李偉莉，余欣慧

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)是一門運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的有關(guān)理論與方法，認(rèn)識和掌握婦女獨(dú)特的解剖、生理、心理和病理的臨床學(xué)科。作為一門臨床學(xué)科，其要求學(xué)生熟練掌握相關(guān)操作技能。開設(shè)本門課程時學(xué)生已完成基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，開始進(jìn)入見習(xí)階段。該階段的學(xué)生已經(jīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識儲備。因此，需要注重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思辨能力以及操作技能。在傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中，教師一般按照疾病定義、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后這樣固定的模式授課，這種常用的教學(xué)模式不利于學(xué)生的臨床思維、鑒別能力及辨證能力的培養(yǎng)。

臨床先導(dǎo)(observation teaching discussion，OTD)是以臨床觀察、理論學(xué)習(xí)和病例探討為一體的一種循序漸進(jìn)的教學(xué)方法，學(xué)生可通過臨床病例觀察，與患者面對面溝通和交流、收集病史，獲取癥候和體征，之后帶著問題進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)和病例討論。OTD教學(xué)法要求學(xué)生在掌握理論知識的同時，還要觀察臨床病例、與患者進(jìn)行溝通交流等，更利于幫助學(xué)生正確獲取臨床信息，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。此外，在OTD教學(xué)中，學(xué)生獲取的臨床信息和問題可以促進(jìn)學(xué)生加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，督促學(xué)生通過資料查閱的方式解決相關(guān)的問題，加深對理論的理解和應(yīng)用。這一培養(yǎng)模式與中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是一致的。筆者運(yùn)用OTD教學(xué)模式對中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)進(jìn)行了探索。

1 從臨床觀察入手的OTD教學(xué)是提升中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)

臨床觀察環(huán)節(jié)是OTD教學(xué)有別于傳統(tǒng)教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)，讓學(xué)生在理論教學(xué)之前接觸臨床。病例選擇與學(xué)生的學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)興趣等密切相關(guān)。筆者充分發(fā)揮大學(xué)附屬醫(yī)院婦科重點(diǎn)?？频膬?yōu)勢，利用本科室的醫(yī)療資源，依據(jù)教學(xué)重點(diǎn)，選擇能夠體現(xiàn)中西醫(yī)診療特色的臨床病例，依據(jù)臨床病例提出若干需要解決的臨床問題，有利于幫助學(xué)生帶著興趣進(jìn)行細(xì)致的臨床觀察。中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)是一門中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科，在選擇病例時，應(yīng)注意選擇能充分體現(xiàn)中西醫(yī)治療優(yōu)勢的疾病，使學(xué)生既能接觸到中醫(yī)辨證論治，又能了解西醫(yī)的治療方法和操作技能，明確中西醫(yī)結(jié)合的意義所在。如對月經(jīng)病進(jìn)行教學(xué)時，挑選西醫(yī)診斷為排卵障礙性異常子宮出血，中醫(yī)診斷為崩漏的病例，提出以下問題：患者診斷異常子宮出血(崩漏)的依據(jù)是什么？臨床應(yīng)根據(jù)哪些主要癥候進(jìn)行中醫(yī)辨證？本病需要和哪些疾病相鑒別？如何進(jìn)行中西醫(yī)治療？學(xué)生帶著這些問題進(jìn)行病例觀察，有利于提高其學(xué)習(xí)積極性和主動性。同時，這也有利于學(xué)生了解疾病給患者帶來的痛苦，培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神。在臨床觀察時，可帶學(xué)生觀摩一些中醫(yī)適宜技術(shù)和小手術(shù)等操作，后期課堂理論教學(xué)時，再將理論和臨床有機(jī)結(jié)合，便于學(xué)生理解和記憶，從而提高課堂教學(xué)的效果。

