□ 包巧蕾 BAO Qiao-lei 何國斌 HE Guo-bin 周宸棋 ZHOU Chen-qi 朱京京 ZHU Jing-jing 熊尚華 XIONG Shang-hua 徐敏慧 XU Min-hui 郭佳奕 GUO Jia-yi

關鍵字 key words：病案首頁 First page of medical record；疾病編碼 Disease coding；短信平臺 Text message platform

2016年國家衛(wèi)計委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[1]要求，臨床醫(yī)師應當按照規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責；編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼，臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。編碼員在實際工作過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師填寫的病案首頁有不符合填寫規(guī)范的診斷和手術操作等診療信息，可以提出質(zhì)疑從而實現(xiàn)病案的錯誤改正，并與醫(yī)師進行交流反饋[2]。為了提高編碼工作的便捷性，某院自主開發(fā)了病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)，以便編碼員就不符合規(guī)范的病案首頁與醫(yī)師進行及時溝通，提升病案首頁質(zhì)量。

系統(tǒng)建設

根據(jù)醫(yī)院病案首頁管理實際需求，某醫(yī)院于2018年初自主開發(fā)了病案首頁短信發(fā)送系統(tǒng)，設計框架如圖1。

圖1 病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)的設計框架

1.信息平臺建設。病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)是一個集成電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System，以下簡稱HIS)、病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的信息交互系統(tǒng)，病人基本信息來源于HIS，醫(yī)生填寫的出院診斷編碼來源于電子病歷，編碼來源于病案系統(tǒng)。所以打通各數(shù)據(jù)間的交互是關鍵。系統(tǒng)自動從HIS中導入病人基本信息，下設兩個子界面，左右對比顯示電子病歷和病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中分別由醫(yī)生和編碼員填寫的病案首頁診斷、手術操作名稱以及編碼，顯示直觀明了。如圖2所示。

圖2 病案信息界面

2．結構化短信編寫。傳統(tǒng)的電話溝通可能會遇到無序的、表述不清的情況，為了解決這一情況，必須將與醫(yī)生溝通的內(nèi)容結構化。系統(tǒng)設計時將住院病案首頁存在的問題分主診斷、次診斷、主手術、次手術、主操作、次操作等6類，就歸類類型分為“增加、刪除、修改、歸類于”4類。“歸類于”適用于病理遲歸的病案首頁，不納入最終的病案首頁問題統(tǒng)計。信息內(nèi)容結構化既方便信息的保存與修改，又有助于后期信息的統(tǒng)計與分析，能夠比較準確地表述反饋的內(nèi)容。結構化信息編輯界面如圖3所示。

圖3 結構化信息編輯界面

短信內(nèi)容與HIS、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等數(shù)據(jù)集成共享，以系統(tǒng)自動獲取基礎信息字段，結合人工勾選和填寫的方式，自動生成模式化完整短信，詳見表1。

3．短信發(fā)送標識。與電話溝通相比，短信溝通只需要發(fā)送信息，不需要對方主動接收，不會對醫(yī)生正常診治工作，如手術、查房、接診等過程產(chǎn)生影響。為了避免短信發(fā)送的失敗導致的有效信息丟失，保障信息傳遞，在信息平臺中設計了短信發(fā)送標識功能，即用戶通過短信平臺發(fā)送信息后，對信息是否已發(fā)送到接收對象手機的情況進行標識，病案編碼人員定期查看標識，避免短信發(fā)送失敗。

4.權限設置與數(shù)據(jù)維護。對本系統(tǒng)使用人員的分工進行明確，根據(jù)分工設定權限，各司其職。模塊中設定的用戶權限有3種：(1)短信發(fā)送權限(編碼員)，此權限用于防范非編碼員對系統(tǒng)短信發(fā)送模塊的使用，并記錄發(fā)送人信息；(2)數(shù)據(jù)維護權限，此權限賦于職能部門指定人員，用于對“醫(yī)生基礎信息表”中涉及的醫(yī)生的姓名、電話號碼、所屬科室等關鍵信息作定期維護；(3)管理員權限，為最高權限，此權限對于短信內(nèi)容做好日志備份，以方便以后的查詢和處理。

