魏慶生

高血壓腦出血是臨床多發(fā)腦血管疾病之一，自發(fā)性腦出血中，約70%～80%是高血壓腦出血，基底節(jié)位置是出血的主要位置。高血壓腦出血具有死亡率高、發(fā)病率高等特點(diǎn)，如果治療不及時(shí)，很可能損傷腦組織，導(dǎo)致腦功能障礙，使得預(yù)后不理想。臨床上，以往主要采用保守治療方法，盡管其有助于血腫減小，搶救患者生命安全，但是具有較高的癱瘓、失語等發(fā)生率，使得患者預(yù)后受到影響。近年，手術(shù)的使用范圍越來越廣，包括微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)兩種類型，開顱手術(shù)能夠在直視下處理水腫，但是創(chuàng)傷較為明顯，延緩了術(shù)后恢復(fù)速度；而微創(chuàng)手術(shù)可以加快患者術(shù)后康復(fù)速度，創(chuàng)傷小，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療中［1］。基于此，本次研究針對(duì)優(yōu)勢半球高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采取腦溝裂手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮層造瘺手術(shù)的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年12 月本院接收治療的50 例優(yōu)勢半球高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組25 例。對(duì)照組：男14 例，女11 例；年齡最小45 歲，最大82 歲，平均年齡(66.48±7.65)歲。觀察組：男15 例，女10 例；年齡最小43 歲，最大80 歲，平均年齡(66.51±7.59)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署研究同意書；有高血壓病史；經(jīng)過CT 檢查提示優(yōu)勢半球基底節(jié)區(qū)急性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知功能障礙或者語言功能障礙；有精神疾病史；哺乳期或者妊娠期婦女；合并腦腫瘤、腦血管病變等。

1.2 方法 兩組麻醉方式均為全身麻醉，翼點(diǎn)擴(kuò)大并入路，依次切開皮膚，并將皮瓣翻開，剝離切開顳肌后向顳下翻，利用銑刀將骨瓣銑出，骨窗骨蠟止血，硬膜懸吊在骨緣。

1.2.1 觀察組 患者實(shí)施經(jīng)腦溝裂手術(shù)治療。腦溝裂入路包括腦溝入路與經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路。①經(jīng)外側(cè)裂中心將硬腦膜剪開，于顯微鏡的輔助下對(duì)外側(cè)裂上方蛛網(wǎng)膜分離出。顳葉、額葉輕輕分開，同時(shí)清楚顯示島葉。于島葉無血管部位將島葉皮層切開0.5～1.0 cm，直至血腫腔。術(shù)中，為降低血管痙攣發(fā)生率，予以罌粟堿棉簽，目的是對(duì)側(cè)裂的血管進(jìn)行保護(hù)。在顯微鏡的輔助下，手術(shù)操作人員雙手分別持吸引器與腦壓板，根據(jù)方位要求對(duì)血腫進(jìn)行清除。血腫清除期間，避免對(duì)血腫腔內(nèi)側(cè)壁造成損傷，針對(duì)責(zé)任血管活動(dòng)性出血給予電凝止血方法，而血腫腔內(nèi)側(cè)壁上的滲血現(xiàn)象，應(yīng)用紗布進(jìn)行止血。②經(jīng)腦溝入路。于顯微鏡輔助下，對(duì)顳葉腦溝外表的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離，通常情況下，經(jīng)顳上溝入路，腦溝分開，分離期間，加強(qiáng)對(duì)腦溝內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈分支進(jìn)行保護(hù)。腦溝分開至腦溝底部，對(duì)腦溝底部的皮質(zhì)進(jìn)行電灼，同時(shí)分離，直至島葉，然后將島葉皮層無血管區(qū)切開0.5～1.0 cm，直至血腫腔，有些血腫破潰可以直接入侵至血腫腔。然后根據(jù)相應(yīng)的方位采用吸引器將血腫吸除，避免對(duì)血管和血腫腔內(nèi)側(cè)壁造成損傷。然后對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行檢查，如果存在活動(dòng)性出血，實(shí)施電凝止血。若血腫腔內(nèi)壁存在部分滲血，利用紗布實(shí)施止血。以腦組織腫脹狀況為依據(jù)對(duì)是否還納骨瓣進(jìn)行判斷。術(shù)后，放置引流管，并關(guān)顱。

1.2.2 對(duì)照組 患者實(shí)施傳統(tǒng)經(jīng)皮層造瘺手術(shù)治療。顳葉皮層造瘺入路，以術(shù)前CT 檢查結(jié)果為依據(jù)，明確血腫部位，并在血腫體表投影進(jìn)行標(biāo)記。麻醉方法、手術(shù)切口、體位選擇與觀察組相同。經(jīng)蝶骨嵴將硬腦膜切開，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記狀況，對(duì)穿刺部位進(jìn)行選擇，通常情況下選擇與血腫部位距離較近部位和顳葉中無血管部位。明確血腫部位后，皮層切開1～2 cm，然后進(jìn)入到血腫腔中，于顯微鏡輔助下，通過吸引器將血腫清除。后期處理方法與腦溝裂入路相同。術(shù)后根據(jù)疾病恢復(fù)狀況，指導(dǎo)患者及早展開康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組術(shù)后1、3 個(gè)月AQ 及并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量。①評(píng)估患者失語狀況，依據(jù)AQ 進(jìn)行判定，100 分為最高分，分值越高，說明失語癥狀越輕，反之表示失語癥狀較為嚴(yán)重。②并發(fā)癥包括消化道潰瘍、癲癇和肺部感染。③生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進(jìn)行判定，包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能、軀體疼痛和精神健康，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1、3 個(gè)月AQ 對(duì)比 術(shù)后1、3 個(gè)月，觀察組AQ 均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1、3 個(gè)月AQ 對(duì)比(，分)

