王 玉，唐 巍

(安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230012)

單側空間忽略(unilateral spatial neglect, USN)是發(fā)生于腦卒中后常見的一種認知功能障礙，患者無法對來自大腦損傷半球對側空間刺激產生正確反應，導致其本體感覺、平衡功能等出現不同程度障礙，影響運動能力和日常生活能力恢復。及時篩查和治療USN對患者的遠期康復具有重要意義，但目前國內臨床對USN研究較少，尚缺乏確切診斷標準及系統性治療方案。筆者以中醫(yī)基礎理論為指導，結合現代康復理念，探討USN診療策略的優(yōu)化，為臨床提供參考。

1 審查內外，診斷評定結合

中醫(yī)學認為，腦為“元神之府”?！盾髯印酚醒裕骸安灰娖涫?，而見其功，夫是之謂神。”神者，可具眾理、應萬事、統周身。《莊子·天地》曾記載：“物成生理謂之形?！惫市握?，當為人體有形之物。神為形之主，形為神之器，神欲行其功，須以形為用，神消則形不可活，形滅則神無以附，故形與神俱，方可御經絡、達肢骸、系臟腑而氣血行。腦卒中后，虛則腦髓失養(yǎng)，實則竅閉神匿，故神機失用，形失神導，故致USN。USN的中醫(yī)病機為形神失合，神機難達周身，形體無以為束，神行悖離。

現代研究發(fā)現，USN與大腦皮質損傷有關，尤其是頂葉下葉的損害。皮質感覺加工通路受損，導致注意覺醒缺陷，但具體作用機制尚不完全明確。USN臨床癥狀具有異質性特點，表現為視覺、近體空間觸覺及空間表象上的障礙。部分USN患者臨床癥狀不夠典型，在腦卒中診斷中往往被醫(yī)務人員忽視。因此，借助現代康復功能性評定量表對患者進行較為全面的評估，及時篩查USN，對腦卒中患者的遠期康復具有重要指導意義。

1.1 行為注意障礙測評(behavioral inattention test, BIT) BIT量表以其較高的組內信度和結構效度，被廣泛應用于臨床中。該量表由一般檢查項目和行為學項目構成，一般檢查項目包括文字刪除(40分)、線條刪除(36分)、星形刪除(54分)、人物和圖形臨摹(4分)、直線二等分(9分)、自由畫(3分)，共146分，低于129分為異常；行為學檢查項目內容涵蓋看圖畫、讀菜單、打電話、讀報紙、硬幣分類、抄寫、鐘表課題、地圖課題、撲克課題，每項9分，共81分，低于67分為異常。該量表總分為227分，得分越低，表明忽略程度越重。此量表具有全面評估、定量評定的優(yōu)點，可快速判斷患者有無USN。

1.2 凱瑟林-波哥量表(Catherine Bergego Scale, CBS) BIT量表只可反映患者對個體周圍空間的忽略，具有一定的局限性。為彌補其不足，在臨床評定中可聯用CBS。CBS通過觀察患者在10種日常生活活動(如穿衣、修飾、進食、移動)中表現篩查USN，涵蓋個體忽略、個體周圍、個體外圍忽略的項目，具有良好的內部評級重復性和靈敏度，還可反映USN的嚴重程度，是目前用于評定USN中較廣泛的量表之一?？偡譃?0分，0～9分表示輕度忽略，10～20分表示中度忽略，21～30分表示重度忽略。

2 標本兼治，針刺康復并用

現代研究發(fā)現，早期介入針刺和康復治療，一方面強化患側肢體的感覺刺激，提高受損神經結構興奮性，另一方面調控相關神經細胞再生、神經軸突發(fā)芽、閾值改變，加強皮質功能區(qū)之間的協調和代償作用，進而下傳至相應效應器，促進USN的恢復。通過建立新的神經環(huán)路網絡，恢復中樞神經感覺性輸入和運動性輸出的密切關系，實現中樞神經的功能重組。另外，針刺療法有醒腦調神、疏通經絡、調整氣血、平衡陰陽之功。但目前臨床缺乏治療USN的系統性方案，本研究根據腦卒中臨床分期，制定如下針刺聯合康復方案以供參考。

