馬天明 李 南 向曉晴

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，黑龍江 哈爾濱 150001)

濕熱證是近年中醫(yī)研究最活躍的熱點領(lǐng)域之一，其領(lǐng)域涉及包括外感濕熱證移行于內(nèi)、內(nèi)外合邪之疑難雜癥，其病證實質(zhì)研究涉及病毒和細菌感染、炎癥、免疫、代謝等多方面，特別是皮膚科的一些疑難病癥中更為多見。隨著全球溫度升高、自然環(huán)境改變及生活節(jié)奏的加快，濕熱病邪在當代中醫(yī)疾病譜中所占比重越來越大，在皮膚病中亦是[1]。衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是中醫(yī)溫病經(jīng)典的的辨證理論體系，在皮膚病濕熱辨證中應(yīng)用也尤為廣泛。三焦辨證理論起源于《內(nèi)經(jīng)》[2-4]，而漢代張仲景最早將三焦理論靈活運用于外感熱病辨證論治，而清代吳鞠通則將三焦辨證系統(tǒng)化為一種辨證綱領(lǐng)[5]。衛(wèi)氣營血首見于《內(nèi)經(jīng)》[6]，清代名醫(yī)葉天士提出“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，既分清了衛(wèi)氣營血的區(qū)別，又突出了衛(wèi)氣營血的聯(lián)系[7]，從而創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論體系。茲將濕熱之衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論在皮膚病的應(yīng)用闡述如下。

1 皮膚病濕熱辨證與衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的關(guān)系

濕熱之邪是臨床中常見的發(fā)病因素，尤其是在皮膚科疾病多見，因此祛濕熱法的應(yīng)用尤為關(guān)鍵，其中以葉天士三焦“分消走泄”祛濕熱法為典型代表。其核心以走泄流動之品宣展氣機，利濕祛熱，分道祛除濕熱邪氣[8]。

濕熱之邪的產(chǎn)生可有外感和內(nèi)生之分，濕熱之層次有氣分濕熱和血分濕熱(衛(wèi)氣營血辨證)，濕熱之部位有上焦?jié)駸帷⒅薪節(jié)駸?、下焦?jié)駸?三焦辨證)。氣分濕熱部位相對更多是中焦，而血分濕熱一部分是素體血熱，外感濕熱之邪侵及，一部分責(zé)之于下焦血分陰傷，陰不斂陽，陽氣蒸動體內(nèi)濕熱外達，而產(chǎn)生內(nèi)在濕熱之邪，即“陰傷濕熱”，臨床亦為多見。所以，關(guān)于濕熱之“氣分辨證”及“血分辨證”在皮膚病治療的應(yīng)用，更多是將衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論體系與皮膚病治療有機結(jié)合起來。

1.1 皮膚病濕熱辨證與衛(wèi)氣營血辨證的關(guān)系 《溫?zé)嵴摗分赋觥按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”[9]。這是衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，由此可見衛(wèi)氣營血辨證著眼于人體發(fā)病的特殊規(guī)律，所展現(xiàn)的是疾病的層次遞進和區(qū)分，側(cè)重的是病邪侵入人體的從外到內(nèi)的病理過程，即由淺入深。濕熱之邪在衛(wèi)氣營血辨證體系里，更多表現(xiàn)為氣分濕熱和血分濕熱，可以為伴發(fā)濕熱或繼發(fā)濕熱，如何具體辨證為氣分濕熱還是血分濕熱，就要從疾病的具體表現(xiàn)和舌苔等來具體分析。針對皮膚病，辨證為具有氣分濕熱和血分濕熱病邪來說，在衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)前提下，加入少許針對皮膚病的中藥，效果會更為明顯。衛(wèi)氣營血層次簡圖見圖1。

圖1 衛(wèi)氣營血層次簡圖

1.2 皮膚病濕熱辨證與三焦辨證的關(guān)系 三焦辨證是針對病邪從上到下侵入人體的一個病理演變過程的辨證論治，即濕熱之邪由上到下具體來分，可有上焦?jié)駸?、中焦?jié)駸?、下焦?jié)駸?，臨床中焦?jié)駸嵯鄬Ω鼮槎嘁?，即以中焦為樞紐，即吳鞠通所謂“三焦同病，治從中焦”。從吳鞠通的三焦辨治看，中焦從位置和作用的合一性上，均為樞紐，此時的樞紐是脾和胃,也是治療的一個關(guān)鍵切入點,而中焦?jié)駸岫酁槠⑽笣駸?，故從三焦辨證核心角度來講，藥物的性質(zhì)總體上要保證一個“平衡”，即達到脾升胃降的動態(tài)平衡。故三焦辨證核心是治上焦如羽(非輕不舉)、 治中焦如衡(非平不安)和治下焦如權(quán)(非重不沉)。這里所說的三焦辨證核心，主要指的是臨床用藥輕重及藥性的選擇。同理，針對具體皮膚病，在三焦辨證核心綱領(lǐng)前提下，再加少許針對皮膚病的中藥，效果會更為明顯。三焦層次簡圖見圖2。

