王婷婷,尹 群,王春櫻

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇南京210000)

膀胱癌系受累于膀胱黏膜的惡性腫瘤,該病具有極高的臨床發(fā)病率與病死率,WHO GLOBOCAN 2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,2018年全球膀胱癌新增病例約54.9萬(wàn)例,死亡病例接近20萬(wàn)例,其發(fā)病率在泌尿生殖系腫瘤中僅次于前列腺癌,在我國(guó)則居泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率首位[1]。膀胱癌患者發(fā)病初期以無(wú)痛性、間歇性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn),隨著病情發(fā)展,逐漸出現(xiàn)膀胱刺激征、排尿困難、上尿路阻塞等癥狀,部分患者也可伴腎臟積水,致使腎功能受損,對(duì)患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床治療膀胱癌通常采用膀胱癌根治術(shù),尤其在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床治療中,效果極佳,但該手術(shù)過(guò)程復(fù)雜,牽涉較多組織器官,術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥,同時(shí)大多數(shù)患者術(shù)后常伴營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)其術(shù)后康復(fù)造成不利影響。2019年1月1日～2020年12月31日,我們對(duì)47例膀胱癌根治術(shù)患者實(shí)施預(yù)防性圍術(shù)期干預(yù)聯(lián)合胃腸綜合訓(xùn)練,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的94例膀胱癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴血尿癥狀,血尿顏色呈淺紅色至深褐色不等者；②尿常規(guī)檢查、尿腫瘤標(biāo)志物檢查及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果符合《膀胱癌診療規(guī)范》中膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；③TMN分期Ⅰ～Ⅲa期者；④未發(fā)生惡性腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,符合膀胱癌根治術(shù)指征者；⑤知曉研究?jī)?nèi)容,自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎嚴(yán)重器官功能障礙者；②身體極度衰弱,手術(shù)不耐受者；③有腹部或胃腸道手術(shù)史者；④術(shù)前行盆腔放療或全身化療者；⑤合并精神疾病或有精神疾病家族史者；⑥合并認(rèn)知、聽(tīng)力、語(yǔ)言功能障礙者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各47例。對(duì)照組男23例、女24例,年齡37～71(54.63±5.57)歲；TMN分期：Ⅰ期13例,Ⅱa期16例,Ⅱb期12例,Ⅲa期6例。觀察組男22例、女25例,年齡35～74(54.45±5.48)歲;TMN分期：Ⅰ期12例,Ⅱa期17例,Ⅱb期13例,Ⅲa期5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施預(yù)防性圍術(shù)期干預(yù)。

1.2.1.1 術(shù)前干預(yù) ①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過(guò)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖等檢查,明確患者凝血功能,合并慢性疾病患者對(duì)其嚴(yán)重程度及對(duì)手術(shù)進(jìn)程的影響進(jìn)行全面評(píng)估,凝血功能異?；蚵约膊?yán)重程度對(duì)手術(shù)進(jìn)程影響較大的患者,先行相應(yīng)治療,直至患者凝血功能、慢性疾病嚴(yán)重程度滿足手術(shù)要求。②健康教育與心理疏導(dǎo)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS),包括焦慮分量表(HAD-A,7條目)和抑郁分量表(HAD-D,7條目)評(píng)估患者心理狀態(tài)[3],量表Cronbach′s α為0.866。無(wú)不良情緒患者(HAD-A≤7分且HAD-D≤7分),直接開(kāi)展健康教育,采用通俗易懂的語(yǔ)言向其講解手術(shù)作用、流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí),并提前告知患者及家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,提高其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的重視度。存在不良情緒患者(HAD-A>7分或HAD-D>7分),先安排其在安靜房間內(nèi)進(jìn)行一對(duì)一談話,鼓勵(lì)患者講述疾病發(fā)生經(jīng)過(guò),記錄患者敘述時(shí)提及的關(guān)鍵內(nèi)容,談話時(shí)間30～60 min；談話結(jié)束后對(duì)患者提及關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行整合、分析,明確導(dǎo)致患者情緒變化的重要因素,據(jù)此制訂心理疏導(dǎo)方案,并于第2次談話時(shí)予以實(shí)施,待患者消極情緒完全消除、重新樹(shù)立治療信念,再行健康教育。

