梁國(guó)棟，孟亞飛，包海龍，朱林琳

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院病理科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

微囊性附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）又稱(chēng)為硬化性汗腺導(dǎo)管癌，是一種罕見(jiàn)的皮膚附屬器腫瘤，具有向毛囊和汗腺雙向分化的低度惡性腫瘤。MAC好發(fā)于頭面部，本文報(bào)道2例發(fā)生在上唇和面部的MAC，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討MAC的臨床病理特征、病理診斷及鑒別診斷，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，男性，64歲，50多年前左側(cè)上唇皮膚一腫物，初始較小，約“黃豆?！贝笮。孕袛D壓，局部瘢痕，未經(jīng)診治，自1年前發(fā)現(xiàn)腫物明顯增大，否認(rèn)疼痛，現(xiàn)因局部隆起較大，明顯突出來(lái)來(lái)診，門(mén)診以“上唇腫物”收入院。專(zhuān)科查體：左側(cè)上唇皮膚可見(jiàn)包塊隆起，表面皮膚部分呈黃白色，腫物約3 cm×2 cm大小，觸診質(zhì)地較硬，與周?chē)M織粘連緊密，活動(dòng)度差，無(wú)觸壓痛。將腫物全切后送病理檢查，病理報(bào)告為微囊性附屬器癌，底切緣可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，未行進(jìn)一步治療，目前持續(xù)隨訪16個(gè)月，未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)，考慮腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢而未形成臨床所見(jiàn)的腫物，見(jiàn)表1。

病例2，女性，60歲，發(fā)現(xiàn)面部皮膚腫物10余年，未經(jīng)診治，現(xiàn)要求手術(shù)就診本院。專(zhuān)科查體：左側(cè)面部可見(jiàn)大小約0.4 cm×0.3 cm腫物，表面無(wú)破潰，邊界欠清，質(zhì)地略硬，無(wú)移動(dòng)度。將腫物全切后送病理檢查，病理報(bào)告為微囊性附屬器癌，側(cè)切緣及基底切緣見(jiàn)癌組織，于外院行局部擴(kuò)大切除。目前持續(xù)隨訪13個(gè)月，未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)，見(jiàn)表1。

表1 2例微囊性附屬器癌臨床病理資料Table 1 Clinicopathological data of 2 cases of microcystic adnexal carcinoma

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標(biāo)記，采用SP法。選用的抗體CK5/6、CK7、P63、CEA、EMA、CK20、Ki-67均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 病例1：附皮膚灰粉色組織一塊，大?。? cm×2 cm×0.8 cm，皮膚面積：1.5 cm×1.2 cm，皮膚表面無(wú)異常，切開(kāi)實(shí)性，切面灰白灰粉色，質(zhì)地中等。

病例2：附皮膚灰褐色組織一塊，大?。?.2 cm×0.6 cm×0.5 cm，皮膚面積：1.2 cm×0.6 cm，皮膚之上可見(jiàn)灰褐色突起，大?。?.4 cm×0.3 cm×0.2 cm，高出周?chē)?.2 cm，切開(kāi)實(shí)性，灰白灰褐色，質(zhì)地中等。

2.2 鏡檢 表皮結(jié)構(gòu)正常，真皮內(nèi)瘤細(xì)胞由基底樣細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞呈條索狀、小巢狀排列（見(jiàn)圖1），部分呈腺管樣排列，管腔內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性物質(zhì)（見(jiàn)圖2），淺層可見(jiàn)角質(zhì)囊腫形成。腫瘤細(xì)胞輕度異型，胞質(zhì)淡粉染，部分胞質(zhì)透亮，胞核卵圓形，輕度不規(guī)則，可見(jiàn)小核仁，核分裂像罕見(jiàn)，間質(zhì)纖維化。腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼肌及神經(jīng)組織。

圖1 正常表皮結(jié)構(gòu)Figure 1 Normal epidermal structure

圖2 瘤細(xì)胞呈腺管樣排列Figure 2 Tumor cells are arranged like glands

2.3 免疫組化結(jié)果 所有腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK5/6（見(jiàn)圖3）。CK7、EMA及CEA在有腺體特征的區(qū)域陽(yáng)性表達(dá)。腺管周?chē)?xì)胞P63陽(yáng)性，而其中央的細(xì)胞陰性（見(jiàn)圖4）。CK20陰性。Ki-67增殖指數(shù)＜5%。

