湯旻雨,陳 明

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

中醫(yī)學的發(fā)展在明清時期達到了新的高峰,溫病學逐漸形成并得以完善。明清以后，溫病學成為疫病學研究的主要理論支撐體系。歷經百年，中醫(yī)對疫病的研究形成了詳于溫而略于寒的局面，逐漸忽視了疫病中還有屬“寒”的部分。現(xiàn)從寒疫的起源、發(fā)展、治療等方面展開論述，以明確寒疫的內涵。

1 寒疫起源

1.1 《傷寒論》與寒疫 張仲景在繼承《內經》《難經》等諸多醫(yī)學典籍學術思想的基礎上，對外感熱病的病因、分類、定義、鑒別等諸多方面進行闡發(fā)。盡管從《傷寒論》這本書的框架來看，其所探討的是廣義傷寒，但就其理法方藥來看，主要論治的是感受寒邪引起的疾病。結合當時疫病頻發(fā)的社會背景，筆者認為《傷寒論》中“傷寒”的內涵，不僅是普通的外感熱病，也包括許多疫病，主要為寒疫。傷寒理法在抗擊疫病中也發(fā)揮著重要的作用，如治療此次新型冠狀病毒肺炎的“清肺排毒湯”就是由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯六方化裁而成。

1.2 《傷寒論·傷寒例》首次提出寒疫概念 寒疫最早見于《傷寒論·傷寒例》：“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也?！薄秱摗穼叩恼撌霰缓笫辣姸噌t(yī)著、醫(yī)家所引用。諸多典籍、專著對外感病的釋義與寒疫的描述皆以《傷寒論·傷寒例》為藍本，且一直沿用至明清，如《諸病源候論》《太平圣惠方》《傷寒指掌》《傷寒直指》。時行寒疫被后世部分典籍歸類于時行病(或時氣病)當中，時行寒疫為感受時行之氣而發(fā)病，并且時行之氣還裹挾了疫癘之氣，其與單純的時行病不同。再者，時行寒疫與傷寒同為感受寒邪為病，但因《傷寒論·傷寒例》對其病因認識的不同，而將二者分而述之。因此，下文將對《傷寒論·傷寒例》中時行寒疫與時行病、傷寒進行區(qū)分，以辨明時行寒疫與二者間的異同。

2 寒疫與《傷寒論·傷寒例》中相關概念辨析

2.1 時行病 時行病為感受時行之氣而發(fā)病，時行之氣為“凡時行者，春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也?！睍r行之氣致病有兩種特征，第一是“非其時而有其氣”，即在某一季節(jié)出現(xiàn)反常氣候。第二是“長幼之病多相似”，即癥狀有一定的相似性。這里的相似性，并不意味著時行之氣如疫癘之氣一樣具有強烈的傳染性。成無己注：“時氣所行為病，非暴厲之氣，感受必同，是以一歲之中，長幼之病多相似也?！睍r行之氣與暴癘之氣不同，不具有強烈的傳染性，但時行之氣致病可能有小范圍的傳染性，從而會出現(xiàn)相似的病癥。例如氣溫驟然變化導致流行性感冒的出現(xiàn)。

2.2 時行寒疫 《說文解字》：“疫，民皆疾也?！币甙O之氣具有強烈的傳染性與流行性?！蹲⒔鈧摗吩疲骸耙哒撸﹨栔畾馐且??！保⒃跁r行寒疫下述：“此為疫氣也?！睍r行寒疫不僅具有時行病“非其時而有其氣”與“長幼之病多相似”這兩種特征，且具有強烈傳染性。時行之氣、暴寒之氣、疫癘之氣，此三氣所合為病稱之為時行寒疫。時行寒疫是時行病中屬寒，且具有強烈傳染性的疾病。

2.3 傷寒 《傷寒論·傷寒例》引《陰陽大論》之言談四時正氣之序，其云：“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰列，此則四時正氣之序也。”四時之氣為病，多因自身正氣下降或四時之氣過盛。傷寒屬于四時之氣為病，“冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒耳”。冬季感受寒邪即發(fā)為病的屬“傷寒”，春分至秋分之間感受暴寒為病的屬“時行寒疫”。傷寒與時行寒疫，同是感受“寒邪”為病，但因感寒季節(jié)的不同，而將兩者分而言之。如今若不強調廣義“傷寒”，一般稱“傷寒”都是指狹義“傷寒”?，F(xiàn)今所指傷寒就是寒邪，是專指感受寒邪所致的疾病。其與《傷寒論·傷寒例》中“傷寒”的區(qū)別在于不過多關注發(fā)病的季節(jié)。

3 寒疫與其他相關概念辨析

3.1 寒疫與廣義“傷寒” 廣義“傷寒”為外感熱病的統(tǒng)稱，其病邪既有風寒，又有溫熱，亦包括疫癘之邪。如《素問·熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”寒疫可歸于廣義“傷寒”范疇。

3.2 寒疫與狹義“傷寒” 寒疫與狹義“傷寒”同是感受寒邪為病，狹義“傷寒”為感寒即發(fā)的外感熱病，而寒疫具有強烈的傳染性。正如《難經正義》所說：“寒疫初病，惡寒無汗，面赤頭痛項強，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處唯傳染耳?！?/p>

