費凌霞，李愷煇，胡湘蜀，李花，郭強(qiáng)

隨著近年來遺傳學(xué)的大力發(fā)展，一些藥物難治性癲癇患者在術(shù)前評估的同時開始進(jìn)行基因?qū)W的檢測，并發(fā)現(xiàn)各式各樣的基因突變。但目前基因診斷并沒有在難治性癲癇術(shù)前評估中作為常規(guī)檢測，臨床表現(xiàn)為局灶性癲癇而MRI卻呈陰性的患者中有一部分是遺傳相關(guān)癲癇。廣東三九腦科醫(yī)院收治的3例mTOR通路相關(guān)基因突變致難治性癲癇患者，經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)作得到有效控制，取得了良好效果。本研究對3例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討mTOR通路相關(guān)的難治性癲癇的基因突變特點、外科手術(shù)治療方案及療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 男性，24歲，右利手，9歲起病。發(fā)作表現(xiàn)為先兆(右上肢僵硬感)，繼而右側(cè)肢體強(qiáng)直，發(fā)作后期出現(xiàn)拍打、揮舞、蹬踏、翻滾等動作，持續(xù)1 min緩解。服抗癲癇藥無效，每月發(fā)作數(shù)次。家族史：患者的父親15歲出現(xiàn)癲癇發(fā)作，30歲以后未見發(fā)作；家族中其他成員無癲癇發(fā)作史?；驕y序：DEPDC5基因雜合變異c.328_329insTA(插入胸腺嘧啶、腺嘌呤)，導(dǎo)致氨基酸改變p.G110Vfs*9移碼突變。其父親基因測序檢測到相同的雜合變異(圖1)。術(shù)前評估結(jié)果：(1)癥狀學(xué)，先兆(右肩發(fā)僵麻木無力，或咽喉部嗆水感)→右側(cè)肌張力障礙→舞蹈徐動(左側(cè)肢體及軀干)→發(fā)作后咳嗽，發(fā)作期腦電圖示無側(cè)向性；(2)MRI檢查示左側(cè)中央前溝下降支皮層稍厚(圖2)；(3)致癇區(qū)，邊緣/旁邊緣系統(tǒng)，左側(cè)可能性大；(4)SEEG原因，癥狀學(xué)中先兆為兩種，其一為右肩部發(fā)僵或麻木無力感，需考慮與S1、S2區(qū)相關(guān)，鑒別運動前區(qū)及輔助運動區(qū)；其二為咽喉部嗆水感，少見，需考慮植物神經(jīng)或咽喉部強(qiáng)直，故島葉需要鑒別。癥狀學(xué)演變出現(xiàn)肌張力障礙伴對側(cè)舞蹈樣動作，需考慮與島葉后部相關(guān)，鑒別扣帶回和顳極。給予患者SEEG植入(圖3)，發(fā)作期起始于C9-11(左側(cè)中央前溝下降支后壁)，早期擴(kuò)散至O2-7(左中央蓋部及島前小葉根部)、S11-14(左中央前回腹側(cè)部皮層)、Y4-8(左頂蓋)(圖4)。行左額島中央?yún)^(qū)致癇灶切除術(shù)(圖5)。術(shù)后病理檢查示：神經(jīng)元正常排列結(jié)構(gòu)消失，層狀結(jié)構(gòu)紊亂，皮層下白質(zhì)見散在神經(jīng)元異位，符合FCD Ⅰ型。術(shù)后隨訪患者4年余，均未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