圖3 腫瘤細(xì)胞CK5/6陽(yáng)性表達(dá)SP法Figure 3 CK5/6 positive expression in tumor cells.SP method

圖4 腺管周?chē)?xì)胞P63陽(yáng)性，而其中央的細(xì)胞陰性SP法Figure 4 P63 positive cells around the glandular duct,but negative cells in the center.SP method

2.4 病理診斷 病例1：（左上唇）微囊性附屬器癌，侵及神經(jīng)，底切緣可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)。病例2：（面部皮膚腫物）微囊性附屬器癌，側(cè)切緣及基底切緣見(jiàn)癌組織。

3 討論

3.1 臨床特征 MAC是一種罕見(jiàn)的低度惡性皮膚附屬器腫瘤，發(fā)病率為1.6%～6.5‰[1]，1982年由Goldstein等[2]首先報(bào)道。平均發(fā)病年齡為68歲，男女比例約2∶3[3]。MAC病因不明，輻射暴露史可能是誘發(fā)因素，其他易感因素包括紫外線照射和免疫抑制[4]。絕大多數(shù)典型病例發(fā)生在頭面部，最常見(jiàn)的發(fā)病部位為鼻唇部及眼眶周?chē)?，此外腫瘤可發(fā)生于腋窩、舌和陰莖等部位。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以局限性斑塊或結(jié)節(jié)多見(jiàn)，腫瘤邊界不清，可有潰瘍。MAC生長(zhǎng)較緩慢，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)十年，本例病史50多年，向深部侵襲性生長(zhǎng)，界限不清，可浸潤(rùn)骨骼肌、脂肪及骨，有很高的侵襲神經(jīng)傾向，17.5%～59%的MAC可見(jiàn)神經(jīng)浸潤(rùn)[1]，引起局部麻木、疼痛或感覺(jué)異常。由于MAC浸潤(rùn)較深，腫瘤細(xì)胞多見(jiàn)于真皮深部，與周?chē)M織邊界不清，其組織學(xué)邊緣往往超出臨床所見(jiàn)，手術(shù)不易完整切除。本文報(bào)道的2例MAC最初手術(shù)切除，切緣均可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

3.2 病理特點(diǎn) MAC診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查。組織學(xué)上表現(xiàn)為表皮結(jié)構(gòu)基本正常，腫瘤位于真皮內(nèi)，向皮下組織侵襲性生長(zhǎng)，可浸潤(rùn)脂肪、肌肉、骨及神經(jīng)組織。瘤細(xì)胞由基底樣細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞呈條索狀、小巢狀或腺管樣排列，間質(zhì)為增生的結(jié)締組織。真皮淺層可見(jiàn)小至中等大小的角質(zhì)囊腫；下部可見(jiàn)腺管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見(jiàn)嗜伊紅性物質(zhì)。瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂像罕見(jiàn)。少數(shù)患者伴皮脂腺細(xì)胞分化區(qū)，還有部分患者可見(jiàn)相似于毛鞘分化的區(qū)域，提示為向毛—皮脂腺—大汗腺單位分化。免疫組化染色無(wú)特異性指標(biāo)，但在MAC的診斷及鑒別診斷有參考價(jià)值。瘤細(xì)胞索、腺管樣結(jié)構(gòu)和角質(zhì)囊腫CK陽(yáng)性，表明瘤細(xì)胞系向毛發(fā)和汗腺分化；腺管樣結(jié)構(gòu)CEA及上皮膜抗原EMA陽(yáng)性，表明向汗腺方向分化[5]。P63在腺管周邊的腫瘤細(xì)胞中多陽(yáng)性表達(dá)，而其中央的細(xì)胞多陰性，這種差異在真皮深部更加明顯[6]。Ki-67增殖指數(shù)＜5%。