1.2.1.2 術(shù)中干預(yù) ①體溫管理：術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫濕度,春冬季節(jié)手術(shù)室溫度20～24 ℃,相對(duì)濕度30%～60%,夏秋季節(jié)手術(shù)室溫度21～25 ℃,相對(duì)濕度35%～65%[4]。術(shù)前于手術(shù)臺(tái)鋪設(shè)電熱毯,低檔預(yù)熱,待電熱毯表面溫度在37 ℃左右時(shí),將患者移至手術(shù)臺(tái),手術(shù)時(shí)將電熱毯溫度調(diào)節(jié)至中檔,以維持患者術(shù)中體溫,手術(shù)結(jié)束后再調(diào)回低檔。術(shù)中需將輸注液體集中置于37 ℃恒溫箱中,行呼吸機(jī)輔助通氣的患者應(yīng)用濕熱交換器,減少呼吸引起的熱量散失[5]。②體征監(jiān)控：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度及面部表情變化,患者出現(xiàn)體征異常表現(xiàn)時(shí),初步調(diào)查導(dǎo)致患者發(fā)生體征變化的可能原因,給予相應(yīng)處理,如果患者體征仍未恢復(fù)正常,則需暫停手術(shù)。

1.2.1.3 術(shù)后干預(yù) ①并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者正確翻身方式,告知其翻身時(shí)注意引流管位置,避免因誤觸引流管而引起導(dǎo)管滑脫。定時(shí)檢測(cè)患者體溫,3～5次/d,患者術(shù)后體溫通?！?8 ℃,>38 ℃時(shí)實(shí)施物理降溫,如果發(fā)熱仍未能緩解,則可選擇藥物降溫[6]。②營(yíng)養(yǎng)支持：選用自評(píng)-主觀全面評(píng)定量表(PG-SGA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況[7],每日評(píng)估1次。PG-SGA評(píng)分3～8分患者,結(jié)合病情予以補(bǔ)充靜養(yǎng)制劑,保證患者熱量攝入至少42 kJ/d。PG-SGA評(píng)分≥9分患者,選擇脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等2種以上營(yíng)養(yǎng)素行外周靜脈補(bǔ)給,保證患者非蛋白熱量攝入至少42 kJ/d[8]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施胃腸綜合訓(xùn)練。

1.2.2.1 操作培訓(xùn) 組織主治醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士參加胃腸綜合訓(xùn)練培訓(xùn),要求其熟練掌握胃腸綜合訓(xùn)練相關(guān)理論知識(shí)和訓(xùn)練操作技巧,培訓(xùn)結(jié)束后予以考核,考核不合格者重新參加培訓(xùn),直至合格為止。此外,胃腸綜合訓(xùn)練前向主治醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練注意事項(xiàng)：①訓(xùn)練前修剪指甲,嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。②觸碰患者皮膚前搓熱雙手,避免刺激患者皮膚。③患者呼吸異常、存在緊張情緒時(shí),先平復(fù)患者心情,再行胃腸綜合訓(xùn)練。④訓(xùn)練期間保證室內(nèi)溫度適宜,避免患者受涼,且做好患者隱私保護(hù)工作[9]。

1.2.2.2 訓(xùn)練項(xiàng)目及操作方法 胃腸綜合訓(xùn)練包括推腹、腸道按摩及穴位按摩,具體操作步驟為：①推腹。a.上下推腹：雙手疊放于患者上腹部正中處,開(kāi)始用掌根部以患者耐受力度向下腹部緩慢推動(dòng),推動(dòng)20～30次；雙手分別置于患者上腹部?jī)蓚?cè)肋下緣,由此開(kāi)始用掌根部向腹股溝推動(dòng),根據(jù)患者耐受程度調(diào)整推動(dòng)力度,以推動(dòng)皮膚處有輕微紅熱感為宜,推動(dòng)20～30次。b.左右推腹：雙掌置于患者兩側(cè)腋中線,掌心與臍部平行,雙手同時(shí)發(fā)力推動(dòng),5～10 s內(nèi)完成10次腋中線推動(dòng),推動(dòng)幅度控制在3～5 cm為宜。推腹過(guò)程中,確保避開(kāi)切口、造口及引流管,通過(guò)與患者交流緩解其緊張情緒,并囑患者推腹期間保持均勻呼吸,切忌屏息。②腸道按摩。明確患者腸道走向,按照升結(jié)腸段-橫結(jié)腸段-降結(jié)腸段順序,用單手掌根部依次對(duì)患者腸道進(jìn)行按揉,按揉力度由輕到重、循序漸進(jìn),以患者耐受、未感疼痛為宜,每個(gè)部位按揉5～10 s,按揉過(guò)程中仍需注意躲避切口、造口及引流管。③穴位按摩。取穴內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、中脘、天樞和氣海,用大拇指對(duì)各個(gè)穴位進(jìn)行推按,每個(gè)穴位推按1～2 min,推按力度以患者感受到推按處有酸脹感為宜[10]。