圖2 三焦層次簡圖

濕熱之邪的治療關(guān)鍵在于祛濕，濕去則熱無所依，而祛濕關(guān)鍵則在于氣機調(diào)整，即溫病理論所講的“氣化則濕化”，而溫膽湯立法根本從另一角度看，則在于對中焦氣機的調(diào)整，以達脾升胃降之意，氣機升降調(diào)達，則濕邪得以順利祛除，類似于“病痰飲者，當以溫藥和之”之意。葉天士在《溫?zé)嵴摗返?條說“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機括”。由文中所述“氣病有不傳血分，而邪留三焦”可知其病變屬三焦氣分證。其治法是“分消上下之勢”，所用方藥為“杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，所用藥物都屬祛濕之品，從而達到“氣化則濕化”的治療目的。從其證候與治法可知本條所說當屬濕熱病，綜合來看，本條所講的應(yīng)是三焦氣分濕熱證無疑。

薛生白《濕熱病篇》指出“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”，可見濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰，故濕熱病的病變中心在中焦脾胃，此處濕熱證我們可更多理解為氣分濕熱(因衛(wèi)分、氣分看舌苔，營分、血分看舌質(zhì))[10]。且薛生白指出，濕熱病多先由脾胃內(nèi)傷，再外感客邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病，即濕熱病具有內(nèi)外相引的發(fā)病特點。故氣分濕熱的辨治核心在于中焦脾胃[11]。

2 皮膚病氣分濕熱與血分濕熱辨證核心

2.1 皮膚病氣分濕熱辨證核心 “脾主升清，胃主降濁”，故氣分濕熱即中焦脾胃濕熱的治療關(guān)鍵在于氣機的調(diào)整，達到“脾升胃降”的氣機動態(tài)平衡，亦即 “氣化則濕化”的治療目的。因為“氣化則濕化”，氣機調(diào)整在濕熱之邪的治療中是核心，而人體氣機代謝的樞紐在于脾胃，脾胃和，則氣機暢，若氣機不暢，則濕邪內(nèi)生，濕久化熱，這是中焦?jié)駸醿?nèi)生的病機之一，中焦?jié)駸岵C產(chǎn)生之二則為外感濕熱之邪直接侵襲而致。故氣分濕熱辨證核心在于三焦辨證,三焦辨證的樞紐在于中焦脾胃氣機的升降平衡。

2.2 皮膚病血分濕熱辨證核心 古代經(jīng)典著作對于血分濕熱有不少相關(guān)論述，如《金匱要略》指出“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤豆當歸散主之”；《溫病條辨》曰“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”，宣痹湯中連翹清氣分之濕熱，赤小豆清血分之熱。

關(guān)于血分濕熱的形成主要考慮兩種途徑：一是外感濕熱之邪侵入血分，形成血分濕熱，主要以實證為主；二是血分陰傷，即病位在血分，但陰液不足，陰不斂陽，陽氣蒸動體內(nèi)濕熱外達而形成血分濕熱，即陰傷濕熱，為虛實夾雜之證。這兩種情況下，都可以采用衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)之“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法，區(qū)別在于第一種情況下，可以溫膽湯(或半夏瀉心湯去黃連)與清營湯合方為主加減，以達透營轉(zhuǎn)氣之功，第二種情況下可以沙參麥冬湯(或益胃湯)與清營湯合方為主加減，一為滋補體內(nèi)津液不足(肺胃和肝腎兩個層次陰傷)，為治療之本，二則透達內(nèi)生濕熱之邪。即血分濕熱辨治核心在于衛(wèi)氣營血。

因此，在皮膚病臨床辨治中可更多地把兩種辨證方法融合在一起，一橫一縱把濕熱病邪侵入人體的病理過程給予分析“解決”掉，從而為臨床治愈濕熱之邪所致皮膚病提供一個很好的辨證思路。