3.3 診斷及鑒別診斷 腫瘤來(lái)源于多潛能附屬器角朊細(xì)胞，在發(fā)展過(guò)程中分化不完善，故組織分化多樣，仔細(xì)的組織病理學(xué)檢查是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵，神經(jīng)周?chē)图?nèi)侵犯強(qiáng)烈提示MAC的診斷。MAC罕見(jiàn)，實(shí)際工作中與之鑒別是非常重要的，因?yàn)檫@些腫瘤的臨床處理是完全不同的。主要與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。①結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤：該病臨床和組織病理與MAC極為相似，取材表淺時(shí)易誤診[7]。腫瘤位于真皮內(nèi)，邊界清楚，腫瘤細(xì)胞多呈條索狀，周?chē)梢?jiàn)明顯的纖維組織增生，常見(jiàn)多個(gè)毛囊漏斗部角囊腫。但腫瘤與周?chē)M織界限清楚，并無(wú)侵襲性生長(zhǎng)模式，未侵犯神經(jīng)的組織學(xué)表現(xiàn)，缺少M(fèi)AC毛囊和汗腺雙分化的特點(diǎn)。免疫組化：CK20陽(yáng)性，CEA陰性可與MAC鑒別。②硬斑型基底細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞呈基底細(xì)胞樣，部分區(qū)域與表皮基底細(xì)胞相連，排列成團(tuán)或索狀鑲嵌在增生的結(jié)締組織中，周邊細(xì)胞呈柵欄樣排列，與周?chē)M織有收縮裂隙，無(wú)角質(zhì)囊腫形成。免疫組化：EMA、CEA均陰性有助于鑒別。③汗管瘤：腫瘤位于真皮淺層，組織學(xué)表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈導(dǎo)管樣、腺樣排列，襯覆兩層細(xì)胞。形成多個(gè)囊性擴(kuò)張的汗腺導(dǎo)管和細(xì)胞條索，大多數(shù)細(xì)胞條索的中央有一個(gè)管腔樣的空隙，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗腺導(dǎo)管。最有特點(diǎn)的病理表現(xiàn)為一端呈導(dǎo)管狀，另一端為實(shí)體細(xì)胞條索，整個(gè)形狀像蝌蚪或逗號(hào)。無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及無(wú)角質(zhì)囊腫形成可與MAC鑒別。④鱗狀細(xì)胞癌：鱗癌細(xì)胞異型明顯，核分裂像多見(jiàn)，無(wú)導(dǎo)管分化的特點(diǎn)；而MAC細(xì)胞輕度異型，核分裂像少見(jiàn)。免疫組化：CK7陰性，P63陽(yáng)性。而MAC在腺管特征的區(qū)域CK7陽(yáng)性表達(dá)，P63在腺管周?chē)赎?yáng)性可輔助鑒別。⑤毛發(fā)腺瘤：位于真皮內(nèi)，界清，實(shí)性瘤細(xì)胞團(tuán)和多數(shù)角質(zhì)囊腫嵌于纖維血管性間質(zhì)內(nèi)，囊壁主要由鱗狀上皮構(gòu)成，有角化現(xiàn)象，囊內(nèi)含有毳毛結(jié)構(gòu)。

3.4 治療及預(yù)后 目前臨床治療多采用局部擴(kuò)大切除術(shù)或Mohs顯微外科手術(shù)。MAC局部廣泛切除后的復(fù)發(fā)率為17%～60%，而Mohs顯微外科手術(shù)為12%[1]。Mohs顯微外科手術(shù)復(fù)發(fā)率較低，被報(bào)道為MAC的首選治療方法；使用局部擴(kuò)大切除術(shù)的足夠邊緣仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。已有報(bào)道采用放療及化療治療MAC，但其療效仍有爭(zhēng)議[9-10]。MAC是很少發(fā)生轉(zhuǎn)移的低度惡性腫瘤[11]，40%～60%的患者在標(biāo)準(zhǔn)的廣泛局部切除術(shù)后6個(gè)月至30年內(nèi)出現(xiàn)1次或多次局部復(fù)發(fā)[12]，完全切除腫瘤對(duì)降低復(fù)發(fā)率非常重要[13]。有MAC病史的患者至少每6個(gè)月檢查1次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和其他皮膚癌的發(fā)展情況[14]。