葉言寒

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院血液透析室 四川 綿陽 621000）

對于接受血液透析治療的終末期糖尿病腎病患者來說，動靜脈內(nèi)瘺無疑是一條生命線，是開展血液透析治療的首要血管通路[1]。動靜脈內(nèi)瘺位于皮下位置，不存在外漏于皮膚的部位，能夠使得感染風(fēng)險大大降低，此外在完成穿刺操作后，機(jī)體血管能夠自動愈合以及修復(fù)，是臨床公認(rèn)的最為安全的血管通路。保證動靜脈內(nèi)瘺具有良好的通暢性，是血液透析得以有效開展的基礎(chǔ)，動靜脈內(nèi)瘺血栓是臨床工作中較為常見的一種并發(fā)癥，對血液透析治療效果具有直接影響，繼而對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[2]。彩色多普勒超聲檢查具有操作簡便性、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，能夠有效評估患者動靜脈內(nèi)瘺血管情況，在內(nèi)瘺血栓評估中具有十分重要的作用。本文圍繞我院2020年1月—12月收治的80例糖尿病腎病血透患者展開，分析動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的超聲影像，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月在本院展開血液透析治療的80例終末期糖尿病腎病患者，入組患者中男性44例，女性36例；年齡為23～79歲，平均年齡（46.52±7.14）歲；透析時間1～17 h，平均（5.34±3.68）h；使用內(nèi)瘺時間13～61個月，平均（39.28±5.83）個月；24例患者原發(fā)病為高血壓腎病，28例患者原發(fā)病為糖尿病腎病，18例患者原發(fā)病為腎小球腎炎，7例患者原發(fā)病為多囊腎，3例患者原發(fā)病為梗阻性腎病。入組所有患者均接受血液透析治療，透析機(jī)型號為費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)4008S，每周透析次數(shù)為2～3次，透析時間為4 h/次，血流量為180～260 mL/min。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者表達(dá)、溝通以及理解能力均正常，臨床資料完整；患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心理以及精神疾病患者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者以及重要器官功能障礙患者。

1.2 方法

所有患者均接受彩色多普勒超聲檢查（GE-LOGIQ700），將彩色多普勒超聲檢查設(shè)備的探頭頻率設(shè)置為8 MHZ～12 MHZ，保證多普勒射頻取樣角度不得超過60°。首先通過二維顯像進(jìn)行吻合口部位的觀察，經(jīng)彩色多普勒超聲可進(jìn)行吻合口部位血流量的顯示，可見噴射狀流動；其次進(jìn)行頭靜脈的檢查，應(yīng)用吻合口跟蹤檢查的方式，既要對患者管腔內(nèi)血栓形成情況展開觀察，也要觀察管腔內(nèi)是否存在斑塊等異常回聲；最后通過對彩色多普勒血流顯像的觀察，分析內(nèi)瘺血流的通暢情況，并針對管腔內(nèi)狹窄、閉塞情況展開重點(diǎn)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

對入組患者展開彩色多普勒超聲檢查，并結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

經(jīng)分析可知，所有入組患者初次血栓形成時間平均為（15.58±3.26）d，吻合口為血栓形成的主要位置，此外頭靜脈也是血栓形成的好發(fā)部位之一。彩超影像結(jié)果顯示，高回聲區(qū)或低回聲區(qū)為動靜脈瘺血栓形成時管腔的主要表現(xiàn)，當(dāng)血栓位于吻合口狹窄部位時，經(jīng)超聲影像結(jié)果可見該部位血流存在五彩鑲嵌式花色；當(dāng)血栓位于吻合口完全閉塞部位時，經(jīng)超聲影像結(jié)果可見該部位不存在血流信號，且連接瘺口的靜脈部位也不存在動脈樣血流頻譜。經(jīng)超聲脈沖多普勒檢查結(jié)果可知，連接瘺口部位的動脈血流頻譜恢復(fù)，顯示為正常三項波型。如下圖1、2所示。

圖1 血栓位于吻合口狹窄部

圖2 血栓位于吻合口完全閉塞部位

3 討論

隨著人們生活方式以及生活習(xí)慣的改變，糖尿病腎病發(fā)病率正呈逐年遞增趨勢，是當(dāng)前終末期腎臟病患者的主要誘發(fā)因素之一。當(dāng)前臨床有關(guān)糖尿病腎病的發(fā)病誘因以及機(jī)制的研究尚不明確，多認(rèn)為疾病的發(fā)生與代謝紊亂、遺傳易感性、腎小球血流動力學(xué)改變等因素具有密切關(guān)聯(lián)性[3]。終末期糖尿病患者多采用血液透析治療，隨著醫(yī)療水平的提高，接受血液透析治療患者的存活率得到顯著改善，但患者生存質(zhì)量、存活率依然明顯低于非糖尿病人群。