5．其他功能。(1)病案首頁修改工作量統(tǒng)計：可在統(tǒng)計模塊根據(jù)科室、時間、發(fā)送人進行完整、詳細、多樣化的統(tǒng)計分析；(2)定時發(fā)送：通過系統(tǒng)程序?qū)Πl(fā)送時間做定時批量處理，最大程度讓醫(yī)生養(yǎng)成定時查看短信的習慣，其余時間免受打擾，保障了溝通的有效性；(3)根據(jù)醫(yī)生反饋意見將通知結果分類為同意和不同意。默認設置為同意，醫(yī)生反饋不同意的首頁內(nèi)容可以在系統(tǒng)上進行標記，編碼員可以針對不同意修改的病案首頁定期進行梳理，組織討論和學習。

系統(tǒng)實施結果

根據(jù)系統(tǒng)導出數(shù)據(jù)匯總后，某院2018年、2019年、2020年編碼員修改并反饋的出院病案首頁數(shù)分別為5899份、4604份、3434份，修改率分別為4.76%、3.44%、3.19%，修改率呈逐年下降趨勢，且趨勢具有統(tǒng)計學意義(χ2趨勢= 403.309，p＜0.001)，詳見表2。

系統(tǒng)應用效果

通過近3年修改反饋的病案首頁數(shù)據(jù)分析，可以看出病案首頁的修改量和修改率是逐年下降的。次診斷和操作效果不明顯，可能與政策性因素(如增加化療操作等)、編碼員習慣、病歷書寫醫(yī)師流動性大等因素有關。系統(tǒng)應用效果主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1.提高編碼員的工作效率。查閱文獻可以發(fā)現(xiàn)，編碼員與臨床醫(yī)師溝通的途徑比較繁瑣，通過現(xiàn)代化交流方式如微信、釘釘軟件建立病案人員與臨床科室的溝通橋梁[3]，仍然需要花費大量的人力和時間成本。本系統(tǒng)做到了簡便易操作，花盡可能少的時間，達到了精準溝通的目的，把編碼員從最初的純手工編輯信息的低效率模式中解放出來，極大地提升了編碼員的工作積極性和工作效率。

2.提高臨床醫(yī)師對病案首頁質(zhì)量重要性的認知。住院病案首頁質(zhì)量低與臨床醫(yī)師責任心不強、對其重要性認識不足有關，部分醫(yī)師對住院病案首頁填寫規(guī)范認識不清、積極性不強，敷衍了事，缺乏系統(tǒng)培訓[4-5]。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量改進是為了能夠更加準確地反映出醫(yī)院各?？萍膊∽V和醫(yī)療質(zhì)量水平，更好地評估醫(yī)院和?？频呐R床服務能力。將病案首頁問題責任到人，醫(yī)院管理部門可以建立相應的獎懲措施，將病案首頁質(zhì)量與臨床醫(yī)師職稱評價和績效分配等掛鉤，進一步加強臨床醫(yī)師對病案首頁質(zhì)量的重視程度。

3.強化各科室病案首頁書寫質(zhì)量培訓。加強臨床醫(yī)師的培訓，除了全院性的培訓外，還要有各個專科或者病區(qū)的“個性化”培訓，具體問題具體分析[6]。系統(tǒng)實施后，對已反饋的病案首頁問題按科室進行匯總，對主診斷、次診斷、手術、操作等各個維度的問題數(shù)量以及科室占比進行分析，可以定期篩選問題數(shù)量和修改率較高的科室，抓取典型易錯的問題類型，有針對性地與臨床科室進行定期溝通。以科室為單位進行?？茖ｍ椗嘤?，培訓后沒有明顯改善的科室進行再一輪強化培訓，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。病案首頁修改率作為對各科室病案首頁質(zhì)量考量的一項重要指標，定期在全院《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上公布，也是進一步提升住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的一項創(chuàng)新性舉措。

結論

各部門需結合本部門工作特點，充分利用信息技術手段，建立住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系，使得住院病案首頁填寫更加規(guī)范、準確，為精細化管理提供科學依據(jù)[7]。本研究開發(fā)的基于編碼員首頁質(zhì)控和溝通需求的病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)操作簡單，達到了初始的開發(fā)目的，緩解了編碼員的工作壓力，提高了編碼員與臨床醫(yī)師的溝通效率。實踐表明，病案首頁短信協(xié)同系統(tǒng)的應用能為臨床科室和醫(yī)院管理部門系統(tǒng)性分析決策提供定量依據(jù)，輔以?？婆嘤?、專項改進等措施，能提升住院病案首頁的填寫質(zhì)量。提高住院病案首頁質(zhì)量，智能信息化手段，如系統(tǒng)自動生成的科室、醫(yī)生的個性化病案首頁的分析報告等功能值得進一步研究探索。