3.3 寒疫與瘟疫、溫疫 在歷朝醫(yī)著里，寒疫的分類顯得繁多且不一，甚至吳又可在《溫疫論·傷寒例正誤》中否認了寒疫的存在，并把寒疫當作感冒看待。陸懋修在《世補齋醫(yī)書·瘟疫病說二》中認為瘟疫有寒溫之分，批評吳又可“溫”“瘟”不分，而將兩者謂為一病?！吨赜喭ㄋ讉摗孀C》言：“其所以傳染者，由寒氣中或挾厲風或挾穢濕。病雖與傷寒相類，而因則同中有異?！焙邽槲烈咧行再|屬寒的一類疫病，但又不拘泥于單純的寒邪為病，還可相兼其他六淫之邪為病。結合現(xiàn)代的傳染性與流行性疾病來看，高飛的觀點則更為全面：“寒疫是感受寒性疫邪所引起的具有較強染易性、易引起大流行的一類急性發(fā)熱性疾病?！倍鴾匾呤桥c寒疫相對舉的概念，前者為溫熱類疫病，后者為寒性類疫病。因感受致病邪氣寒溫屬性的不同，傳變方式與治療策略也大相徑庭。溫疫與寒疫一樣是中醫(yī)疫病學的重要組成部分。

4 寒疫的發(fā)病因素

4.1 氣候因素 縱覽歷代典籍中有關寒疫的闡述，“暴寒”皆作為寒疫發(fā)病的外部原因之一。

如《諸病源候論》援引《傷寒論·傷寒例》對寒疫的描述：“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也?！睜柡蟮摹度驑O一病證方論》《時病論》《傷寒折衷》《傷寒全生集》等探討寒疫內涵時均論及“暴寒”這一氣候因素。張仲景生活在東漢末年，這一時期重大疫災發(fā)生的頻次高于先秦兩漢和其后的南北朝至北宋年間，這與氣候寒冷和極端氣候事件有很大的關系，頻繁而大幅度的冷暖波動給流行病的爆發(fā)提供了外部條件?？梢?，疫災活躍期中的氣候因素與寒疫發(fā)生條件“暴寒”是類似的，“暴寒”高度凝練了寒疫發(fā)生的氣候條件。有學者在研究疫災變化與氣候變化的關系時得出，寒冷氣候與疫災頻發(fā)之間是呈正相關的結論。這說明氣候變化是疫災發(fā)生的一個重要的外部原因。中醫(yī)重視天人相應，無論在疾病預防上還是治療上都要參考氣候變化對人的影響，這也是中醫(yī)的特色與優(yōu)勢。

部分醫(yī)家認為寒疫為感冒，如《傷寒折衷·寒疫》之“寒疫乃天之暴寒為病也，凡四時之中，天令或有暴風寒之作，感冒而即病者曰寒疫也。其證與正傷寒即病者同，但暴寒為輕耳”。但感受“暴寒”可能會發(fā)生普通感冒、流行性感冒、寒疫等多種情況，不能將“暴寒”直接與寒疫等同起來。持寒疫為感冒這一觀點，抓住了感受“暴寒”的病因與感寒后的癥狀特征，但未兼?zhèn)鋸娏覀魅拘赃@一特點，究其根本是對寒疫概念的把握不夠。

4.2 季節(jié)因素 《傷寒論·傷寒例》中寒疫發(fā)病的季節(jié)范圍在“從春分以后，至秋分節(jié)前”，后世眾多醫(yī)家在論述寒疫時也延續(xù)此觀點。如吳坤安《傷寒指掌》言：“三月以后，八月以前，天道或有暴寒，感之而病者，時行寒疫也?！钡棕S在其著作《時病論·寒疫》中認為:“當宗《金鑒》之訓，寒疫在乎春令也。”

各醫(yī)家對寒疫發(fā)病季節(jié)認識不統(tǒng)一，其實寒疫的發(fā)病并不受季節(jié)約束?！稌r病論》論及寒疫癥狀時言：“觀此見證，與冬令傷寒初客太陽無異，因在春令，所以不名傷寒，又因眾人之病相同，所以名為寒疫。”這是受《傷寒論·傷寒例》對外感熱病分類的影響，用季節(jié)來區(qū)分傷寒與寒疫。但以四時之氣與時行之氣對外感熱病進行分類有一定的局限性，如冬季感受暴寒與疫癘之氣可發(fā)為“寒疫”，春、夏、秋季感受時行暴寒但不兼夾疫癘之氣也可發(fā)為“傷寒”。而后世醫(yī)家論及寒疫時，未延續(xù)《傷寒論·傷寒例》對外感熱病分類的方式，而是認為四時皆可發(fā)生寒疫，使“時行寒疫”過渡到“寒疫”。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》云：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類……或六氣中加臨之客氣為寒水，不論四時，或有是證。”可知在辨別疾病類別屬性時，不應拘泥于季節(jié)范圍，癥狀性質契合才是關鍵。

