬各15 g，浙貝母、山茱萸、桔梗各12 g，柴胡、石菖蒲、蟬蛻各10 g，砂仁、遠志各6 g，甘草3 g。后以益氣養(yǎng)陰之法善后調(diào)理，經(jīng)2個月治療，患者發(fā)聲正常流利。

按 甲狀腺術后心音性發(fā)音障礙相對少見，與患者的性格和心理密切相關?；颊咝g后因緊張焦慮等致發(fā)聲障礙，輔助檢查未見異常，故考慮患者為心因性發(fā)音障礙?；颊呔o張、情緒波動時癥狀加重，吞咽不利，頸部憋悶，時有耳鳴，為氣機郁滯于上焦之故；同時從口干咽干，舌紅少津，脈細滑等判斷其兼有陰虛征象。故初期以養(yǎng)陰并利咽開音為法，處百合固金湯合桔梗甘草湯加減。麥冬入心經(jīng)以養(yǎng)心陰，玄參、沙參、玉竹養(yǎng)肺陰清虛熱；蟬蛻、菊花、木蝴蝶質(zhì)地輕而走上，達病所以治標開音；青果酸斂生津，枳椇子解毒疏絡，散局部瘀滯。后考慮患者病程較長且兼有肝氣郁滯諸證，故調(diào)整治法為理氣解郁開竅。主方取柴胡加龍骨牡蠣湯合啟膈散，以丹參、郁金、貝母等開郁散結，伍以當歸、白芍養(yǎng)血疏肝，石菖蒲、遠志與甘麥大棗湯合用，交通心腎以改善患者睡眠情況，佐以牛膝以達肝腎同補、滋水涵木之功。

5 結語

聲音異常雖可參考古代“喉喑”論治，但因甲狀腺疾病本為氣滯、痰凝、血瘀所生，且術后局部經(jīng)脈損傷，病久耗傷氣血，不同于傳統(tǒng)“喉喑”，故臨床在論治甲狀腺術后聲音異常時，以祛瘀化痰、益氣養(yǎng)陰為常法，佐以利咽開音藥。從瘀從虛論治甲狀腺術后聲音異常，整體辨證重在分虛實，局部辨病重在調(diào)瘀滯?；鏊幣c補虛藥隨證化裁，應用于由于喉返神經(jīng)損傷等引起的聲音嘶啞患者效果明顯。