圖1 病例1患者及其父母基因檢查結(jié)果

圖2 病例1患者術(shù)前頭顱MRI檢查結(jié)果

圖3 病例1患者SEEG電極置入示意圖

圖4 病例1患者發(fā)作起始部位 圖5 病例1患者術(shù)后MRI

1.2 病例2 男性，21歲，15歲起病。發(fā)作表現(xiàn)：雙耳鳴(低音調(diào)、像火車鳴笛)、心慌，隨后出現(xiàn)意識障礙、咂嘴、吞咽、頭眼左側(cè)偏轉(zhuǎn)、口角左歪、左上肢強(qiáng)直，繼之出現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；發(fā)作2次/月。家族史：患者母親13歲起病，發(fā)作表現(xiàn)：雙耳鳴(低音調(diào)、像火車鳴笛)，隨后出現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，發(fā)作2～3次/年，未使用抗癲癇藥物治療，30歲后未再出現(xiàn)發(fā)作；家族中其他成員均無癲癇發(fā)作史。認(rèn)知心理測試正常范圍?；驕y序結(jié)果：RELN c.6107C>T(編碼區(qū)第6107號核苷酸由胞嘧啶變異為胸腺嘧啶)，導(dǎo)致氨基酸改變p.A2036V(第2036號氨基酸由丙氨酸變異為纈氨酸)，為錯義突變。其母親基因檢測為相同的雜合突變。術(shù)前評估結(jié)果：(1)癥狀學(xué)，先兆(聽幻覺，心慌)→植物神經(jīng)癥狀(心率增快)→自動運動(吞咽、雙手)→左手重復(fù)運動→雙眼右視→左側(cè)偏轉(zhuǎn)→左側(cè)強(qiáng)直-陣攣→全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，腦電圖提示：發(fā)作起始于右側(cè)半球(圖6)；(2)MRI檢查示右側(cè)頂蓋、顳蓋皮層可疑增厚(圖7)；(3)致癇區(qū)，為右側(cè)顳葉聽覺皮層可能性大；(4)SEEG原因，進(jìn)一步明確致癇灶，并鑒別顳葉及島葉，制定切除邊界。給予患者SEEG植入(圖8)，發(fā)作起始于Y′4-5(顳橫回)，早期擴(kuò)散至U′1-5(顳橫回及下環(huán)島溝后部)，W′1-4(顳橫回及下環(huán)島溝中部)，Y′1-2(島后長回)，O′1-2(上環(huán)島溝后部)，T1-2(下環(huán)島溝前部)(圖9)。行右側(cè)顳橫回、島后小葉、上下環(huán)島溝后部切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為FCD Ⅱa。術(shù)后隨訪患者1年，僅出現(xiàn)過1次發(fā)作(Engel分級1c)。

圖6 病例2患者發(fā)作起始時腦電圖改變 圖7 病例2患者M(jìn)RI和PET檢查結(jié)果

圖8 病例2患者SEEG電極置入示意圖 圖9 病例2患者SEEG植入后MRI檢查

1.3 病例3 男性，8歲，6歲起病。發(fā)作表現(xiàn)：突然發(fā)呆、動作停止、頭眼偏向左側(cè)、雙上肢展開，伴流涎，發(fā)作后期伴咀嚼、吞咽動作，癥狀持續(xù)1 min緩解；發(fā)作每月8～10次。家族史：家族中無其他成員有癲癇病史，其父親背部皮膚可見數(shù)塊色素脫失斑，顱腦MRI檢查未見明顯異常?；驒z測：TCS2基因雜合突變，突變位置：chr16-2130189。其父親基因檢測示相同突變。術(shù)前評估結(jié)果：(1)癥狀學(xué)，動作停止→雙眼左側(cè)斜視→復(fù)雜運動→強(qiáng)直(軸肌及雙上肢近端)→植物神經(jīng)癥狀(心率增快)。腦電圖提示：發(fā)作起始于左側(cè)半球(圖10)；(2)MRI，雙側(cè)大腦半球多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性硬化癥(圖11)；(3)致癇區(qū)，左側(cè)顳葉可能性大；(4)SEEG原因，明確致癇區(qū)及網(wǎng)絡(luò)，島葉皮層增厚，明確附加癥可能。給予患者SEEG植入(圖12)，記錄到2種類型發(fā)作。第1種類型：復(fù)雜運動→植物神經(jīng)癥狀→左側(cè)凝視→雙側(cè)強(qiáng)直；腦電圖起始于T3-9(島后小葉)及V3-8(島前小葉)，早期擴(kuò)散至H1-3、J1-3(海馬)和P1-3(杏仁核)。第2種類型：眨眼→左側(cè)凝視→植物神經(jīng)癥狀→雙側(cè)強(qiáng)直；腦電圖起始于F8-12(顳下回后部)，早期擴(kuò)散至J8-12、H7-10(顳中回)，P9-12(顳極)及L10-12(舌回外側(cè)面)。最后給予左側(cè)顳葉及島葉的切除(圖13)。術(shù)后病理檢查：符合局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良FCD Ⅱb。術(shù)后隨訪患者4年余，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，正常上學(xué)，成績中上等，記憶力較前好轉(zhuǎn)。