2 典型病例

例1 氣分濕熱—慢性蕁麻疹 劉某，女，31歲。2018-03-10初診。主訴：慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作7個月?，F(xiàn)病史：患者軀干、四肢大面積風(fēng)團樣皮疹，色淡紅，時起時消，伴有自覺瘙癢癥狀，抗變態(tài)反應(yīng)藥治療效果不明顯?？淘\：納差乏力，多夢易醒，口渴不欲飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈濡緩。辨證：氣分濕熱。治則：利濕清熱祛風(fēng)。方予溫膽湯加減。藥物組成：陳皮10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，甘草10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，炒白術(shù)15 g，枳殼10 g，牡丹皮15 g，生地黃10 g，麥冬20 g，炒白芍25 g，防風(fēng)10 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服。7劑。2018-03-19二診，皮疹基本消退，偶有發(fā)作，繼服首方7劑，鞏固治療。

按：三焦氣分濕熱，溫膽湯予之?；颊咛Ρ“锥?，濕熱呈三焦分布，病程日久，濕久化熱，故辨證為“三焦氣分濕熱”，治療原則為“三焦分消走泄”，故選溫膽湯，加白術(shù)與枳殼合用，以達脾升胃降、氣機平衡功效，同時針對蕁麻疹“風(fēng)邪”特點，加防風(fēng)以祛氣分濕熱中“風(fēng)邪”，藥證相符，故療效確切。

例2 血分濕熱—雙下肢濕疹 王某，男，31歲。2018-03-14初診。主訴：雙下肢濕疹2年余?？淘\：雙下肢紅斑、丘疹、丘皰疹等大面積對稱分布，伴有劇烈瘙癢，噎膈，便溏。舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。辨證：血分濕熱。治則：祛濕熱+透營轉(zhuǎn)氣。方予溫膽湯合清營湯加減。藥物組成：陳皮10 g，茯神15 g，黃芩10 g，甘草10 g，竹茹10 g，半夏10 g，炒白術(shù)15 g，枳殼10 g，牡丹皮15 g，生地黃15 g，麥冬20 g，炒白芍25 g，金銀花15 g，土茯苓15 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服。7劑。2018-03-22二診，皮疹大部消退，舌紅變淡，大便已成形，繼服初診方7劑鞏固療效。

按：患者舌紅、苔黃膩，辨證為血分濕熱，而噎膈、便溏則病位在血分，但病機為濕熱之邪侵襲中焦脾胃失衡所致，故祛“濕熱”為核心，加透營轉(zhuǎn)氣，以溫膽湯為基礎(chǔ)方，病程2年，濕熱日久傷陰，加生地黃、麥冬、白芍養(yǎng)陰，透營轉(zhuǎn)氣加金銀花，引藥下行加土茯苓，因病變部位在雙下肢，加生姜調(diào)和藥性，病邪層次由血分濕熱變?yōu)闅夥譂駸?，說明病邪由深變淺，故皮疹減輕，大便已成形，證明體內(nèi)濕邪亦減輕，藥證相符，氣機平衡，療效明顯。

例3 濕熱陰傷—耳、肘部慢性濕疹 姜某，男，58歲。2018-05-29初診。主訴：耳、肘部慢性濕疹8年?，F(xiàn)病史：耳部紅斑、丘疹，肘部苔蘚樣皮疹對稱分布，伴有瘙癢，既往因胃癌而行胃大部切除術(shù)，血糖、血壓正常?？淘\：眠差，盜汗。舌紅，苔薄黃膩，小裂紋，脈細數(shù)。辨證：濕熱陰傷。治則：養(yǎng)陰+透營轉(zhuǎn)氣。方予半夏瀉心湯合清營湯加減。藥物組成：竹葉10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，炒白術(shù)15 g，枳殼10 g，牡丹皮15 g，生地黃10 g，麥冬20 g，炒白芍30 g，金銀花20 g，茵陳5 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服。7劑。2018-06-06二診，皮疹消退大半，瘙癢減輕，初診方茵陳改為10 g，7劑。2018-06-13三診，皮疹繼續(xù)減輕，盜汗基本消失，舌紅變淡,裂紋變淺，便干緩解，眠差。二診方加首烏藤30 g。服用7劑，皮疹基本消退，眠差癥狀緩解。

按：患者舌紅，苔薄黃膩，素體血熱濕熱，但患者胃癌行胃大部切除，加之濕熱日久傷及胃陰，故脾胃虛弱，土虛木乘，故在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，加茵陳祛肝經(jīng)濕熱，同時針對舌有小裂紋、盜汗具有陰傷舌象基礎(chǔ)上，以養(yǎng)陰+透營轉(zhuǎn)氣為原則，加清營湯，辨證得當，療效明顯。

