徐書芬 陳立祥 于賀美 王春寧 高福順 甄月嬌 王志君 張 軍 馬艷東

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，河北 衡水 053000)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN))是腎小球免疫性炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、乏力，其腎功能損害呈進(jìn)行性發(fā)展，病程綿長，難以治愈，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。近年來，CGN發(fā)病率呈上升趨勢，臨床治療多通過控制飲食，控制血壓、血糖、血脂，抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、利尿等，改善患者臨床癥狀，控制病情，但在提高患者免疫功能和改善腎功能方面效果一般[3-4]。CGN屬中醫(yī)學(xué)本虛標(biāo)實之證，患者脾腎俱虛，氣血不足，濕濁瘀滯，臨床治療以益腎健脾、行氣導(dǎo)滯、利濕為主。2019年10月—2020年10月，我們應(yīng)用健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN 60例，并與西醫(yī)常規(guī)治療60例對照，觀察臨床療效及對患者腎功能、炎癥因子、內(nèi)皮功能和免疫球蛋白的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)：腎臟內(nèi)科分冊》[5]中CGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①起病隱匿、進(jìn)展緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重。隨著病情發(fā)展，腎功能逐漸減退，后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂，血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)升高等情況；②尿檢查異常，長期持續(xù)性蛋白尿，24 h尿蛋白定量<3500 mg，血尿，可有管型尿，不同程度的水腫、高血壓等表現(xiàn)；③病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)；④排除繼發(fā)性腎小球腎炎后方可診斷為原發(fā)性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[6]中CGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾腎氣虛證兼血瘀型：腰脊痠痛，面色黧黑或晦黯，疲倦乏力，腰痛固定或刺痛，或負(fù)重，納少或脘脹，肌膚甲錯，大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴肝、心、肺等重要器官功能障礙者；原發(fā)性免疫缺陷疾病者；繼發(fā)性腎小球疾病、急性腎小球腎炎患者；精神障礙及無法正常溝通患者；哺乳期或妊娠期婦女；對本研究所用藥物過敏或有用藥禁忌者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院內(nèi)分泌腎病科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡19～65歲，平均(42.12±5.62)歲；病程0.53～13.11年，平均(4.37±1.01)年。對照組60例，男27例，女33例；年齡18～64歲，平均(42.24±5.41)歲；病程0.55～13.34年，平均(4.29±2.52)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。囑患者避免勞累，注意休息，避免感冒，日常飲食忌辛辣刺激性食物，伴高血壓患者予鈣離子通道阻滯劑(CCB)調(diào)節(jié)血壓，控制血壓在130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下，合并感染患者予抗生素進(jìn)行抗感染治療，但注意避免使用磺胺類、氨基糖苷類對腎臟有損害的藥物。予厄貝沙坦片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030016)150 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予健脾益腎湯加減治療。藥物組成：黃芪20 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，薏苡仁15 g，杜仲20 g，補(bǔ)骨脂15 g，山藥15 g，川芎15 g，甘草9 g。加減：血尿較重，加八仙草15 g、草血竭15 g；水腫嚴(yán)重，加豬苓15 g、椒目15 g。日1劑，上藥加8倍水浸泡30 min，煎煮30 min，過濾，濾渣加6倍水煎煮30 min，取濾液，合并濾液，煎煮至200 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3500 r/min離心15 min，分離血清，采用全自動干式生化分析儀(成都斯馬特科技有限公司)檢測患者腎功能指標(biāo)血清胱抑素 C(CysC)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及尿白蛋白排泄率(UAER)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定患者炎癥因子血清粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、白細(xì)胞誘素-1(LKN-1)。ELISA法測定患者內(nèi)皮功能指標(biāo)內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。采用速率散射比濁法測定免疫球蛋白(Ig)M 、IgG、IgA水平。以上所用試劑盒均由泉州市睿信生物科技有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：尿常規(guī)檢查無蛋白尿、尿紅細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常；顯著改善：24 h尿蛋白定量下降50%以上，尿紅細(xì)胞計數(shù)<3個/高倍視野(HP),腎功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；改善： 24 h尿蛋白定量下降35% ～50%，尿紅細(xì)胞計數(shù)<5個/HP,腎功能指標(biāo)明顯改善;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]?？傆行?%)=(臨床治愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

由表2可見，2組治療后CysC、Cr、BUN、UAER水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

