(東臺(tái)市中醫(yī)院 江蘇東臺(tái)224200)

醫(yī)院感染防控水平是醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志,是醫(yī)療安全的重要保障。院感科是醫(yī)院內(nèi)部感染防控體系的主導(dǎo)部門,也是醫(yī)院感染管理的主要實(shí)施者[1]。據(jù)調(diào)查,醫(yī)院感染中的50%可通過提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率加以抑制[2]。WHO指出,控制和預(yù)防醫(yī)院感染的最為高效的方法是注重手衛(wèi)生[3]。但是,醫(yī)護(hù)人員受工作壓力大、工作內(nèi)容繁雜影響,易出現(xiàn)手衛(wèi)生依從性下降。既往對手衛(wèi)生依從性的調(diào)查主要采用直接觀察法,但直接觀察法會(huì)受到霍桑效應(yīng)影響,出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚,數(shù)據(jù)可靠性下降[4]。隱蔽性觀察法能避免人為因素對觀察結(jié)果的影響,降低霍桑效應(yīng)所致干擾[5]。2019年1月1日～2020年12月31日,我們開展基于隱蔽性觀察法的院感科手衛(wèi)生PDCA循環(huán)管理模式,以探討其效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日～2020年12月31日本院醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對象,將2017年1月1日～2018年12月31日作為干預(yù)前,將2019年1月1日～2020年12月31日作為干預(yù)后,觀察本院12個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前 采用直接觀察法,根據(jù)WHO手衛(wèi)生“五個(gè)時(shí)刻[6]”確定直接觀察法時(shí)間,調(diào)查時(shí)間由診療與護(hù)理操作較為集中的時(shí)段(8：00～11：00)構(gòu)成,由院感科指定的3名人員觀察納入的研究對象的手衛(wèi)生執(zhí)行情況,采用手衛(wèi)生記錄單形式調(diào)查,每名醫(yī)護(hù)人員調(diào)查時(shí)機(jī)≤3次,每次調(diào)查對象不能>3名,調(diào)查時(shí)間15～20 min,記錄醫(yī)護(hù)人員的科室、職業(yè)類型、手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

1.2.2 干預(yù)后 采用基于隱蔽性觀察法的PDCA循環(huán)模式。分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段。

1.2.2.1 計(jì)劃階段(Plan) 成立手衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)隱蔽性調(diào)查小組。由本院院感科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室共同組建手衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)隱蔽性調(diào)查小組。首先采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合魚骨圖(見圖1)分析手衛(wèi)生依從性低的原因。設(shè)定隱蔽性觀察法執(zhí)行人員,為避免院感科人員調(diào)查手衛(wèi)生依從性的霍桑效應(yīng),將調(diào)查人員改為12名新進(jìn)實(shí)習(xí)學(xué)生,在實(shí)施調(diào)查期間,無須院感科陪同,僅以實(shí)習(xí)生身份調(diào)查調(diào)查對象。經(jīng)院感科專職人員培訓(xùn)“手衛(wèi)生隱蔽性觀察法”內(nèi)容后,經(jīng)考核合格后上崗。調(diào)查人員調(diào)查期間,實(shí)習(xí)學(xué)生并未在相應(yīng)科室實(shí)習(xí),以點(diǎn)對點(diǎn)微信報(bào)送方式提交觀察結(jié)果。調(diào)查時(shí)機(jī)≤3次,其余管理方案與干預(yù)前相同。同時(shí),收集本院所安裝的手衛(wèi)生相關(guān)場所的視頻監(jiān)控信息,院感科每周調(diào)閱本周監(jiān)控視頻記錄,對調(diào)查對象的早、午、晚隨機(jī)抽查3次,觀察醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

圖1 手衛(wèi)生依從性下降魚骨圖

1.2.2.2 執(zhí)行階段(Do) 依據(jù)隱蔽性觀察法所調(diào)查數(shù)據(jù)制訂執(zhí)行計(jì)劃。排查全院的手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施,存在不足者區(qū)分依從性下降原因。對因醫(yī)護(hù)人員自身問題,所致的手衛(wèi)生不合格事件,院感科以培訓(xùn)方式,提升具體醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生知曉率、流程正確性,為醫(yī)護(hù)人員制作手衛(wèi)生規(guī)范化視頻,全院開展手衛(wèi)生知識(shí)競賽,促進(jìn)手衛(wèi)生常態(tài)化發(fā)展。對受消毒液、設(shè)備影響所致的手衛(wèi)生依從性下降,召開院感科、供應(yīng)室聯(lián)動(dòng)會(huì)議,及時(shí)調(diào)整消毒液、洗手池、水龍頭等客觀環(huán)境物品的修復(fù)、更換流程。