2.1 軟癱期 此期患者臟腑陰陽失調，氣機逆亂，痰濁壅遏，上擾清竅，竅閉神匿，神不導氣，氣不御形，可采用頭皮針結合體針療法。此期相當于Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期，患者處于弛緩階段，康復治療多以神經促通技術和無創(chuàng)性腦刺激(noninvasive brain stimulation, NIBS)等物理治療為主。

2.1.1 針刺療法 頭皮針主要選取病側頂顳前斜線(前頂穴至懸厘穴)、頂顳后斜線(百會穴到曲鬢穴)、額中線(神庭穴向下1寸)，采用三段接力刺法。額、頂葉與認知功能(如注意、記憶、思維)關系密切。研究發(fā)現，USN的發(fā)生與額、頂葉腹側通路和背側通路有關。針刺頂顳前斜線、頂顳后斜線可緩解對側肢體中樞性運動障礙和感覺障礙，改善USN，進而提高認知功能。體針選穴，主要以督脈(百會、水溝)、足少陽經(風池、懸鐘、陽陵泉、光明)、足陽明經(足三里、豐隆)、手厥陰經(內關、曲澤)為主，平補平瀉，以增加感覺輸入和誘發(fā)患側肌張力。USN病位在腦，百會、水溝為督脈之要穴，可醒腦開竅、調神導氣，竅閉通啟，則神得氣達，形得氣御；內關、曲澤二穴可寧心安神，神者，藏于心，心腦同治，神自安其宅；《玉龍經》言：“痰多宜向豐隆尋”，故配穴豐隆，取其豁痰開竅之力，使清竅暢、神氣達，內清而外平。

2.1.2 康復療法 急性期患者大腦患側皮質呈抑制狀態(tài)，功能依賴性神經回路受損，表現為弛緩性癱瘓，各種反射、隨意運動均減弱或消失。利用各種神經促通技術給予患者忽略側物理刺激，引導其注意力轉移至忽略側空間?？汞d攣體位擺放、偏癱肢體被動活動、Bobath技術(如患側翻身訓練)、Rood技術等的綜合實施，可增強患側淺感覺、本體感覺輸入；增強兩側半球間皮質去抑制化，使患側半球興奮；通過共同享用健側大腦半球正常運動指令傳入，實現患側腦功能重組，從而有效改善忽略的癥狀，促進患側肢體運動和感覺功能的恢復。

NIBS可改變皮質興奮性，促進新的軸突末梢發(fā)芽和突觸恢復，從而改善認知功能。其包括經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)、重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)。tDCS是將陰陽電極片放置于頭皮，通過其恒定的微弱的極化直流電作用于大腦皮質，從而起到調節(jié)大腦皮質神經細胞活動作用的一種較為先進的物理因子治療方法。陰極刺激可降低被刺激半球皮質興奮性，陽極刺激可增強被刺激半球皮質興奮性。刺激模式可選用未受損側陰極刺激的單一模式，降低未受損半球的興奮性，也可選用雙重刺激模式，將陰極電極放置于未受損側，陽極電極放置于損傷側大腦區(qū)域，進而有效抑制兩側半球間競爭失衡。刺激部位多選用后頂葉。有研究表明，刺激右側后頂葉可明顯增強右側腦區(qū)顳上回、頂上小葉、額中回、楔前葉及小腦前葉的興奮性，顯著改善左右側半球興奮性失衡狀態(tài)。常用的tDCS刺激強度為1～2 mA，刺激時間為每周5次，每次30 min。rTMS是通過磁信號無衰減地透過顱骨對神經進行刺激的一種非侵入性神經電生理刺激技術。通過高低不同頻率來促進大腦雙側半球交互性抑制的恢復，維持大腦興奮與抑制平衡。健、患側大腦半球后頂葉皮質區(qū)域是當前臨床使用rTMS治療腦卒中USN常用的刺激部位，主要刺激頻率為0.5～1 Hz和10 Hz。

2.2 痙攣期和恢復期 痙攣期患者，痰隨瘀滯，瘀因痰阻，痰瘀互結，壅遏氣機，血不得行，故氣血皆虛，形不得氣充，體不得血濡，可見上肢陰經拘急、陽經弛緩，下肢陰經弛緩、陽經拘急，針刺以足三陰和手陽明經為主。此期相當于Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期，在前期治療基礎上加以視覺掃描訓練(visual scanning training, VST)、鏡像療法、棱鏡適應技術(prismatic adaptation, PA)、虛擬現實(virtual reality, VR)技術等。這些以患者主動活動為基礎的治療技術在改善USN的同時，可有效提高患者的運動能力和日常生活能力?；謴推谙喈斢贐runnstrom Ⅳ～Ⅴ期，針刺康復療法同痙攣期。

