李怡蒙，周 鋒，李曉彥

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 河南 南陽(yáng) 473000)

異位妊娠即受精卵著床于子宮腔外異常發(fā)育的妊娠過(guò)程。調(diào)查報(bào)道顯示[1]，早期妊娠婦女中異位妊娠占比約為2%，其中約95%屬于輸卵管妊娠。異位妊娠早期癥狀體征不典型，一旦發(fā)生破裂可引起急性腹部疼痛、陰道出血等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克危及生命安全[2]。未破裂異位妊娠早期診斷與治療可以最大程度降低異位妊娠的危險(xiǎn)性，保障孕產(chǎn)婦的生命健康。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，可以直接反映患者子宮形態(tài)、結(jié)構(gòu)等真實(shí)情況，是當(dāng)前異位妊娠最常用的診斷方法[3]。本次研究回顧性分析了64例未破裂異位妊娠患者的超聲檢查資料，通過(guò)分析其圖像特征以期證明其對(duì)未破裂異位妊娠的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019-04～2020-10在本院接受彩色多普勒超聲檢查的未破裂異位妊娠患者的臨床資料。64例患者年齡20～36歲，平均(27.26±1.43)歲；停經(jīng)30～56d，平均(42.48±3.75)d；初次異位妊娠55例，再次異位妊娠9例；無(wú)腹痛與陰道流血者44例，不規(guī)則陰道少量出血17例，輕微腹痛3例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]未破裂異位妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合未破裂異位妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)病理確診；②單胎妊娠，附件區(qū)包塊完好；③未使用相關(guān)藥物治療；④尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；⑤自愿加入本次研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔畸形者；②生殖道感染者；③陰道大量出血者；④子宮破裂者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行，患者對(duì)本次研究同意且知情。

1.3 方法

采用多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE LOGIQ-E9型)行經(jīng)陰道超聲檢查，陰道探頭頻率參數(shù)設(shè)置為7MHz。行超聲檢查前叮囑患者將膀胱排空，調(diào)整患者體位為膀胱截石位。超聲探頭涂抹耦合劑并帶上一次性避孕套。緩緩將超聲探頭置入行經(jīng)陰道超聲檢查，從多方位進(jìn)行掃查觀察患者卵巢、子宮、盆腔等實(shí)際情況。重點(diǎn)觀察患者宮腔內(nèi)是否有妊娠囊、附件區(qū)有無(wú)包塊、內(nèi)部回聲、邊界與卵巢的關(guān)系等，若包塊內(nèi)有妊娠囊，則觀察妊娠囊內(nèi)有無(wú)胚芽與心管搏動(dòng)，并觀察包塊周圍與內(nèi)部的血流分布情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果分析

超聲檢查結(jié)果提示，患者子宮大小正?；蜉p度增大，子宮內(nèi)膜增厚6～18mm，呈三線征，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，部分可見子宮內(nèi)膜分離癥。57例患者可見盆腔積液，深度8～25mm；7例盆腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。

2.2 診斷結(jié)果分析

超聲檢查結(jié)果提示，共檢出62例未破裂異位妊娠，包括左側(cè)輸卵管異位妊娠34例(34/62，54.84%)，右側(cè)輸卵管異位妊娠28例(28/62，45.16%)，誤診2例(2/64，3.13%)，總確診率96.88%(62/64)。

2.3 超聲圖像表現(xiàn)分析

①胚囊型(52例)：子宮作為或卵巢中位可見孕囊結(jié)構(gòu)，囊壁厚回聲強(qiáng)，囊內(nèi)可見卵黃囊或胚芽，可見原始心管搏動(dòng)。胚囊中間可見胎心閃現(xiàn)血流信號(hào)，孕囊外部可見點(diǎn)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，不均質(zhì)包塊內(nèi)可見高回聲區(qū)域存在點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)，見圖1；②不均質(zhì)型(10例)：圓形或不規(guī)則類型包塊，無(wú)包膜回聲，邊界不清晰，內(nèi)部不均勻回聲或液性無(wú)回聲，彩色多普勒顯示包塊內(nèi)部與周邊血流不豐富，見圖2。