1.2.2.3 檢查階段(Check) 每月25～30日作為隱蔽性觀察日,調(diào)查全院手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備的運(yùn)行情況,采用實(shí)習(xí)生暗訪形式,統(tǒng)計(jì)洗手液、洗手池、非接觸史水龍頭擺放及使用情況。同時(shí),隱蔽性調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性,方式同前,調(diào)查人員進(jìn)行科室交叉輪換,計(jì)算不同醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行正確率。實(shí)習(xí)人員隱蔽性調(diào)查結(jié)束后將報(bào)告上交至院感科,匯總院感科感控人員上報(bào)數(shù)據(jù),與科室人員考核加以掛鉤,重點(diǎn)觀察手衛(wèi)生依從性下降科室的醫(yī)務(wù)人員,通過根因分析法,制訂整改制度。

1.2.2.4 處理階段(Action) 隱蔽性觀察68名醫(yī)護(hù)人員后,發(fā)現(xiàn)的手衛(wèi)生不合格人員,扣除當(dāng)月績效獎(jiǎng)金200元,次月觀察仍不合格者處罰翻倍。對受洗手液更換不及時(shí)、無接觸式手龍頭維修不及時(shí)等原因引發(fā)的手衛(wèi)生不合格事件,扣除相關(guān)負(fù)責(zé)人員當(dāng)月工資200元,連續(xù)3個(gè)月手衛(wèi)生合格人員給予評優(yōu)資格、績效獎(jiǎng)金。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同年度抽樣調(diào)查醫(yī)護(hù)人員基本情況比較 院感科調(diào)查人員依據(jù)對本院醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查數(shù)據(jù),以年度為單位計(jì)算被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的基本情況,基本情況涵蓋醫(yī)護(hù)人員性別、年齡、工作年限、科室、崗位、職稱情況。

1.3.2 不同年度醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率變化趨勢 分別記錄不同年度內(nèi)各個(gè)季度的被觀察的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù)情況。依從率(%)=依從人數(shù)/調(diào)查人次×100%。

1.3.3 不同年度院內(nèi)感染發(fā)生情況 采集本院不同年度的院內(nèi)感染發(fā)生頻次,院內(nèi)感染發(fā)生率(%)=院內(nèi)感染頻次/年度住院人次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2017～2020年度抽樣調(diào)查醫(yī)護(hù)人員基本情況 見表1。

表1 2017～2020年度抽樣調(diào)查醫(yī)護(hù)人員基本情況

2.2 手衛(wèi)生依從性變化趨勢 由圖2可知,2017年1月1日～2018年12月31日8個(gè)季度的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率為70.28%～73.44%,數(shù)據(jù)穩(wěn)定性。2019年1月1日開始,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率下降至56.42%,之后呈緩慢上升趨勢,于2020年1月1日達(dá)70.93%,與干預(yù)前數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),至2020年10～12月醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率達(dá)79.57%,超過干預(yù)前同期依從率70.39%、70.28%(χ2=4.338、4.319,P=0.037、0.038)。

圖2 2017～2020年度醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性變化趨勢

2.3 不同年齡院內(nèi)感染發(fā)生情況 比較干預(yù)前后患者的院內(nèi)感染發(fā)生情況,干預(yù)后年度院內(nèi)感染發(fā)生率 [2019年度為0.55‰(11/20003)、2020年度為0.35‰(7/20052)]低于干預(yù)前年度院內(nèi)感染發(fā)生率[2017年度為1.25‰(25/20019)、2018

年度為1.35‰(27/20022)],干預(yù)后院內(nèi)感染總發(fā)生率0.45‰低于干預(yù)前1.30‰(χ2=16.542,P<0.001)。