圖10 病例3患者發(fā)作起始時腦電圖改變 圖11 病例3患者術(shù)前MRI和PET檢查結(jié)果

圖12 病例3患者SEEG電極置入計劃

圖13 病例3患者術(shù)后MRI檢查結(jié)果

2 討 論

2016年廖衛(wèi)平團(tuán)隊[1]搜索數(shù)個數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，近1 000種基因突變與癲癇相關(guān)；根據(jù)基因功能的特點將癲癇相關(guān)基因分成離子通道相關(guān)基因和非離子通道相關(guān)基因，以便更好地認(rèn)識基因與癲癇的關(guān)系，并理解癲癇的發(fā)生機(jī)制。

DEPDC5基因是目前報道最常見的遺傳性局灶性癲癇的致病基因之一，常染色體顯性遺傳額葉癲癇相關(guān)基因中的非離子通道基因。DEPDC5基因定位于染色體22q12，表現(xiàn)為不完全顯性遺傳的特點，主要在神經(jīng)元中表達(dá)[2]，致病突變主要表現(xiàn)為截短突變。DEPDC5蛋白是GATOR1復(fù)合物的一部分，是mTOR通路中的一個mTORC1負(fù)調(diào)節(jié)劑。Baulac等研究報道59例DEPDC5基因突變患者的MRI表

現(xiàn)，其中皮層發(fā)育畸形(malformations of cortical development,MCD)者13例、局灶性皮質(zhì)不良(focal cortical dysplasia,FCD)9例、溝底型FCD(BOSD)2例、半側(cè)巨腦回畸形(hemimegalencephaly,HME)1例、隱匿型皮層下帶狀灰質(zhì)異位(subcortical band heterotopias,SBH)1例，提示合并FCD甚至HME可能[3]，并且出現(xiàn)FCD的部位亦不相同，但以額中央?yún)^(qū)運動皮質(zhì)、前額葉內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)較多。DEPDC5基因突變所致癲癇的患者，一般兒童-成人期起病，表型可有差異，大部分智力正常，少數(shù)合并神經(jīng)精神疾?。划?dāng)發(fā)作期癥狀學(xué)出現(xiàn)運動系統(tǒng)癥狀時應(yīng)警惕運動皮質(zhì)隱匿的FCD。本研究的病例1患者最終證實癲癇起源于中央?yún)^(qū)。其父親攜帶有相同的基因，而并未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，也提示種屬變異并不一定會出現(xiàn)癲癇發(fā)作；患者同一基因突變卻出現(xiàn)頑固的癲癇發(fā)作，且手術(shù)后病理檢查示FCD Ⅰ型，表明患者存在二次打擊的體細(xì)胞突變；本例患者在手術(shù)后病理組織未行更深度的基因測序，無法進(jìn)一步明確。DEPDC5突變和二次打擊的基因可能引起在錯誤的調(diào)控下的體細(xì)胞突變的生長，產(chǎn)生皮層的異常。體細(xì)胞突變的二次打擊可能是其他DEPDC5的等位基因，或其他mTOR通路上的基因[4]。mTOR通路相關(guān)基因變異，此類患者中58%的患者手術(shù)后無發(fā)作，相對來說效果是比較滿意的[5]。因此，對于外周血檢測到的DEPDC5基因突變者，常提示廣泛的組織受累，所有腦細(xì)胞均攜帶突變基因，可以遺傳至下一代；如MRI檢查陰性，基本不建議手術(shù)治療，預(yù)后不確定；如MRI檢查陽性，提示病灶處有體細(xì)胞發(fā)生突變(二次打擊)，因此可以考慮手術(shù)治療。