5 寒疫論治

5.1 晉隋唐時期 晉隋唐時期，寒疫多劃歸于時行病當中，治法也與時行病一致。隨著日數(shù)的遞增，病邪有兩種傳變途徑。第一種，按六經順序循經傳。第二種，從皮毛、肌膚到胸、腹、胃，按由表及里的順序進行傳變。依據(jù)傳至的部位予以相應的汗、吐、下法。

第一種傳變途徑，得病的一、二、三日候，病邪分別在太陽、陽明、少陽經。病邪在太陽、陽明、少陽經對應的部位又分別為頭項、肌肉、胸脅。若在三陽，病邪則還未入臟，故可按照傳變順序分別予摩膏、火灸、發(fā)汗的方法治療。得病的四、五、六日候，病邪分別在太陰、少陰、厥陰經。病邪在太陰、少陰、厥陰經對應的部位又分別為胸膈、腹、腸胃，故在胸膈可吐，在腹、胃腸可下。第二種傳變途徑：“一日在皮毛，當摩膏火灸之即愈。若不解，二日在膚，可依法針，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈。三日在肌，復發(fā)汗即愈；若不解者，勿復發(fā)汗也。至四日在胸，宜服藜蘆丸，微吐之則愈；若病困，藜蘆丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之則愈。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下?！?/p>

發(fā)汗法分為膏、湯、丸、散四種劑型，即傷寒膏、發(fā)汗湯、發(fā)汗丸、發(fā)汗散。傷寒膏有青膏方、黃膏方、白膏方等。發(fā)汗湯有柴葛解肌湯、桂枝湯、大青龍湯、麻黃湯、陽毒湯等。發(fā)汗丸有神丹丸、麥奴丸、黑奴丸、水解丸等。發(fā)汗散有崔文行解散、六物青散、度瘴發(fā)汗青散等。吐法方劑有瓜蒂散、藜蘆丸等，下法方劑有大承氣湯、抵當湯、抵當丸等。除以上見癥，若遇他癥可依據(jù)癥狀表現(xiàn)予以相應的方藥進行治療?！秱摗吩谖唇浰吾t(yī)書局重新校對刊行以前，其運用于寒疫防治中的傷寒理法較少，部分典籍記載的經方方名及其組成與宋版《傷寒論》中載錄的有一定出入。

5.2 宋元時期 宋代初期編纂的方書《太平圣惠方》與《傷寒總病論》等在論治寒疫時，仍是參照隋唐時期的傳變與治法。但與之不同的是，宋代醫(yī)家意識到不可拘于以日數(shù)而采用汗、吐、下法，而要隨證治之。隨著宋代醫(yī)學典籍的廣泛刊行，并伴隨各醫(yī)家新的理法方藥的涌現(xiàn)，寒疫治療方法除使用汗、吐、下法之外，在病證初期還可采用發(fā)散逐邪的方法。如《太平惠民和劑局方》《活人書》《世醫(yī)得效方》典籍中載錄的十神湯、圣散子、神術散、葛根解肌湯、五積散等方劑。宋元時期寒疫的治法由汗、吐、下法逐漸向傷寒理法過渡。

5.3 明清時期 明清醫(yī)家在寒疫初期的治法上，繼承了宋元時期的發(fā)表逐邪之法，并豐富了初期治療的辨證選方治則，認為初期發(fā)熱不解者，再按傷寒理法治之。陶華《傷寒全生集》載錄了寒疫初期的辨證用藥法則：“若病初起，頭疼發(fā)熱，憎寒拘急，或吐逆惡心，中脘痞滿，或飲食停留不化，或腹中作痛未發(fā)熱者，宜藿香正氣散加減治之。若已發(fā)熱者，十味芎蘇散汗之。若身痛骨節(jié)疼發(fā)熱者，羌活沖和湯加紫蘇主之。若有汗不可再發(fā)汗，宜加減沖和湯主之。”王肯堂與陶華的觀點也頗為類似，其指出寒疫兼夾疫癘之氣，在得病初期，治法不應與傷寒相同，法當散癘氣、扶正氣為主。若多日不解，邪熱傳變，宜參照傷寒六經理法。王肯堂認為發(fā)散湯劑可以選用藿香正氣散、芎芷香蘇散、人參敗毒散、十味芎蘇散、十神湯等。爾后醫(yī)家論治寒疫時皆與上述治法相似，在寒疫初期的治療中使用芳香發(fā)散之品以逐散邪氣，若在表不解傳里者，則可按傷寒六經辨證論治。

6 結語

寒疫由時行寒疫演變而來，隨著對寒疫發(fā)病時間范圍與內涵的進一步認識，寒疫與時行病的概念逐步分離，隨后諸醫(yī)家多稱其為“寒疫”。寒疫的辨證論治，從較為單一的“汗”“吐”“下”法，到諸醫(yī)家達成共識的傷寒六經理法，逐漸得以完善。因此，在疫病防治的過程中，不僅要善用溫病學理論，也要靈活使用傷寒六經理法，使寒溫理論更好地運用于疫病的中醫(yī)防治。