例4 陰傷濕熱—頭部、下肢濕疹 吳某，男，81歲。2018-06-23初診。主訴：頭部、雙小腿濕疹，伴滲出?，F(xiàn)病史：頭部以紅疹為主，雙小腿皮膚大面積腫脹性紅斑，伴有滲出明顯，瘙癢劇烈，食欲差，直腸癌術(shù)后15年，血壓低?？淘\：食欲不振、口渴不欲飲，小便黃赤，大便溏結(jié)不調(diào)，舌黯紅，苔厚膩，裂紋，脈細滑小數(shù)。辨證：陰傷濕熱。治則：養(yǎng)陰清熱止癢。方予沙參麥冬湯合半夏瀉心湯加減。藥物組成：竹葉10 g，沙參15 g，生地黃10 g，麥冬10 g，炒白芍30 g，半夏5 g，黃芩5 g，炒白術(shù)15 g，炒白扁豆10 g，金銀花15 g，牡丹皮15 g，荊芥10 g，煅牡蠣25 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服。7劑。2018-06-29二診，服用第4劑癥狀開始減輕，頭部紅疹顏色變淡，雙小腿腫脹減輕，滲出基本緩解，瘙癢緩解，食欲好轉(zhuǎn)。初診方煅牡蠣改為30 g，7劑。2018-07-04三診，頭部皮疹持續(xù)減輕，下肢皮膚變光滑，眠差，舌紅，裂紋變淺，苔薄。藥物組成：竹葉10 g，沙參15 g，麥冬10 g，生地黃10 g，半夏8 g，黃芩8 g，炒白術(shù)15 g，炒白扁豆8 g，金銀花15 g，牡丹皮15 g，荊芥10 g，煅牡蠣30 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。7劑。頭部及雙小腿皮疹基本消失，偶有瘙癢，食欲增加，睡眠好轉(zhuǎn)。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，患者年老體衰，體內(nèi)陰液不足，直腸癌術(shù)后，體內(nèi)陰液更加匱乏，加重下焦血分陰傷，故見口干、便干、舌黯紅、舌裂紋等一派陰傷癥狀，血分陰傷，陰不斂陽，陽氣上亢蒸動體內(nèi)津液外泄，故皮疹伴滲出，同時可見苔膩之征象，故辨證為陰傷濕熱證，治宜滋陰祛濕熱，參考朱丹溪“虛火可補”原則，方藥以沙參麥冬湯、清營湯、半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方合方進行加減。陰傷包含肺胃陰傷(上、中焦)和肝腎陰傷(下焦)2個層次，而上、中焦陰傷為基礎(chǔ)，日久繼而累及下焦，出現(xiàn)下焦陰傷表現(xiàn)，故針對上、中焦陰傷，應(yīng)養(yǎng)陰祛濕熱，選方沙參麥冬湯，下焦陰傷選清營湯，針對繼發(fā)產(chǎn)生的濕熱皮疹表現(xiàn)，選方半夏瀉心湯，同時加入荊芥祛血中之“風(fēng)”邪，切中病機，療效明顯。

3 結(jié)語

濕熱之邪在衛(wèi)氣營血辨證中，多表現(xiàn)為氣分濕熱和血分濕熱，在三焦辨證中有上焦?jié)駸?、中焦?jié)駸?、下焦?jié)駸幔瑢⑿l(wèi)氣營血與三焦辨證理論應(yīng)用于皮膚病濕熱辨證治療中，臨床療效顯著，其中舌象改變是濕熱之衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的關(guān)鍵切入點。

中醫(yī)舌診是通過觀察舌象，了解人體生理及病理代謝改變的中醫(yī)特色診察方法之一[13]，在濕熱辨證中(包括衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證)，恰當應(yīng)用舌診，是臨床治療濕熱之邪取得明顯的臨床療效的關(guān)鍵之一，因為皮膚病的發(fā)生、發(fā)展與人體氣血津液變化密不可分，而舌象的形成與人體氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)變化有密切聯(lián)系。將辨舌象應(yīng)用于皮膚病，可發(fā)揮中醫(yī)整體觀和辨證治療的核心優(yōu)勢，通過衛(wèi)氣營血和三焦辨證來辨證診療皮膚病濕熱證，可為取得更為顯著的臨床療效提供切入點[14]。