RELN基因為常染色體顯性遺傳顳葉外側(cè)癲癇(autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy,ADLTE)，又稱為伴聽覺特征的常染色體顯性遺傳部分性癲癇，青中年起病，發(fā)作頻率少，抗癲癇藥物療效好，但撤藥易復(fù)發(fā)。目前已發(fā)現(xiàn)的相關(guān)基因主要是LGI-1和RELN基因。LGI-1變異是該病的特異性基因，但僅50%家族呈現(xiàn)LGI-1雜合子變異的典型表型[6]，其余部分與RELN基因突變相關(guān)。Reelin基因在維持腦皮層的發(fā)育中非常關(guān)鍵[7]，是神經(jīng)元遷徙過程中的一種停止信號糖蛋白[8]。RELN基因主要可以通過影響神經(jīng)元移行，導(dǎo)致MCD[9]。有學(xué)者在對比RELN基因突變與LGI-1基因突變患者的臨床特點時發(fā)現(xiàn)，除更多左側(cè)的腦電圖的異常外，其余特點與LG1突變的家族性顳葉癲癇患者未見明顯的區(qū)別[10]。本研究的病例2患者有頑固性癲癇發(fā)作，致癇灶定位于顳橫回及島葉后部皮層，病理檢查示FCD Ⅱa；患者及其母親的血液檢測發(fā)現(xiàn)相同位點的RELN基因突變，組織學(xué)基因檢測也顯示相同位點的RELN基因突變，但沒有做更深度的基因測序，沒有發(fā)現(xiàn)其他不同位點的突變。RELN是mTOR通路上游的相關(guān)基因，對于mTOR通路有重要的調(diào)控作用。在mTOR通路中，極低水平的體細(xì)胞突變即能引起FCDⅡ型的病理改變，手術(shù)成功切除的機(jī)會也是非常大的[5]。體細(xì)胞突變，也稱嵌合現(xiàn)象，一般發(fā)生在生殖細(xì)胞以后，通常不遺傳至后代。體細(xì)胞突變需要在病變腦組織進(jìn)行基因檢測方能發(fā)現(xiàn)，局灶性MCD中檢測到病理性體細(xì)胞突變的機(jī)會一般只有41%[11]?；虍惓Ｍ瑫r在MRI檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常(FCD或MCD等)的患者，往往有更高的手術(shù)成功率。

結(jié)節(jié)性硬化是一種常染色體顯性遺傳病，這種疾病可以累及多個臟器，引起多系統(tǒng)功能異常。超過90%的結(jié)節(jié)性硬化患者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，80%～90%的患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中50%的患者出現(xiàn)藥物難治性癲癇[12]。結(jié)節(jié)性硬化基因異常主要在9號染色體上的TSC1基因或16號染色體上的TSC2基因突變，因編碼不同的蛋白合成從而表現(xiàn)出不同的臨床表型，大約85%的患者可以發(fā)現(xiàn)以上基因的突變。該基因是mTOR通路的上游基因。TSC突變可導(dǎo)致相關(guān)的皮膚改變，如本研究的病例3患者，其父親攜帶相同的基因，有皮膚改變，顱腦MRI上未見相關(guān)結(jié)節(jié)，智能正常，也沒有出現(xiàn)癲癇發(fā)作。已有相關(guān)的研究肯定了TSC1、TSC2與FCD或HME突變的聯(lián)合，并表明二次打擊的種系和體細(xì)胞突變可以導(dǎo)致顱腦結(jié)節(jié)的出現(xiàn)[11]。外科治療顱內(nèi)多發(fā)的結(jié)節(jié)性硬化癥患者，術(shù)前評估明確責(zé)任結(jié)節(jié)最為重要。雖然結(jié)節(jié)性硬化患者顱內(nèi)結(jié)節(jié)多發(fā)，但并不是所有結(jié)節(jié)均有致癇性；另外，結(jié)節(jié)可以有致癇性，但結(jié)節(jié)的周邊組織也可以有致癇性，因而切除范圍的制定非常關(guān)鍵，包括MRI上的突出結(jié)節(jié)(大的、凸出的、鈣化的)在內(nèi)的腦葉切除較單獨結(jié)節(jié)切除的療效會更好[13]。若無創(chuàng)檢查有明確的腦區(qū)指向性，且相應(yīng)腦區(qū)位于非功能區(qū)，該結(jié)節(jié)位于顱腦凸面，并能在術(shù)中進(jìn)行監(jiān)測的情況下，手術(shù)切除病變往往能取得非常好的療效[14]。

DEPDC5、RELN、TSC基因突變均與mTOR通路相關(guān)，且通過二次打擊導(dǎo)致皮層發(fā)育的異常，可以考慮外科手術(shù)干預(yù)。腦結(jié)構(gòu)異常只是表型，并不是病因；各種病因都可以引起腦結(jié)構(gòu)性異常，故影響手術(shù)預(yù)后的主要因素是病因。病因?qū)W是術(shù)前評估的首要任務(wù)，需要多學(xué)科參與診斷分析。在根據(jù)解剖-電-臨床定位致癇區(qū)之前，首先應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W分析，排除不適合手術(shù)的病例。對MRI檢查陰性者，外科手術(shù)須謹(jǐn)慎；同時需要進(jìn)行更加高清的MRI序列檢查，以發(fā)現(xiàn)更加微小的腦結(jié)構(gòu)異常[15]，提高患者的手術(shù)成功率。對于明確的MCD或FCD患者，進(jìn)行遺傳學(xué)檢測仍然有助于確定病因和判斷預(yù)后。