2 帶著問題的OTD理論教學(xué)是夯實(shí)理論提高能力的教學(xué)手段

課堂是理論學(xué)習(xí)的重要場所，OTD的課堂教學(xué)與臨床觀察密不可分，是臨床觀察的延續(xù)。在教學(xué)設(shè)計(jì)中，融入臨床病案，以問題為導(dǎo)入開始授課，讓學(xué)生帶著臨床問題進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)，教師對問題進(jìn)行系統(tǒng)歸納和分析，使學(xué)生既解決了臨床問題，又系統(tǒng)掌握了中西醫(yī)基礎(chǔ)理論。在臨床觀察的基礎(chǔ)上展開課堂教學(xué)，學(xué)生通過臨床觀察，對疾病有了感性認(rèn)識，課堂教學(xué)中就會起到聯(lián)動的效果，使抽象的知識具體化，更容易吸收知識，尤其是一些陌生的醫(yī)學(xué)詞匯。在中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課堂教學(xué)中，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維意識和西醫(yī)的診療手段，掌握中西醫(yī)各自的特色和優(yōu)勢。傳統(tǒng)課堂教學(xué)缺少臨床診治過程中引導(dǎo)鑒別辨證的過程，缺乏中醫(yī)辨證思維能力的培養(yǎng)，而OTD教學(xué)方法使教學(xué)目標(biāo)更容易實(shí)現(xiàn)。

由于課堂時間有限，教師不能詳細(xì)講解臨床操作細(xì)節(jié)和具體的知識點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)教育平臺彌補(bǔ)了這一不足，如對于婦科檢查、后穹隆穿刺、剖宮產(chǎn)等西醫(yī)臨床操作技能的相關(guān)內(nèi)容，可以短視頻的形式轉(zhuǎn)移到慕課平臺，學(xué)生可以下載各種教學(xué)資料，反復(fù)學(xué)習(xí)。教學(xué)實(shí)際操作視頻可明顯增強(qiáng)學(xué)生的印象，加深其對所學(xué)專業(yè)知識的理解。例如在講授異位妊娠時，可以采用慕課的形式，幫助學(xué)生理解該病的發(fā)生發(fā)展、鑒別診斷、治療方法的選擇，以及手術(shù)過程，使學(xué)生能夠更直觀深刻地理解這些理論知識；通過教學(xué)模具教授學(xué)生婦科檢查、后穹隆穿刺等臨床技能，增強(qiáng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力，鍛煉學(xué)生的臨床動手能力。慕課視頻的重復(fù)性、自由性、針對性可以有效地轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)及思維方式，增加教學(xué)活動的實(shí)用性及持久性，加強(qiáng)學(xué)生對具體疾病的理解和記憶程度。

3 基于問題學(xué)習(xí)進(jìn)行病例討論有助于培養(yǎng)學(xué)生的探索和創(chuàng)新精神

基于問題學(xué)習(xí)是以實(shí)際問題為基礎(chǔ)，創(chuàng)造相應(yīng)的問題情境，引導(dǎo)學(xué)生沉浸問題學(xué)習(xí)思考，并針對問題的寬度和廣度加以延伸擴(kuò)展，基于問題學(xué)習(xí)法教學(xué)可將理論和實(shí)踐聯(lián)系得更為緊密，從而取得良好的教學(xué)效果。在中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)OTD教學(xué)法中基于問題學(xué)習(xí)進(jìn)行病例討論，教師將理論教學(xué)內(nèi)容講解完成后，依據(jù)教學(xué)重點(diǎn)，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)一系列臨床實(shí)踐問題，將其編制成為一個問題清單，構(gòu)建疾病問題清單導(dǎo)學(xué)。教師在課堂上將問題清單發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)這些問題對相關(guān)章節(jié)知識進(jìn)行自主學(xué)習(xí)或通過查閱文獻(xiàn)資料，解答清單上的問題。在病例討論中，采取小組互相合作的教學(xué)方式，讓學(xué)生組成不同的學(xué)習(xí)小組，4～6人組成1個小組，就學(xué)習(xí)內(nèi)容與教學(xué)提出的問題進(jìn)行小組討論，依照教師事先設(shè)計(jì)好的問題任務(wù)，進(jìn)行互相合作探究學(xué)習(xí)。如在不孕癥的教學(xué)中，設(shè)計(jì)不孕癥的原因、檢查手段、中醫(yī)辨證論治、西醫(yī)治療進(jìn)展等與臨床密切相關(guān)的問題，分為不同的小組進(jìn)行討論，再將研究學(xué)習(xí)成果匯報(bào)分享，教師進(jìn)行總結(jié)，提出本次課堂學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，及時糾正學(xué)生討論中的錯誤，使學(xué)生在討論中互相學(xué)習(xí)，系統(tǒng)掌握中西醫(yī)治療不孕癥的方法?；趩栴}學(xué)習(xí)的教學(xué)方式多樣，教師可結(jié)合實(shí)際及教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)情境靈活運(yùn)用，有利于學(xué)生之間互相交流學(xué)習(xí)成果，鍛煉其合作與交流的能力，幫助其加深對知識點(diǎn)的理解。通過病例討論，學(xué)生對課堂知識理解得更加透徹，對疾病的臨床思維能力、綜合分析能力亦得以增強(qiáng)。