表1 兩組術(shù)后1、3 個(gè)月AQ 對(duì)比(，分)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組中，4 例消化道潰瘍，2 例癲癇，2 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為32.00%；觀察組中，1 例消化道潰瘍，1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.500，P=0.034＜0.05)。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 觀察組生理功能、社會(huì)功能、情感職能、軀體疼痛和精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(，分)

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(，分)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

3 討論

語言具備相對(duì)廣泛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，比如Wernicke 區(qū)和Broca 區(qū)等，優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)的皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)及丘腦，包括蒼白球、尾狀核及豆?fàn)詈说龋瑯优c語言存在緊密聯(lián)系［3］。而內(nèi)囊是連接下極中樞與大腦皮質(zhì)中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)束，同樣與語言的產(chǎn)生有關(guān)。以上結(jié)構(gòu)受損極易提高失語發(fā)生率，腦部手術(shù)及顱內(nèi)出血很可能損傷上述結(jié)構(gòu)，對(duì)優(yōu)勢半球基底節(jié)區(qū)腦出血患者語言功能的改善造成影響［4］。針對(duì)優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)出血量為30～60 ml 的患者，通過手術(shù)治療，能夠及早將血腫清除，改善語言中樞狀況，盡可能降低失語發(fā)生率［5］。經(jīng)腦溝裂入路指的是在顯微鏡的輔助下將腦裂及腦溝分離，從而清除血腫腔中的血腫，避免損傷腦回皮層，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)腦溝裂中血管保護(hù)的重視。據(jù)有關(guān)資料顯示［4］，相比于傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層造瘺手術(shù)方法，經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)方法能夠減少手術(shù)治療時(shí)間，改善腦組織損傷，而且術(shù)后具有較強(qiáng)的腦水腫反應(yīng)，減少藥物用量。相關(guān)研究顯示［5］，經(jīng)腦溝入路在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血清除中具有顯著應(yīng)用效果，其能夠減輕對(duì)腦皮質(zhì)造成的損傷，提高血腫清除率。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 個(gè)月，觀察組AQ 分別為(42.75±6.96)、(62.34±9.26) 分，均高于對(duì)照組的(30.95±6.19)、(47.10±8.83)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，在術(shù)后語言功能恢復(fù)方面，經(jīng)腦溝裂入路手術(shù)方法應(yīng)用效果明顯，因?yàn)榻?jīng)外側(cè)裂-島葉入路結(jié)合機(jī)體間隙，將額顳葉分離開，從而充分展現(xiàn)島葉，島葉皮層切開后對(duì)血腫進(jìn)行清除，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間，避免損傷腦血管和腦組織。腦溝入路對(duì)于距離較近的血腫腔進(jìn)行選擇，手術(shù)視野清楚。同時(shí)，腦溝內(nèi)血管分布較少，能夠減小對(duì)腦組織的損傷，降低腦組織缺氧及缺血發(fā)生率。所以，經(jīng)腦溝裂入路清除血腫，能夠減少對(duì)語言中樞神經(jīng)功能的損傷。此外，術(shù)后指導(dǎo)患者展開語言功能康復(fù)訓(xùn)練，可以及早恢復(fù)患者語言功能。但是需要注意以下問題：經(jīng)腦溝裂入路具有一定的不足，從外側(cè)裂-島葉入路嚴(yán)重影響了側(cè)裂血管，導(dǎo)致血管痙攣或者出血發(fā)生率提高，而且該手術(shù)方法對(duì)操作人員技術(shù)水平要求很高。腦溝入路過程中，因?yàn)闋坷X溝寬度有限，一旦出現(xiàn)腦腫脹現(xiàn)象，則會(huì)增加血腫清除和腦溝分離難度。所以經(jīng)腦溝裂手術(shù)對(duì)操作人員有著嚴(yán)格的要求，需要手術(shù)操作人員不斷學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高自身專業(yè)技能，從而保證手術(shù)開展的順利性和安全性。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組生理功能、社會(huì)功能、情感職能、軀體疼痛和精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，經(jīng)腦溝裂手術(shù)方法安全性較高，其能夠盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保良好的手術(shù)治療效果，此外，該手術(shù)方法有助于患者日常生活質(zhì)量的提高，以便患者及早恢復(fù)健康。

綜上所述，優(yōu)勢半球高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床治療中，經(jīng)腦溝裂手術(shù)治療效果較傳統(tǒng)經(jīng)皮層造瘺手術(shù)優(yōu)，不僅可以及早改善患者語言功能，而且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高，值得臨床應(yīng)用與推廣。