動靜脈內(nèi)瘺具有費(fèi)用低、使用時間長、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低等諸多優(yōu)勢，在臨床血液透析治療過程中應(yīng)用較為廣泛。但是，臨床工作中始終無法避免動靜脈內(nèi)瘺血栓的形成，因此在創(chuàng)建血液透析治療血管通路的過程中，需重點(diǎn)開展血栓形成的防治。有臨床調(diào)查研究顯示，在糖尿病的影響下，患者可能出現(xiàn)全身血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)膜增生等臨床表現(xiàn)，直接影響機(jī)體血流動力學(xué)表現(xiàn)，最終使得內(nèi)瘺血栓形成風(fēng)險升高[4]。故應(yīng)積極控制動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的危險因素，從而降低血栓形成風(fēng)險。

當(dāng)前，臨床診斷內(nèi)瘺并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)為血管造影，但是這種診斷方式具有輻射損傷、有創(chuàng)性等劣勢，且不能幫助臨床醫(yī)生掌握患者血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，可在無創(chuàng)條件下對動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄情況展開評估，在動態(tài)檢測下觀察機(jī)體是否有異常反應(yīng)的出現(xiàn)，對內(nèi)瘺管腔內(nèi)血栓形成情況展開進(jìn)一步判斷[5]。彩色多普勒超聲檢查是目前國內(nèi)外相關(guān)臨床實踐指南中首選的檢查方式。在接受血液透析治療的患者中，多伴有高血壓、糖尿病等危險因素，血管硬化對順應(yīng)性具有消極影響，通常會進(jìn)一步增加內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，其中常見并發(fā)癥的一種為內(nèi)瘺血栓，內(nèi)瘺血栓的形成直接影響透析血流量，嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致其喪失功能性[6]。因此，實際臨床工作中應(yīng)定期展開檢測工作，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷內(nèi)瘺血栓并及時采取相應(yīng)措施，為透析功能的有效性提供保障，同時也可進(jìn)一步延長內(nèi)瘺應(yīng)用時間。

據(jù)有關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，在終末期糖尿病腎病患者接受血液透析治療過程中，動靜脈內(nèi)瘺血栓形成風(fēng)險較高，且腎功能越差的患者形成血栓的風(fēng)險越高[7-8]。開展彩色多普勒超聲檢查，能夠使患者內(nèi)瘺情況得到清楚的顯現(xiàn)，包括內(nèi)瘺中血栓大小、累及范圍、回聲強(qiáng)度等情況。由本次研究結(jié)果可知，在終末期糖尿病腎病患者中，動靜脈內(nèi)瘺初次血栓的形成時間早，平均形成時間為（15.58±3.26）d。由此可知，在未來臨床開展終末期糖尿病腎病血液透析患者治療過程中，當(dāng)重視人造內(nèi)瘺血栓形成的正確預(yù)測以及防治工作。尤其是在開展基礎(chǔ)血管條件欠佳的糖尿病腎病患者治療工作時，應(yīng)當(dāng)更為充分地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，科學(xué)、合理進(jìn)行手術(shù)時機(jī)的選擇，重點(diǎn)關(guān)注患者血糖水平的有效控制，術(shù)中當(dāng)避免對機(jī)體血管產(chǎn)生不必要損傷，術(shù)后指導(dǎo)患者展開恰當(dāng)活動，在活動過程中對患者術(shù)側(cè)肢體血流循環(huán)產(chǎn)生促進(jìn)作用，合理進(jìn)行抗凝和抗血小板聚集藥物的應(yīng)用，從而促進(jìn)內(nèi)瘺長期通暢率的提升。一旦患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血栓情況，當(dāng)及時采取針對性處理措施。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查的應(yīng)用，能夠有效、清楚地反映終末期糖尿病腎病血液透析治療患者動靜脈內(nèi)瘺的情況，有助于臨床醫(yī)生及時掌握內(nèi)瘺中血栓形成情況，可指導(dǎo)臨床治療工作的開展，具有較高的臨床價值，值得推廣應(yīng)用。