4 OTD教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用舉隅

教學(xué)案例 ①第一部分(病例觀察)。王某，女，28歲，2020年2月26日初診。主訴：下腹疼痛反復(fù)發(fā)作1年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前即感下腹疼痛，因無其他不適而未就診，1周前勞累后下腹疼痛加劇，伴灼熱感，自覺帶下增多，色黃，黏稠，有臭氣，伴胸悶心煩，口苦咽干，小便短赤。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。婦科檢查：外陰(-)；陰道：黏膜潮紅；宮頸輕度糜爛；宮體：前位，正常大小，活動度可，壓痛(+)；附件：雙側(cè)增厚，壓痛(+)。問題設(shè)置：該患者中西醫(yī)診斷分別是什么？中醫(yī)辨證屬于什么證型？該病的中西醫(yī)治療方法分別是什么？學(xué)生帶著這些問題與患者進(jìn)行交流。②第二部分(理論學(xué)習(xí))。運(yùn)用多媒體展示盆腔解剖圖片，講解慢性盆腔炎的好發(fā)部位、感染途徑及發(fā)病機(jī)制。采用課堂提問的方式，回顧濕熱、寒濕、氣滯、氣虛等證候表現(xiàn)，結(jié)合病例觀察的臨床癥狀，分析慢性盆腔炎病因病機(jī)，結(jié)合臨床觀察的資料，講授中醫(yī)辨證論治；利用模具講解婦科檢查具體步驟；結(jié)合教學(xué)操作視頻講解慢性盆腔炎的中醫(yī)綜合治療，并將該部分內(nèi)容轉(zhuǎn)移至慕課。課堂理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師將病例討論的內(nèi)容發(fā)給不同小組的學(xué)生，并告知病例討論的時間和形式。③第三部分(病例討論)。該病診斷依據(jù)是什么？中醫(yī)辨證的要點(diǎn)是什么？主要應(yīng)該和哪些疾病相鑒別？最佳的治療方案是什么？同一問題的不同小組先進(jìn)行討論，每個問題總結(jié)后，由一名同學(xué)匯報(bào)討論結(jié)果，其他學(xué)生可以進(jìn)行補(bǔ)充或者糾正。教師聽完全部匯報(bào)后，進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評。

案例分析 本案例選擇能夠充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢的疾病——慢性盆腔炎作為臨床病例觀察的切入點(diǎn)。觀察病例時，要求學(xué)生通過臨床觀察回答該疾病的診斷、辨證分型及治療方法，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在隨后的理論學(xué)習(xí)中，當(dāng)教師講授慢性盆腔炎時，學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R與之前所觀察的病例相結(jié)合，更容易理解該病的概念、發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀等。由于婦科檢查部位較為隱私，因此，采用教學(xué)模具幫助學(xué)生提高實(shí)際操作能力。另外，保留灌腸、中藥外敷等中醫(yī)綜合療法在課堂上難以進(jìn)行操作講解，故利用慕課這一教學(xué)手段強(qiáng)化學(xué)生對知識點(diǎn)的掌握。在病例討論時，學(xué)生已經(jīng)對慢性盆腔炎具備了一定的理解和掌握，因此，討論的問題主要圍繞臨床實(shí)踐展開，需要學(xué)生結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行思考才能回答，以培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)認(rèn)識疾病的能力，加深學(xué)生對知識點(diǎn)的理解掌握。

5 結(jié)語

OTD教學(xué)法將理論聯(lián)系實(shí)際，通過臨床觀察—理論學(xué)習(xí)—病例討論，形成從實(shí)踐到理論，再從理論回歸實(shí)踐的循環(huán)教學(xué)系統(tǒng)。將OTD教學(xué)法與中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)相結(jié)合，可將教材內(nèi)容與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系，有利于學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的過程中逐漸培養(yǎng)臨床思維。這種教學(xué)方法不僅可以直觀生動形象地闡述教學(xué)內(nèi)容，而且更加重視對學(xué)生分析能力和臨床思維的培養(yǎng)，更符合臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的方式。