1.2.2.3 訓(xùn)練計(jì)劃 ①術(shù)畢于手術(shù)臺(tái)上,由主治醫(yī)生完成1次推腹。②術(shù)畢6 h后,由專(zhuān)科護(hù)士完成推腹、腸道按摩及穴位按摩各1次。③術(shù)畢1 d后,每日早、中、晚餐后2 h行推腹、腸道按摩及穴位按摩各1次,直至患者胃腸功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①胃腸功能恢復(fù)情況：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血、發(fā)熱、腹脹、感染。③生活質(zhì)量：采用膀胱癌患者生活質(zhì)量量表(FACT-BL)評(píng)估患者干預(yù)前后生活質(zhì)量,該量表涉及軀體(7條目)、社會(huì)/家庭(7條目)、精神(6條目)、功能(7條目)及膀胱特異性模塊(12條目)5個(gè)領(lǐng)域,每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng),分別賦予0～4分,各領(lǐng)域評(píng)分為條目評(píng)分之和,評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后FACT-BL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-BL評(píng)分(分,

3 討論

膀胱癌根治術(shù)是臨床治療膀胱癌的常見(jiàn)方法,該方法可在提高患者生存率的基礎(chǔ)上,避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但手術(shù)過(guò)程中通常涉及回腸的離斷與再通,腸道原有解剖關(guān)系發(fā)生改變,消化道部分相關(guān)神經(jīng)支配被阻斷,致使患者胃腸功能下降,不僅增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),還可引發(fā)多種并發(fā)癥,因而阻礙患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)展,故在患者圍術(shù)期合理開(kāi)展護(hù)理干預(yù),促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)加快患者術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后均具有重要意義[11]。

預(yù)防性圍術(shù)期干預(yù)是一種借助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,明確患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),據(jù)此開(kāi)展預(yù)防性干預(yù)措施的護(hù)理模式。通過(guò)該護(hù)理模式,可有效降低患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)術(shù)后并發(fā)癥予以有效防控,從而加快患者術(shù)后康復(fù)。目前,該護(hù)理模式得到臨床普遍認(rèn)可,徐春香等[12]在前列腺增生患者圍術(shù)期血栓性疾病的護(hù)理中引用預(yù)防性圍術(shù)期護(hù)理,結(jié)果表明,83例血栓性疾病高?；颊咧?僅1例患者發(fā)生肺栓塞,且在及時(shí)治療后恢復(fù),預(yù)防效果極佳。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,分別從心理、術(shù)中體溫、術(shù)中體征、并發(fā)癥預(yù)防及營(yíng)養(yǎng)支持5個(gè)方面予以患者預(yù)防性干預(yù),盡可能幫助患者規(guī)避消極情緒、術(shù)中低體溫、術(shù)后出血、術(shù)后發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良等圍術(shù)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而促進(jìn)患者病情恢復(fù),期間靈活應(yīng)用HADS、PG-SGA等臨床調(diào)查工具,護(hù)理措施的科學(xué)性也得以提升。本研究結(jié)果顯示,觀察組僅1例患者發(fā)生術(shù)后切口感染,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀完全消除,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

胃腸綜合訓(xùn)練則是一種基于中醫(yī)推拿按摩的訓(xùn)練方法,術(shù)后實(shí)施推腹,可在機(jī)械刺激下理順腸系膜,提高腸道黏液對(duì)腸管的潤(rùn)滑效果,向下推腹時(shí)可產(chǎn)生向下的壓力,從而可調(diào)理脾胃之氣、梳理肝氣,促進(jìn)胃液分泌,加快胃腸蠕動(dòng)。此外,推腹還可增加患者腹肌和平滑肌血流量,胃腸內(nèi)壁肌肉張力得以提升,患者淋巴系統(tǒng)功能也可有效改善,進(jìn)而提高患者胃腸對(duì)食物的消化能力[13]。術(shù)后實(shí)施腸道按摩則是借助操作者雙手溫度,加快患者腹腔內(nèi)血液循環(huán),從而促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[14]。而穴位按摩則是依照中醫(yī)“辨證施治”理論,分別選取了內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、中脘、天樞和氣海等有助于機(jī)體胃腸功能調(diào)節(jié)的穴位,通過(guò)按摩穴位,既可緩解患者惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應(yīng),又可刺激調(diào)節(jié)患者胃腸功能,增強(qiáng)機(jī)體胃腸活動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。預(yù)防性圍術(shù)期干預(yù)與胃腸綜合訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合,使膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥得到有效遏制,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),從而可逐步提升患者生活質(zhì)量,觀察組FACT-BL各領(lǐng)域評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述,膀胱癌根治術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施預(yù)防性圍術(shù)期干預(yù)和胃腸綜合訓(xùn)練,可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,全面提升患者生活質(zhì)量。