由表3可見，2組治療后GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見表4。

表4 2組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

由表4可見，2組治療后NO、VEGF水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET-1水平較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后NO、VEGF水平均高于對照組(P<0.05)，ET-1水平低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后免疫球蛋白水平比較 見表5。

表5 2組治療前后免疫球蛋白水平比較

由表5可見，2組治療后IgM 、IgG、IgA水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討論

CGN是臨床常見疾病，其致病因素復(fù)雜，免疫障礙、病原微生物感染、藥物毒性、遺傳、環(huán)境等均是CGN的致病因素[7-8]。大量研究表明，CGN的始發(fā)機(jī)制是免疫反應(yīng)介導(dǎo)損傷腎小球，在此基礎(chǔ)上非免疫因素也是損傷腎臟的重要誘因，如腎臟自由基清除減少或生成過多；損傷內(nèi)皮細(xì)胞后產(chǎn)生炎癥因子、抗凝物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞黏附分子表達(dá)，趨化炎性細(xì)胞及血小板損傷腎小球；血流動力學(xué)改變及凝血機(jī)制紊亂均是誘導(dǎo)損傷腎小球的非免疫因素[9-10]。臨床治療CGN主要采用對癥治療及合理應(yīng)用降低蛋白尿的藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物對蛋白尿有較好的控制效果，但對患者腎功能的改善不明顯。厄貝沙坦作為新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可通過減少體內(nèi)醛固酮的生成繼而減少蛋白尿，同時對腎臟功能的影響較小。

CGN屬中醫(yī)學(xué)尿血、水腫、虛勞等范疇，多由先天稟賦不足，脾腎臟腑虧虛，正氣虛弱，致使無力運化水濕，水不化氣，瘀滯體內(nèi)，久濁生毒，損傷腎臟而致病[11]。治宜健脾益腎，活血化瘀，燥濕。本研究所用健脾益腎湯中熟地黃補(bǔ)腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)，有益精填髓、滋陰補(bǔ)血之效；黃芪補(bǔ)氣固表，腎為先天之本，脾為后天之本，二藥共為君藥，脾腎共治，健脾益腎。山茱萸補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰斂津，薏苡仁性善利水，補(bǔ)腎養(yǎng)髓，補(bǔ)骨脂助陽納氣，調(diào)節(jié)腎之陰陽，杜仲苦而能堅，有利腎氣，4味共為臣藥。山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精，川芎行氣活血，炒白術(shù)燥濕利水，補(bǔ)脾健胃，3味共為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥藥性。諸藥合用，共奏健脾益腎、活血利水之功。現(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃經(jīng)現(xiàn)代加工提取后可呈現(xiàn)出一定的免疫調(diào)節(jié)作用，熟地黃麥角甾苷口服可降低腎炎小鼠模型尿蛋白、BUN、總膽固醇(TC)含量，同時腎組織學(xué)檢測表明小鼠腎小球基底膜增厚程度降低，證實熟地黃可改善腎功能[12]。

BUN、Cr、CysC、UAER是評估患腎功能的重要指標(biāo)，患者腎小球功能異常，則血清 BUN、Cr、CysC、UAER水平升高。GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1均為炎癥相關(guān)因子，與患者機(jī)體炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)[13]。NO、VEGF、ET-1為血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)因子，其中NO、VEGF與血管內(nèi)皮功能呈正相關(guān)，ET-1與血管內(nèi)皮功能呈負(fù)相關(guān)[14]。IgM 、IgG、IgA為檢測機(jī)體免疫功能重要指標(biāo)，在CGN患者中，其水平與免疫功能呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后BUN、Cr、CysC、UAER水平均低于對照組(P<0.05)，說明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN患者，可改善患者腎功能。治療組患者治療后GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1水平均低于對照組(P<0.05)，說明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN，可抑制患者炎性反應(yīng)。治療組治療后NO、VEGF水平高于對照組(P<0.05)，ET-1水平低于對照組(P<0.05)，說明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN患者，可改善患者血管內(nèi)皮功能。治療組IgM 、IgG、IgA水平均高于對照組(P<0.05)，說明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN患者，可提高患者免疫功能。治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率83.33%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN，臨床療效顯著提高。

綜上所述，健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN，可改善患者腎功能，抑制患者炎性反應(yīng)，提高患者血管內(nèi)皮功能和免疫功能，進(jìn)而提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。