圖1 胚囊型

圖2 不均質(zhì)型

3 討論

異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的態(tài)勢(shì)[5]。其病因多于受精卵異常發(fā)育、盆腔炎、輸卵管發(fā)育不良有關(guān)。異位妊娠破裂可導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、暈厥等癥狀表現(xiàn)，在破裂前給予早期干預(yù)治療能有效降低大出血發(fā)生率，為未曾生育的患者保留輸卵管功能提供了可能。

當(dāng)前，主要通過(guò)影像學(xué)手段進(jìn)行異位妊娠早期診斷，通常，具備月經(jīng)紊亂、停經(jīng)史、藥流未見絨毛排除、陰道出血等癥狀，尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，B超檢查提示宮腔內(nèi)未見妊娠囊，即高度懷疑為異位妊娠。常見方法包括經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹部超聲要求患者膀胱充盈，可以反映患者盆腔的基本情況，但異位妊娠早期包塊較小，腹部超聲檢查超聲圖像顯示不清晰。通常在停經(jīng)6周后才可見妊娠囊，行經(jīng)腹部超聲檢查容易錯(cuò)過(guò)異位妊娠的最佳干預(yù)時(shí)期[6]。此外，經(jīng)腹部超聲檢查前需要患者保持膀胱充盈，且檢查結(jié)果還可能受到腸內(nèi)氣體、患者肥胖程度的影響[7]。經(jīng)陰道超聲具有更高的分辨率，行陰道超聲檢查時(shí)，探討與患者子宮及附件與各盆腔臟器位置更加緊密，有助于判斷患者異位妊娠具體位置。異位妊娠通常蛻膜不完整，在妊娠過(guò)程中會(huì)逐漸形成假孕囊，通過(guò)經(jīng)陰道超聲能夠?qū)φ婕僭心疫M(jìn)行有效甄別，有效避免誤診。再者，經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)間早于經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)間，有助于患者盡早接受治療，降低異位妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果表明，64例未破裂異位妊娠患者經(jīng)陰道超聲檢查確診62例(96.88%)，誤診2例(3.13%)，提示經(jīng)陰道超聲檢查有助于判斷異位妊娠具體位置，具有較高的準(zhǔn)確率。本次研究共發(fā)生2起誤診，原因可能在于卵巢內(nèi)存在不典型包塊，由于卵巢妊娠包塊留存時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致動(dòng)脈阻力指數(shù)為低阻，包塊無(wú)顯示血流[9]；又或是包塊內(nèi)無(wú)明顯回聲表現(xiàn)但黃體附近呈“菊花瓣樣”回聲[10]。因?yàn)榻^大多數(shù)異位妊娠都發(fā)生在輸卵管內(nèi)，故醫(yī)務(wù)工作者較少關(guān)注卵巢妊娠，當(dāng)卵巢內(nèi)出現(xiàn)不典型異位妊娠包塊時(shí)，較容易出現(xiàn)漏診與誤診。故在臨床診斷工作中需要特別注意不典型包塊與妊娠黃體的鑒別與診斷。故在經(jīng)陰道超聲檢查工作中需要注意以下幾點(diǎn)：①鑒別真假孕囊：真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，超聲顯像為雙環(huán)征。假孕囊周圍被子宮內(nèi)膜包繞，呈單環(huán)宮腔形態(tài)；②出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血癥狀者，若超聲檢查宮腔內(nèi)回聲紊亂，且附件區(qū)無(wú)明顯包塊，則需要短期內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素?cái)?shù)值并接受超聲復(fù)查；③通常情況下，附件包塊與卵巢黃體位于同側(cè)，有時(shí)可能位于兩側(cè)，故在行超聲檢查時(shí)需要對(duì)兩側(cè)進(jìn)行觀察，避免漏診；④超聲檢查時(shí)，需對(duì)附件區(qū)不均質(zhì)包塊與腫瘤、炎癥性包塊、腸管等進(jìn)行鑒別。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲憑借自身探頭距離近、頻率高，成像清晰等優(yōu)勢(shì)，可以全方位獲取更多信息，對(duì)未破型異位妊娠具有較高的敏感性，能夠有效提高未破型異位妊娠臨床診斷的準(zhǔn)確性，值得進(jìn)行臨床推廣。