2.2.1 針刺療法 頭皮針療法同軟癱期，多取頭部感覺區(qū)和運動區(qū)。體針療法多以足少陰經穴位(如照海、復溜)、足厥陰經穴位(如太沖)、足太陰經穴位(如三陰交、陰陵泉)、手陽明經穴位(如合谷、曲池)為主，以拮抗痙攣模式，發(fā)揮中樞雙向調節(jié)作用。手法上采用瀉法。主穴選足三陰經、手陽明經穴位，諸經并重，以陰為主，以達陰中求陽之功，配以太沖、合谷等穴，使肝氣條達以順升降之機，氣機暢則痰濁自化、瘀邪自消。諸穴同用，可使陰陽和而形神安。

2.2.2 康復療法 VST由不同的標準程序訓練任務組成，如視覺訓練搜索、數字檢測、圖形復制、圖片探索、閱讀和寫作，使患者對大腦損傷對側空間的探索性行為得到系統性的視覺強化和語言強化。鏡像治療最初用于治療截肢手術后患肢痛，現也用于USN治療。該技術利用放在兩側肢體正中矢狀面間的鏡子，誘使患者產生兩側肢體同步運動的錯覺，喚起前運動皮質與視覺區(qū)域的聯系，激活鏡像神經細胞，提高對患側軀體的注意力和自我意識。VR技術具有超強的仿真系統和感知系統等，現已成為評估和治療USN的有效工具。其可以讓USN患者以安全可控的方式與真實相似的環(huán)境互動，具有存在性、多感知性和交互性的特征。VR改善患者遠空間忽略較快，而改善近空間忽略較慢。PA通過重復指向視覺目標，誘發(fā)空間本體感覺轉變，作用于背側通路以促進視覺運動控制，從而激活大腦控制意識、空間注意的雙側網絡，抵消USN產生的病理性空間偏移。

2.3 后遺癥期

2.3.1 針刺療法 隨著病程進展，USN患者進入腦卒中后遺癥期，雖邪實漸去，然邪久居臟腑經絡，精血耗傷，故形得失養(yǎng)，魂神失安。故此期針刺選穴主要以足陽明經穴(如足三里、解溪、髀關)為主，輔以太溪、關元、氣海諸穴?！稑擞馁x》曰：“氣盛血多者，陽明之位?！蔽刚?，氣血生化之源，其經上注巔頂，下達周身，以其后天滋補先天，氣血足則津液充，腦髓得以濡養(yǎng)，神機當可從安。太溪為腎脈氣血所注之所，肝腎同源，故取穴太溪，可達肝腎并補、氣血共生之效。關元為陰陽元氣交會之舍，氣海為人之元氣始生之地，兩穴合用，陽氣得升，元氣得納，升降相宜，正氣得復，邪氣得驅，故形實而神安。

2.3.2 康復療法 利用代償性功能訓練加強殘存和已有功能恢復，采取有針對性的家庭環(huán)境改造和職業(yè)技能訓練，幫助患者適應日常生活和工作。醫(yī)務人員和家屬要注意觀察患者心理狀況，積極予以疏導，使患者主動交流并積極治療，實現全面康復。

3 結語

將中醫(yī)基礎理論和現代康復理念結合應用于腦卒中后USN的診療，對提高臨床診斷率和療效具有積極意義。USN恢復是個循序漸進的過程，應以中醫(yī)辨證論治理論為綱要，分期治療，形成系統性治療方案。在中醫(yī)整體觀念指導下，關注疾病帶來的生理、心理及社會參與方面的功能障礙，并與現代醫(yī)學模式觀點相契合。但USN治療臨床報道較少，同時對于上述治療手段的介入時間、治療劑量、治療時間等多種參數尚缺乏統一標準，因此難以精準、完善地從中西醫(yī)角度認識和治療該病。今后將以中醫(yī)理論為基礎，深入開展腦卒中后USN的實驗研究，探索適宜治療的新技術和治療參數等，以期為臨床治療提供新的思路與方法。