3 討論

3.1 隱蔽性觀察法對PDCA循環(huán)管理的數(shù)據(jù)支撐作用 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員了解自身被觀察時(shí),會(huì)潛意識(shí)掩蓋自身手衛(wèi)生行為傾向,造成手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)出現(xiàn)不可控的結(jié)果偏倚,這也是直接觀察法的缺陷之一[7]。本研究對干預(yù)前的手衛(wèi)生依從性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率為70.28%～73.44%,數(shù)據(jù)具有穩(wěn)定性,這一結(jié)果主要受直接觀察法影響,醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性下降結(jié)果被人為因素影響造成的。隱蔽性觀察法通過微信點(diǎn)對點(diǎn)報(bào)送,由醫(yī)護(hù)人員不熟知的實(shí)習(xí)生作為實(shí)施觀察者,可完全避免霍桑效應(yīng)。隱蔽性觀察法的手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)更為真實(shí)[8]。據(jù)調(diào)查,手衛(wèi)生依從率為40%～70%,而本院2019年前數(shù)據(jù)顯示,手衛(wèi)生依從率在未加干預(yù)情況下均>70%,表明存在霍桑效應(yīng)影響的可能[9-10]。本研究以隱蔽性觀察法進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),2019年第一個(gè)季度的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率為56.42%,與國內(nèi)多數(shù)研究一致[11-12]?？梢?通過隱蔽性觀察法可全面地了解院內(nèi)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。以隱蔽性觀察法所得數(shù)據(jù)為支撐,進(jìn)行PDCA循環(huán)管理,能為院感科提供更為準(zhǔn)確、真實(shí)的調(diào)查數(shù)據(jù),管理方案制訂更具針對性。

3.2 PDCA循環(huán)管理對隱蔽性觀察法數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為質(zhì)控的價(jià)值 PDCA循環(huán)管理法作為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理模式,其管理步驟始于對薄弱環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀調(diào)查階段。本研究以頭腦風(fēng)暴法結(jié)合魚骨圖確定本院的手衛(wèi)生下降的主要原因,可具體分為醫(yī)護(hù)人員的主觀原因和設(shè)備環(huán)境的客觀原因[13]。后續(xù)通過隱蔽性觀察法的調(diào)查結(jié)果,設(shè)定針對醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備環(huán)境的管理措施,定期開展隱蔽性調(diào)查,逐步提升醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性[14]。本研究結(jié)果顯示,2019年1月開始實(shí)施基于隱蔽性觀察法的PDCA循環(huán)管理后,手衛(wèi)生依從性逐步提升,至2020年第4個(gè)季度手衛(wèi)生依從率已達(dá)79.58%。這一結(jié)果形成與PDCA循環(huán)管理的常態(tài)化、績效考核制度等密不可分。同時(shí),隱蔽性觀察法能夠獲取醫(yī)護(hù)人員真實(shí)的手衛(wèi)生數(shù)據(jù),樹立醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生慎獨(dú)意識(shí),優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生習(xí)慣[15]。隱蔽性觀察法與PDCA循環(huán)管理法項(xiàng)結(jié)合,彌補(bǔ)直接觀察法的數(shù)據(jù)來源偏倚的劣勢,提升手衛(wèi)生質(zhì)控管理的數(shù)據(jù)質(zhì)量,所制訂的管理方案更具針對性[16]。

3.3 基于隱蔽性觀察法的手衛(wèi)生PDCA模式對院內(nèi)感染防控價(jià)值 有研究證實(shí),醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性越高,醫(yī)院感染率越低,但直接觀察法難以全面體系實(shí)際的手衛(wèi)生狀態(tài),導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性虛高[17-18]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后院內(nèi)感染總發(fā)生率低于干預(yù)前(P<0.01)?？梢?采用基于隱蔽性觀察法的手衛(wèi)生PDCA循環(huán)管理可有效降低患者的院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這一結(jié)果的形成與醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性提升密不可分[19]。通過隱蔽性觀察法獲取更為精準(zhǔn)的手衛(wèi)生數(shù)據(jù),以PDCA循環(huán)管理模式實(shí)施手衛(wèi)生管理,降低霍桑效應(yīng)影響,重點(diǎn)改善手衛(wèi)生依從性下降目標(biāo)人群,做到有的放矢,逐步提升手衛(wèi)生依從性,繼而降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

綜上所述,基于隱蔽性觀察法的手衛(wèi)生PDCA循環(huán)管理,可有效改善醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性,且有助于降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。